LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN LANSIA TAHUN 2022

Puskesmas : ______________________
Kabupaten/Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : ___________________ 2022

JUMLAH ABSOLUT BULAN

No KEGIATAN INI

L P Total

A DATA SASARAN

1 Jumlah sasaran riil pra Lansia (45-59 th)

2 Jumlah sasaran riil lansia (> 60 th)

3 Jumlah sasaran riil lansia Risti (> 70 th)

B SARANA

1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan santun lansia (ya/ tidak)

a. Strata I (santun lansia pratama)

b. Strata II (santun lansia madya)

c. Strata III (santun lansia paripurna)

2 Jumlah posyandu lansia

3 Jumlah posyandu lansia / posbindu aktif

4 Jumlah kelompok lansia/ posyandu lansia/ posbindu

a. Pratama

b. Madya

c. Purnama

d. Mandiri

5 Jumlah panti wedrha yang dibina

Puskesmas melaksanakan Long Team Care (perawatan jangka panjang) (ya/

6
tidak)

7 Puskesmas melaksanakan Home Care (ya/tidak)

C PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

a) Kunjungan Baru

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

b) Kunjungan Lama

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

E SKRINING KESEHATAN LANSIA SESUAI STANDAR

1 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai

2
standar

F TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA

1 Jumlah Lansia dengan tingkat kemandirian A (mandiri)

2 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian B (ketergantungan ringan/sedang)

3 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian C (ketergantungan berat/total)

4 Jumlah lansia yang diberdayakan

G MORBIDITAS PADA LANSIA (>60 th) DAN LANSIA RESTI (>70 th)

1 Gangguan metabolik

2 IMT

a. L (lebih)

b. K (kurang)

3 Hipertensi

4 Anemia

5 Kolesterol inggi

6 Diabetes Melitus

7 Asam Urat tinggi

8 Gangguan ginjal

9 Gangguan kognitif

10 Gangguan penglihatan
 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

11 Gangguan pendengaran

12 Lain - lain

KARAWANG, ...................................
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ................................ PENGELOLA PROGRAM LANSIA

________________________________ ________________________________
NIP. .......................................................
Catatan poin A : sasaran diisi dengan sasaran riil di wilayah puskesmas (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi D

: di isi di laporan bulan Januari 2021 saja

Catatan poin B.1 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin B.2 : ditulis jumlah total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.3 : diisi jumlah posyandu lansia aktif dari total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.4 : Pengelompokan strata posyandu lansia dari "jumlah total posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilay

Catatan poin B.5 : di isi dengan jumlah panti werdha yang dibina di wilayah puskesmas

Catatan poin B.6-7 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin Ca.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan baru = kunjungan pertama

Catatan poin Cb.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan lama = kunjungan kedua dst

Catatan poin D.1-2 : diisi dengan jumlah lansia dan lansia resti yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pa

pelayanan sesuai standar meliputi : edukasi PHBS, skrining faktor resiko penyakit menular dan tidak me

pengukuran TB BB lingkar perut, pengukuran TD, pengukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol,

dan pemeriksaan gangguan kognitif ----> skrining sesuai standar dilaksanakan minimal 1 kali selam

Catatan poin E.1-3 : diisi dengan jumlah tingkat kemandirian pada lansia dari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining k

Catatan poin E.4 : diisi dengan jumlah lansia yang diberdayakan pada lansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)
Catatan poin F.1-12 : diisi dengan jumlah hasil skrining pada poin D.1-2 sesuai dengan kriteria morbiditas
s (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi Dinkes)

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

otal posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilayah puskesmas

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

apatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pada tahun berjalan

ning faktor resiko penyakit menular dan tidak menular yaitu :

ukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol, pemeriksaan gangguan mental

uai standar dilaksanakan minimal 1 kali selama 1 tahun

ari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining kesehatan lansia sesuai standar (poin D.1-2)

ansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)

 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN LANSIA TAHUN 2022

Puskesmas : ______________________
Kabupaten/Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : ___________________ 2022

JUMLAH ABSOLUT BULAN

No KEGIATAN INI

L P Total

A DATA SASARAN

1 Jumlah sasaran riil pra Lansia (45-59 th)

2 Jumlah sasaran riil lansia (> 60 th)

3 Jumlah sasaran riil lansia Risti (> 70 th)

B SARANA

1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan santun lansia (ya/ tidak)

a. Strata I (santun lansia pratama)

b. Strata II (santun lansia madya)

c. Strata III (santun lansia paripurna)

