LAPORAN DATA DASAR PROGRAM LANSIA

KAB/KOTA:
BULAN : ...................................
TAHUN 2016

NO URAIAN
1 Puskesmas
2 Puskesmas yang melaksanakan Home Care
3 Puskesmas Santun Lansia
Sebutkan :
Nama :
1
2
3
Dst
4 Jumlah Sasaran Lansia
Pra Lansia 45 59 tahun
Lansia, ( Umur > 60 Tahun )
Lansia Risti, ( Umur ≥ 70 Tahun )
5 Puskesmas Yang tenaganya Mendapat Pelatihan Kesehatan Lansia dan Geriatri
- Dokter / Dokter Gigi
- Bidan / Perawat
- Tenaga Lain
6 Jumlah Desa Yang Ada
7 Jumlah Desa Yang Memiliki Posyandu Lansia
8 Jumlah Posyandu Lansia yang Ada
9 Jumlah Posyandu Lansia yang Aktif
10 Jumlah Panti Wreda
11 Jumlah Panti Wreda Yang Dibina
12 Komda Lansia
13 Puskesmas Yang Memiliki Lansia Kit
14 Rumah Sakit Yang Memiliki Poli Geriatri
ANSIA

JUMLAH
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
KAB/KOTA :
BULAN :
TAHUN :2017

KEGIATAN

NO URAIAN JUMLAH

1 Pra lansia baru yang dilayani

2 Kunjungan pra lansia
3 Lansia baru yang dilayani
4 Kunjungan lansia
5 Lansia Risti Baru yang Dilayani
6 Kunjungan Lansia Risti
7 Jumlah Lansia dengan tingkat Kemandirian
Tingkat Kemandirian A
Tingkat Kemandirian B
Tingkat Kemandirian C

JUMLAH PRA LANSIA (UMUR JUMLAH LANSIA (UMUR JUMLAH LANSIA RISTI
NO PENYAKIT TERBANYAK 45-59 THN) >60 THN) (UMUR ≥70 THN)

1 HIPERTENSI
2 ARTRITIS
3 STROKE
4 PPOKO
5 DM
6 KANKER
7 ISPA
8 SAL.PENCERNAAN
9 GIGI
10 TELINGA
11 KULIT
12 MATA
13 KUNJUNGAN PRA LANSIA
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA
KAB / KOTA :
BULAN :
2017

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH
L P L P L P
1 SKREENING
2 PELAYANAN MEDIS
3 KONSELING
4 KONSELOR SEBAYA
5 Tatalaksana Kasus :
Pertumbuhan dan Perkebangan
- Gizi kurang/B22lebih
- Postur Pendek
- Masalah Pubertas
- Anemia
Kesehatan Reproduksi
- Masalah Menstruasi
- Masalah Kehamilan
- Infeksi Menular Seksual
Genitalia
- Masalah Kulit Luar Penis
- Masalah Skrotum
Infeksi
- HIV
- Malaria
- Tuberkulosis
Kesehatan Jiwa
- Masalah Kekerasan
- Masalah Mental Emosional
- Masalah Rokok, Alkohol, Narkoba
- Rokok
- Alkohol
- Narkotika
- Psikotrpika
- Lain-lain, sebutkan………
Kesehatan Indera
- Masalah Penglihatan
- Masalah Telinga
- Masalah Hidung dan Tenggorokan
- Masalah Kulit Luar Penis
Lain-lain
- Nyeri Kepala
- Nyeri Perut Non Menstruasi
- Asma
- Diabetes Mellitus
- Hipertensi
- Keganasan
Rujukan
- Masuk
- Keluar

Tempat, Tanggal ____________________ Mengetahui

Pengelola PKPR Puskesmas Kepala Puskesmas

(_________________________) (_________________________)
DULI REMAJA

EMAJA TIDAK SEKOLAH

JUMLAH
15 - 18 TH
L P L P
__________________)
 LAPORAN SARANA PRASARANA PROGRAM AUS DAN REMAJA
KAB /KOTA :
BULAN :
2017

No. URAIAN
1 Puskesmas
2 Puskesmas Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
- Sebutkan :
1
2
3
dst…
3 Tenaga terlatih PKPR
- Dokter / Dokter Gigi
- Bidan / Perawat
- Tenaga Lain
4 Konselor sebaya yang terlatih
- Laki - Laki
- Perempuan
5 Kader Tiwisada/Dokter Cilik
6 Puskesmas Mampu Tatalaksana KtA
7 Tenaga terlatih Mampu tatalaksana KtA
- Dokter / Dokter Gigi
- Bidan / Perawat
- Tenaga Lain
8 Rumah sakit yang memiliki tenaga terlatih KtP/KtA
9 Puskesmas yang membina SLB melalui UKS
10 Puskesmas yang membina LAPAS
11 Pondok Pesantren
- Pondok Pesantren yang dibina
- Pondok Pesantern yang mempunyai ruang UKP
- Pondok Pesantren yang mempunyai Pengelola UKP
GRAM AUS DAN REMAJA

JUMLAH
:
:

:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

:
:
:
:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB

Jumlah Jumlah Peserta Didik Jumlah Peserta Didik

Jumlah
Jumlah Puskesmas yg Jumlah SD/MI/SLB SD/MI/SLB yang Dijaring
No DESA SD/MI/SLB
Puskesmas Melakukan SD/MI/SLB
yang Dijaring
Penjaringan L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________