2 Jumlah posyandu lansia

3 Jumlah posyandu lansia / posbindu aktif

4 Jumlah kelompok lansia/ posyandu lansia/ posbindu

a. Pratama

b. Madya

c. Purnama

d. Mandiri

5 Jumlah panti wedrha yang dibina

Puskesmas melaksanakan Long Team Care (perawatan jangka panjang) (ya/

6
tidak)

7 Puskesmas melaksanakan Home Care (ya/tidak)

C PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

a) Kunjungan Baru

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

b) Kunjungan Lama

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

E SKRINING KESEHATAN LANSIA SESUAI STANDAR

1 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai

2
standar

F TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA

1 Jumlah Lansia dengan tingkat kemandirian A (mandiri)

2 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian B (ketergantungan ringan/sedang)

3 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian C (ketergantungan berat/total)

4 Jumlah lansia yang diberdayakan

G MORBIDITAS PADA LANSIA (>60 th) DAN LANSIA RESTI (>70 th)

1 Gangguan metabolik

2 IMT

a. L (lebih)

b. K (kurang)

3 Hipertensi

4 Anemia

5 Kolesterol inggi

6 Diabetes Melitus

7 Asam Urat tinggi

8 Gangguan ginjal

9 Gangguan kognitif

10 Gangguan penglihatan
 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

11 Gangguan pendengaran

12 Lain - lain

KARAWANG, ...................................
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ................................ PENGELOLA PROGRAM LANSIA

________________________________ ________________________________
NIP. .......................................................
Catatan poin A : sasaran diisi dengan sasaran riil di wilayah puskesmas (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi D

: di isi di laporan bulan Januari 2021 saja

Catatan poin B.1 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin B.2 : ditulis jumlah total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.3 : diisi jumlah posyandu lansia aktif dari total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.4 : Pengelompokan strata posyandu lansia dari "jumlah total posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilay

Catatan poin B.5 : di isi dengan jumlah panti werdha yang dibina di wilayah puskesmas

Catatan poin B.6-7 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin Ca.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan baru = kunjungan pertama

Catatan poin Cb.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan lama = kunjungan kedua dst

Catatan poin D.1-2 : diisi dengan jumlah lansia dan lansia resti yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pa

pelayanan sesuai standar meliputi : edukasi PHBS, skrining faktor resiko penyakit menular dan tidak me

pengukuran TB BB lingkar perut, pengukuran TD, pengukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol,

dan pemeriksaan gangguan kognitif ----> skrining sesuai standar dilaksanakan minimal 1 kali selam

Catatan poin E.1-3 : diisi dengan jumlah tingkat kemandirian pada lansia dari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining k

Catatan poin E.4 : diisi dengan jumlah lansia yang diberdayakan pada lansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)
Catatan poin F.1-12 : diisi dengan jumlah hasil skrining pada poin D.1-2 sesuai dengan kriteria morbiditas
s (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi Dinkes)

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

otal posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilayah puskesmas

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

apatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pada tahun berjalan

ning faktor resiko penyakit menular dan tidak menular yaitu :

ukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol, pemeriksaan gangguan mental

uai standar dilaksanakan minimal 1 kali selama 1 tahun

ari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining kesehatan lansia sesuai standar (poin D.1-2)

ansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)

 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN LANSIA TAHUN 2022

Puskesmas : ______________________
Kabupaten/Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : ___________________ 2022

JUMLAH ABSOLUT BULAN

No KEGIATAN INI

L P Total

A DATA SASARAN

1 Jumlah sasaran riil pra Lansia (45-59 th)

2 Jumlah sasaran riil lansia (> 60 th)

3 Jumlah sasaran riil lansia Risti (> 70 th)

B SARANA

1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan santun lansia (ya/ tidak)

a. Strata I (santun lansia pratama)

b. Strata II (santun lansia madya)

c. Strata III (santun lansia paripurna)

2 Jumlah posyandu lansia

3 Jumlah posyandu lansia / posbindu aktif

4 Jumlah kelompok lansia/ posyandu lansia/ posbindu

a. Pratama

b. Madya

c. Purnama

d. Mandiri

5 Jumlah panti wedrha yang dibina

Puskesmas melaksanakan Long Team Care (perawatan jangka panjang) (ya/

6
tidak)

7 Puskesmas melaksanakan Home Care (ya/tidak)

C PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

a) Kunjungan Baru

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

b) Kunjungan Lama

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

E SKRINING KESEHATAN LANSIA SESUAI STANDAR

1 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai

2
standar

F TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA

1 Jumlah Lansia dengan tingkat kemandirian A (mandiri)

2 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian B (ketergantungan ringan/sedang)

3 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian C (ketergantungan berat/total)

4 Jumlah lansia yang diberdayakan

G MORBIDITAS PADA LANSIA (>60 th) DAN LANSIA RESTI (>70 th)

1 Gangguan metabolik

2 IMT

a. L (lebih)

b. K (kurang)

3 Hipertensi

4 Anemia

5 Kolesterol inggi

6 Diabetes Melitus

7 Asam Urat tinggi

8 Gangguan ginjal

9 Gangguan kognitif

10 Gangguan penglihatan
 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

11 Gangguan pendengaran

12 Lain - lain

KARAWANG, ...................................
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ................................ PENGELOLA PROGRAM LANSIA

________________________________ ________________________________
NIP. .......................................................
Catatan poin A : sasaran diisi dengan sasaran riil di wilayah puskesmas (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi D

: di isi di laporan bulan Januari 2021 saja

Catatan poin B.1 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin B.2 : ditulis jumlah total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.3 : diisi jumlah posyandu lansia aktif dari total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.4 : Pengelompokan strata posyandu lansia dari "jumlah total posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilay

Catatan poin B.5 : di isi dengan jumlah panti werdha yang dibina di wilayah puskesmas

Catatan poin B.6-7 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin Ca.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan baru = kunjungan pertama

Catatan poin Cb.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan lama = kunjungan kedua dst

Catatan poin D.1-2 : diisi dengan jumlah lansia dan lansia resti yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pa

pelayanan sesuai standar meliputi : edukasi PHBS, skrining faktor resiko penyakit menular dan tidak me

pengukuran TB BB lingkar perut, pengukuran TD, pengukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol,

dan pemeriksaan gangguan kognitif ----> skrining sesuai standar dilaksanakan minimal 1 kali selam

Catatan poin E.1-3 : diisi dengan jumlah tingkat kemandirian pada lansia dari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining k

Catatan poin E.4 : diisi dengan jumlah lansia yang diberdayakan pada lansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)
Catatan poin F.1-12 : diisi dengan jumlah hasil skrining pada poin D.1-2 sesuai dengan kriteria morbiditas
s (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi Dinkes)

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

otal posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilayah puskesmas

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

apatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pada tahun berjalan

ning faktor resiko penyakit menular dan tidak menular yaitu :

ukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol, pemeriksaan gangguan mental

uai standar dilaksanakan minimal 1 kali selama 1 tahun

ari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining kesehatan lansia sesuai standar (poin D.1-2)

ansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)

 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN LANSIA TAHUN 2022

Puskesmas : ______________________
Kabupaten/Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : ___________________ 2022

JUMLAH ABSOLUT BULAN

No KEGIATAN INI

L P Total

A DATA SASARAN

1 Jumlah sasaran riil pra Lansia (45-59 th)

2 Jumlah sasaran riil lansia (> 60 th)

3 Jumlah sasaran riil lansia Risti (> 70 th)

B SARANA

1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan santun lansia (ya/ tidak)

a. Strata I (santun lansia pratama)

b. Strata II (santun lansia madya)

c. Strata III (santun lansia paripurna)

2 Jumlah posyandu lansia

3 Jumlah posyandu lansia / posbindu aktif

4 Jumlah kelompok lansia/ posyandu lansia/ posbindu

a. Pratama

b. Madya

c. Purnama

d. Mandiri

5 Jumlah panti wedrha yang dibina

Puskesmas melaksanakan Long Team Care (perawatan jangka panjang) (ya/

6
tidak)

7 Puskesmas melaksanakan Home Care (ya/tidak)

C PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

a) Kunjungan Baru

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

b) Kunjungan Lama

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

E SKRINING KESEHATAN LANSIA SESUAI STANDAR

1 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai

2
standar

F TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA

1 Jumlah Lansia dengan tingkat kemandirian A (mandiri)

2 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian B (ketergantungan ringan/sedang)

3 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian C (ketergantungan berat/total)

4 Jumlah lansia yang diberdayakan

G MORBIDITAS PADA LANSIA (>60 th) DAN LANSIA RESTI (>70 th)

1 Gangguan metabolik

2 IMT

a. L (lebih)

b. K (kurang)