Pengelola UKS

(__________________________)
 KAB/KOTA :

Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan

TB/U Risiko Ane mia HIPERTENSI Karies Kelainan

SK K G O
(Stunting) L P Refraksi

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran

Gangguan Gangguan Mental Emosional
Risiko berhub
Gang guan dg gaya hidup Kesehatan
Low Vision Buta warna Kaca mata Infeksi Seru men Reproduksi
Pen dengaran E C

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TAHUN AJARAN :

Modalitas Belajar Dominasi otak

Gangguan Mental Emosional Penggunaan
Otak Kiri - Alat Bantu
Audio Visual Kines tetik Otak Kanan Otak Kiri
H P Pr Kanan

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Mengetahui

Kepala Puskesmas

(__________________________)
 Jumlah
Kebu garan Jasmani Peserta Didik Strata UKS
Pemberian Pemberian
Dirujuk Imunisasi KIE yang Memiliki
TTD Obat Caing
Rapot
Baik Kurang Kesehatanku M S
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Strata UKS

O P
51 52
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB

Jumlah Jumlah Peserta Didik Jumlah Peserta Didik

Jumlah
Jumlah Puskesmas yg Jumlah SMA/SMK/MA SMA/SMK/MA yang Dijaring
No DESA SMA/SMK/MA
Puskesmas Melakukan SMA/SMK/MA
yang Dijaring
Penjaringan L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________

Pengelola UKS

(__________________________)
 KAB/KOTA :

Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan

TB/U Risiko Ane mia HIPERTENSI Karies Kelainan

SK K G O
(Stunting) L P Refraksi

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran

Gangguan Gangguan Mental Emosional
Risiko berhub
Gang guan dg gaya hidup Kesehatan
Low Vision Buta warna Kaca mata Infeksi Seru men Reproduksi
Pen dengaran E C

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TAHUN AJARAN :

Modalitas Belajar Dominasi otak

Gangguan Mental Emosional Penggunaan
Otak Kiri - Alat Bantu
Audio Visual Kines tetik Otak Kanan Otak Kiri
H P Pr Kanan

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Mengetahui

Kepala Puskesmas

(__________________________)
 Jumlah
Kebu garan Jasmani Peserta Didik Strata UKS
Pemberian Pemberian
Dirujuk Imunisasi KIE yang Memiliki
TTD Obat Caing
Rapot
Baik Kurang Kesehatanku M S
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Strata UKS

O P
51 52
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :

TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB

Jumlah Jumlah Peserta Didik Jumlah Peserta Didik

Jumlah
Jumlah Puskesmas yg Jumlah SMP/MTS SMP/MTS yang Dijaring
No DESA SMP/MTS
Puskesmas Melakukan SMP/MTS
yang Dijaring
Penjaringan L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________

Pengelola UKS

(__________________________)
 KAB/KOTA :

Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan

TB/U Risiko Ane mia HIPERTENSI Karies Kelainan

SK K G O
(Stunting) L P Refraksi

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran

Gangguan Gangguan Mental Emosional
Risiko berhub
Gang guan dg gaya hidup Kesehatan
Low Vision Buta warna Kaca mata Infeksi Seru men Reproduksi
Pen dengaran E C

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TAHUN AJARAN :

Modalitas Belajar Dominasi otak

Gangguan Mental Emosional Penggunaan
Otak Kiri - Alat Bantu
Audio Visual Kines tetik Otak Kanan Otak Kiri
H P Pr Kanan

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Mengetahui

Kepala Puskesmas

(__________________________)
 Jumlah
Kebu garan Jasmani Peserta Didik Strata UKS
Pemberian Pemberian
Dirujuk Imunisasi KIE yang Memiliki
TTD Obat Caing
Rapot
Baik Kurang Kesehatanku M S
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Strata UKS

O P
51 52
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : Bandaran

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB

Jumlah Jumlah Peserta Didik Jumlah Peserta Didik

Jumlah
Jumlah Puskesmas yg Jumlah SD/MI/SLB SD/MI/SLB yang Dijaring
No DESA SD/MI/SLB
Puskesmas Melakukan SD/MI/SLB
yang Dijaring
Penjaringan L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________

Pengelola UKS

(__________________________)
 KAB/KOTA :

Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan

TB/U Risiko Ane mia HIPERTENSI Karies Kelainan

SK K G O
(Stunting) L P Refraksi

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran

Gangguan Gangguan Mental Emosional
Risiko berhub
Gang guan dg gaya hidup Kesehatan
Low Vision Buta warna Kaca mata Infeksi Seru men Reproduksi
Pen dengaran E C

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TAHUN AJARAN :

Modalitas Belajar Dominasi otak

Gangguan Mental Emosional Penggunaan
Otak Kiri - Alat Bantu
Audio Visual Kines tetik Otak Kanan Otak Kiri
H P Pr Kanan

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Mengetahui

Kepala Puskesmas

(__________________________)
 Jumlah
Kebu garan Jasmani Peserta Didik Strata UKS
Pemberian Pemberian
Dirujuk Imunisasi KIE yang Memiliki
TTD Obat Caing
Rapot
Baik Kurang Kesehatanku M S
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Strata UKS

O P
51 52