3 Hipertensi

4 Anemia

5 Kolesterol inggi

6 Diabetes Melitus

7 Asam Urat tinggi

8 Gangguan ginjal

9 Gangguan kognitif

10 Gangguan penglihatan
 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

11 Gangguan pendengaran

12 Lain - lain

KARAWANG, ...................................
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ................................ PENGELOLA PROGRAM LANSIA

________________________________ ________________________________
NIP. .......................................................
Catatan poin A : sasaran diisi dengan sasaran riil di wilayah puskesmas (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi D

: di isi di laporan bulan Januari 2021 saja

Catatan poin B.1 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin B.2 : ditulis jumlah total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.3 : diisi jumlah posyandu lansia aktif dari total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.4 : Pengelompokan strata posyandu lansia dari "jumlah total posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilay

Catatan poin B.5 : di isi dengan jumlah panti werdha yang dibina di wilayah puskesmas

Catatan poin B.6-7 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin Ca.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan baru = kunjungan pertama

Catatan poin Cb.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan lama = kunjungan kedua dst

Catatan poin D.1-2 : diisi dengan jumlah lansia dan lansia resti yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pa

pelayanan sesuai standar meliputi : edukasi PHBS, skrining faktor resiko penyakit menular dan tidak me

pengukuran TB BB lingkar perut, pengukuran TD, pengukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol,

dan pemeriksaan gangguan kognitif ----> skrining sesuai standar dilaksanakan minimal 1 kali selam

Catatan poin E.1-3 : diisi dengan jumlah tingkat kemandirian pada lansia dari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining k

Catatan poin E.4 : diisi dengan jumlah lansia yang diberdayakan pada lansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)
Catatan poin F.1-12 : diisi dengan jumlah hasil skrining pada poin D.1-2 sesuai dengan kriteria morbiditas
s (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi Dinkes)

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

otal posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilayah puskesmas

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

apatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pada tahun berjalan

ning faktor resiko penyakit menular dan tidak menular yaitu :

ukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol, pemeriksaan gangguan mental

uai standar dilaksanakan minimal 1 kali selama 1 tahun

ari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining kesehatan lansia sesuai standar (poin D.1-2)

ansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)

 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN LANSIA TAHUN 2022

Puskesmas : ______________________
Kabupaten/Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : ___________________ 2022

JUMLAH ABSOLUT BULAN

No KEGIATAN INI

L P Total

A DATA SASARAN

1 Jumlah sasaran riil pra Lansia (45-59 th)

2 Jumlah sasaran riil lansia (> 60 th)

3 Jumlah sasaran riil lansia Risti (> 70 th)

B SARANA

1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan santun lansia (ya/ tidak)

a. Strata I (santun lansia pratama)

b. Strata II (santun lansia madya)

c. Strata III (santun lansia paripurna)

2 Jumlah posyandu lansia

3 Jumlah posyandu lansia / posbindu aktif

4 Jumlah kelompok lansia/ posyandu lansia/ posbindu

a. Pratama

b. Madya

c. Purnama

d. Mandiri

5 Jumlah panti wedrha yang dibina

Puskesmas melaksanakan Long Team Care (perawatan jangka panjang) (ya/

6
tidak)

7 Puskesmas melaksanakan Home Care (ya/tidak)

C PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

a) Kunjungan Baru

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

b) Kunjungan Lama

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

E SKRINING KESEHATAN LANSIA SESUAI STANDAR

1 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai

2
standar

F TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA

1 Jumlah Lansia dengan tingkat kemandirian A (mandiri)

2 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian B (ketergantungan ringan/sedang)

3 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian C (ketergantungan berat/total)

4 Jumlah lansia yang diberdayakan

G MORBIDITAS PADA LANSIA (>60 th) DAN LANSIA RESTI (>70 th)

1 Gangguan metabolik

2 IMT

a. L (lebih)

b. K (kurang)

3 Hipertensi

4 Anemia

5 Kolesterol inggi

6 Diabetes Melitus

7 Asam Urat tinggi

8 Gangguan ginjal

9 Gangguan kognitif

10 Gangguan penglihatan
 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

11 Gangguan pendengaran

12 Lain - lain

KARAWANG, ...................................
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ................................ PENGELOLA PROGRAM LANSIA

________________________________ ________________________________
NIP. .......................................................
Catatan poin A : sasaran diisi dengan sasaran riil di wilayah puskesmas (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi D

: di isi di laporan bulan Januari 2021 saja

Catatan poin B.1 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin B.2 : ditulis jumlah total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.3 : diisi jumlah posyandu lansia aktif dari total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.4 : Pengelompokan strata posyandu lansia dari "jumlah total posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilay

Catatan poin B.5 : di isi dengan jumlah panti werdha yang dibina di wilayah puskesmas

Catatan poin B.6-7 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin Ca.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan baru = kunjungan pertama

Catatan poin Cb.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan lama = kunjungan kedua dst

Catatan poin D.1-2 : diisi dengan jumlah lansia dan lansia resti yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pa

pelayanan sesuai standar meliputi : edukasi PHBS, skrining faktor resiko penyakit menular dan tidak me

pengukuran TB BB lingkar perut, pengukuran TD, pengukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol,

dan pemeriksaan gangguan kognitif ----> skrining sesuai standar dilaksanakan minimal 1 kali selam

Catatan poin E.1-3 : diisi dengan jumlah tingkat kemandirian pada lansia dari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining k

Catatan poin E.4 : diisi dengan jumlah lansia yang diberdayakan pada lansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)
Catatan poin F.1-12 : diisi dengan jumlah hasil skrining pada poin D.1-2 sesuai dengan kriteria morbiditas
s (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi Dinkes)

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

otal posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilayah puskesmas

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

apatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pada tahun berjalan

ning faktor resiko penyakit menular dan tidak menular yaitu :

ukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol, pemeriksaan gangguan mental

uai standar dilaksanakan minimal 1 kali selama 1 tahun

ari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining kesehatan lansia sesuai standar (poin D.1-2)

ansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)

 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN LANSIA TAHUN 2022

Puskesmas : ______________________
Kabupaten/Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : ___________________ 2022

JUMLAH ABSOLUT BULAN

No KEGIATAN INI

L P Total

A DATA SASARAN

1 Jumlah sasaran riil pra Lansia (45-59 th)

2 Jumlah sasaran riil lansia (> 60 th)

3 Jumlah sasaran riil lansia Risti (> 70 th)

B SARANA

1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan santun lansia (ya/ tidak)

a. Strata I (santun lansia pratama)

b. Strata II (santun lansia madya)

c. Strata III (santun lansia paripurna)

2 Jumlah posyandu lansia

3 Jumlah posyandu lansia / posbindu aktif

4 Jumlah kelompok lansia/ posyandu lansia/ posbindu

a. Pratama

b. Madya

c. Purnama

d. Mandiri

5 Jumlah panti wedrha yang dibina

Puskesmas melaksanakan Long Team Care (perawatan jangka panjang) (ya/

6
tidak)

7 Puskesmas melaksanakan Home Care (ya/tidak)

C PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

a) Kunjungan Baru

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

b) Kunjungan Lama

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

E SKRINING KESEHATAN LANSIA SESUAI STANDAR

1 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai

2
standar

F TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA

1 Jumlah Lansia dengan tingkat kemandirian A (mandiri)

2 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian B (ketergantungan ringan/sedang)

3 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian C (ketergantungan berat/total)

4 Jumlah lansia yang diberdayakan

G MORBIDITAS PADA LANSIA (>60 th) DAN LANSIA RESTI (>70 th)

1 Gangguan metabolik

2 IMT

a. L (lebih)

b. K (kurang)

3 Hipertensi

4 Anemia

5 Kolesterol inggi

6 Diabetes Melitus

7 Asam Urat tinggi

8 Gangguan ginjal

9 Gangguan kognitif

10 Gangguan penglihatan
 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

11 Gangguan pendengaran

12 Lain - lain

KARAWANG, ...................................
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ................................ PENGELOLA PROGRAM LANSIA

________________________________ ________________________________
NIP. .......................................................
Catatan poin A : sasaran diisi dengan sasaran riil di wilayah puskesmas (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi D

: di isi di laporan bulan Januari 2021 saja

Catatan poin B.1 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin B.2 : ditulis jumlah total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.3 : diisi jumlah posyandu lansia aktif dari total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.4 : Pengelompokan strata posyandu lansia dari "jumlah total posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilay

Catatan poin B.5 : di isi dengan jumlah panti werdha yang dibina di wilayah puskesmas

Catatan poin B.6-7 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin Ca.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan baru = kunjungan pertama

Catatan poin Cb.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan lama = kunjungan kedua dst

Catatan poin D.1-2 : diisi dengan jumlah lansia dan lansia resti yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pa

pelayanan sesuai standar meliputi : edukasi PHBS, skrining faktor resiko penyakit menular dan tidak me

pengukuran TB BB lingkar perut, pengukuran TD, pengukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol,

dan pemeriksaan gangguan kognitif ----> skrining sesuai standar dilaksanakan minimal 1 kali selam

Catatan poin E.1-3 : diisi dengan jumlah tingkat kemandirian pada lansia dari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining k

Catatan poin E.4 : diisi dengan jumlah lansia yang diberdayakan pada lansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)
Catatan poin F.1-12 : diisi dengan jumlah hasil skrining pada poin D.1-2 sesuai dengan kriteria morbiditas
s (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi Dinkes)

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

otal posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilayah puskesmas

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

apatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pada tahun berjalan

ning faktor resiko penyakit menular dan tidak menular yaitu :

ukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol, pemeriksaan gangguan mental

uai standar dilaksanakan minimal 1 kali selama 1 tahun

ari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining kesehatan lansia sesuai standar (poin D.1-2)

ansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)

 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN LANSIA TAHUN 2022

Puskesmas : ______________________
Kabupaten/Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : ___________________ 2022

JUMLAH ABSOLUT BULAN

No KEGIATAN INI

L P Total

A DATA SASARAN

1 Jumlah sasaran riil pra Lansia (45-59 th)

2 Jumlah sasaran riil lansia (> 60 th)

3 Jumlah sasaran riil lansia Risti (> 70 th)

B SARANA

1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan santun lansia (ya/ tidak)

a. Strata I (santun lansia pratama)

b. Strata II (santun lansia madya)

c. Strata III (santun lansia paripurna)

2 Jumlah posyandu lansia

3 Jumlah posyandu lansia / posbindu aktif

4 Jumlah kelompok lansia/ posyandu lansia/ posbindu

a. Pratama

b. Madya

c. Purnama

d. Mandiri

5 Jumlah panti wedrha yang dibina

Puskesmas melaksanakan Long Team Care (perawatan jangka panjang) (ya/

6
tidak)

7 Puskesmas melaksanakan Home Care (ya/tidak)

C PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

a) Kunjungan Baru

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

b) Kunjungan Lama

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

E SKRINING KESEHATAN LANSIA SESUAI STANDAR

1 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai

2
standar

F TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA

1 Jumlah Lansia dengan tingkat kemandirian A (mandiri)

2 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian B (ketergantungan ringan/sedang)

3 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian C (ketergantungan berat/total)

4 Jumlah lansia yang diberdayakan

G MORBIDITAS PADA LANSIA (>60 th) DAN LANSIA RESTI (>70 th)

1 Gangguan metabolik

2 IMT

a. L (lebih)

b. K (kurang)

3 Hipertensi

4 Anemia

5 Kolesterol inggi

6 Diabetes Melitus

7 Asam Urat tinggi

8 Gangguan ginjal

9 Gangguan kognitif

10 Gangguan penglihatan
 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

11 Gangguan pendengaran

12 Lain - lain

KARAWANG, ...................................
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ................................ PENGELOLA PROGRAM LANSIA

________________________________ ________________________________
NIP. .......................................................
Catatan poin A : sasaran diisi dengan sasaran riil di wilayah puskesmas (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi D

: di isi di laporan bulan Januari 2021 saja

Catatan poin B.1 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin B.2 : ditulis jumlah total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.3 : diisi jumlah posyandu lansia aktif dari total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.4 : Pengelompokan strata posyandu lansia dari "jumlah total posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilay

Catatan poin B.5 : di isi dengan jumlah panti werdha yang dibina di wilayah puskesmas

Catatan poin B.6-7 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin Ca.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan baru = kunjungan pertama

Catatan poin Cb.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan lama = kunjungan kedua dst

Catatan poin D.1-2 : diisi dengan jumlah lansia dan lansia resti yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pa

pelayanan sesuai standar meliputi : edukasi PHBS, skrining faktor resiko penyakit menular dan tidak me

pengukuran TB BB lingkar perut, pengukuran TD, pengukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol,

dan pemeriksaan gangguan kognitif ----> skrining sesuai standar dilaksanakan minimal 1 kali selam

Catatan poin E.1-3 : diisi dengan jumlah tingkat kemandirian pada lansia dari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining k

Catatan poin E.4 : diisi dengan jumlah lansia yang diberdayakan pada lansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)
Catatan poin F.1-12 : diisi dengan jumlah hasil skrining pada poin D.1-2 sesuai dengan kriteria morbiditas
s (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi Dinkes)

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

otal posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilayah puskesmas

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

apatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pada tahun berjalan

ning faktor resiko penyakit menular dan tidak menular yaitu :

ukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol, pemeriksaan gangguan mental

uai standar dilaksanakan minimal 1 kali selama 1 tahun

ari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining kesehatan lansia sesuai standar (poin D.1-2)

ansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)

 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN LANSIA TAHUN 2022

Puskesmas : ______________________
Kabupaten/Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : ___________________ 2022

JUMLAH ABSOLUT BULAN

No KEGIATAN INI

L P Total

A DATA SASARAN

1 Jumlah sasaran riil pra Lansia (45-59 th)

2 Jumlah sasaran riil lansia (> 60 th)

3 Jumlah sasaran riil lansia Risti (> 70 th)

B SARANA

1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan santun lansia (ya/ tidak)

a. Strata I (santun lansia pratama)

b. Strata II (santun lansia madya)

c. Strata III (santun lansia paripurna)

2 Jumlah posyandu lansia

3 Jumlah posyandu lansia / posbindu aktif

4 Jumlah kelompok lansia/ posyandu lansia/ posbindu

a. Pratama

b. Madya

c. Purnama

d. Mandiri

5 Jumlah panti wedrha yang dibina

Puskesmas melaksanakan Long Team Care (perawatan jangka panjang) (ya/

6
tidak)

7 Puskesmas melaksanakan Home Care (ya/tidak)

C PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

a) Kunjungan Baru

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

b) Kunjungan Lama

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

E SKRINING KESEHATAN LANSIA SESUAI STANDAR

1 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai

2
standar

F TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA

1 Jumlah Lansia dengan tingkat kemandirian A (mandiri)

2 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian B (ketergantungan ringan/sedang)

3 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian C (ketergantungan berat/total)

4 Jumlah lansia yang diberdayakan

G MORBIDITAS PADA LANSIA (>60 th) DAN LANSIA RESTI (>70 th)

1 Gangguan metabolik

2 IMT

a. L (lebih)

b. K (kurang)

3 Hipertensi

4 Anemia

5 Kolesterol inggi

6 Diabetes Melitus

7 Asam Urat tinggi

8 Gangguan ginjal

9 Gangguan kognitif

10 Gangguan penglihatan
 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

11 Gangguan pendengaran

12 Lain - lain

KARAWANG, ...................................
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ................................ PENGELOLA PROGRAM LANSIA

________________________________ ________________________________
NIP. .......................................................
Catatan poin A : sasaran diisi dengan sasaran riil di wilayah puskesmas (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi D

: di isi di laporan bulan Januari 2021 saja

Catatan poin B.1 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin B.2 : ditulis jumlah total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.3 : diisi jumlah posyandu lansia aktif dari total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.4 : Pengelompokan strata posyandu lansia dari "jumlah total posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilay

Catatan poin B.5 : di isi dengan jumlah panti werdha yang dibina di wilayah puskesmas

Catatan poin B.6-7 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin Ca.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan baru = kunjungan pertama

Catatan poin Cb.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan lama = kunjungan kedua dst

Catatan poin D.1-2 : diisi dengan jumlah lansia dan lansia resti yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pa

pelayanan sesuai standar meliputi : edukasi PHBS, skrining faktor resiko penyakit menular dan tidak me

pengukuran TB BB lingkar perut, pengukuran TD, pengukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol,

dan pemeriksaan gangguan kognitif ----> skrining sesuai standar dilaksanakan minimal 1 kali selam

Catatan poin E.1-3 : diisi dengan jumlah tingkat kemandirian pada lansia dari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining k

Catatan poin E.4 : diisi dengan jumlah lansia yang diberdayakan pada lansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)
Catatan poin F.1-12 : diisi dengan jumlah hasil skrining pada poin D.1-2 sesuai dengan kriteria morbiditas
s (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi Dinkes)

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

otal posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilayah puskesmas

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

apatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pada tahun berjalan

ning faktor resiko penyakit menular dan tidak menular yaitu :

ukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol, pemeriksaan gangguan mental

uai standar dilaksanakan minimal 1 kali selama 1 tahun

ari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining kesehatan lansia sesuai standar (poin D.1-2)

ansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)

 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN LANSIA TAHUN 2022

Puskesmas : ______________________
Kabupaten/Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : ___________________ 2022

JUMLAH ABSOLUT BULAN

No KEGIATAN INI

L P Total

A DATA SASARAN

1 Jumlah sasaran riil pra Lansia (45-59 th)

2 Jumlah sasaran riil lansia (> 60 th)

3 Jumlah sasaran riil lansia Risti (> 70 th)

B SARANA

1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan santun lansia (ya/ tidak)

a. Strata I (santun lansia pratama)

b. Strata II (santun lansia madya)

c. Strata III (santun lansia paripurna)

2 Jumlah posyandu lansia

3 Jumlah posyandu lansia / posbindu aktif

4 Jumlah kelompok lansia/ posyandu lansia/ posbindu

a. Pratama

b. Madya

c. Purnama

d. Mandiri

5 Jumlah panti wedrha yang dibina

Puskesmas melaksanakan Long Team Care (perawatan jangka panjang) (ya/

6
tidak)

7 Puskesmas melaksanakan Home Care (ya/tidak)

C PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

a) Kunjungan Baru

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

b) Kunjungan Lama

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

E SKRINING KESEHATAN LANSIA SESUAI STANDAR

1 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai

2
standar

F TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA

1 Jumlah Lansia dengan tingkat kemandirian A (mandiri)

2 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian B (ketergantungan ringan/sedang)

3 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian C (ketergantungan berat/total)

4 Jumlah lansia yang diberdayakan

G MORBIDITAS PADA LANSIA (>60 th) DAN LANSIA RESTI (>70 th)

1 Gangguan metabolik

2 IMT

a. L (lebih)

b. K (kurang)

3 Hipertensi

4 Anemia

5 Kolesterol inggi

6 Diabetes Melitus

7 Asam Urat tinggi

8 Gangguan ginjal

9 Gangguan kognitif

10 Gangguan penglihatan
 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

11 Gangguan pendengaran

12 Lain - lain

KARAWANG, ...................................
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ................................ PENGELOLA PROGRAM LANSIA

________________________________ ________________________________
NIP. .......................................................
Catatan poin A : sasaran diisi dengan sasaran riil di wilayah puskesmas (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi D

: di isi di laporan bulan Januari 2021 saja

Catatan poin B.1 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin B.2 : ditulis jumlah total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.3 : diisi jumlah posyandu lansia aktif dari total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.4 : Pengelompokan strata posyandu lansia dari "jumlah total posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilay

Catatan poin B.5 : di isi dengan jumlah panti werdha yang dibina di wilayah puskesmas

Catatan poin B.6-7 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin Ca.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan baru = kunjungan pertama

Catatan poin Cb.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan lama = kunjungan kedua dst

Catatan poin D.1-2 : diisi dengan jumlah lansia dan lansia resti yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pa

pelayanan sesuai standar meliputi : edukasi PHBS, skrining faktor resiko penyakit menular dan tidak me

pengukuran TB BB lingkar perut, pengukuran TD, pengukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol,

dan pemeriksaan gangguan kognitif ----> skrining sesuai standar dilaksanakan minimal 1 kali selam

Catatan poin E.1-3 : diisi dengan jumlah tingkat kemandirian pada lansia dari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining k

Catatan poin E.4 : diisi dengan jumlah lansia yang diberdayakan pada lansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)
Catatan poin F.1-12 : diisi dengan jumlah hasil skrining pada poin D.1-2 sesuai dengan kriteria morbiditas
s (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi Dinkes)

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

otal posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilayah puskesmas

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

apatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pada tahun berjalan

ning faktor resiko penyakit menular dan tidak menular yaitu :

ukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol, pemeriksaan gangguan mental

uai standar dilaksanakan minimal 1 kali selama 1 tahun

ari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining kesehatan lansia sesuai standar (poin D.1-2)

ansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)

 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN LANSIA TAHUN 2022

Puskesmas : ______________________
Kabupaten/Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : ___________________ 2022

JUMLAH ABSOLUT BULAN

No KEGIATAN INI

L P Total

A DATA SASARAN

1 Jumlah sasaran riil pra Lansia (45-59 th)

2 Jumlah sasaran riil lansia (> 60 th)

3 Jumlah sasaran riil lansia Risti (> 70 th)

B SARANA

1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan santun lansia (ya/ tidak)

a. Strata I (santun lansia pratama)

b. Strata II (santun lansia madya)

c. Strata III (santun lansia paripurna)

2 Jumlah posyandu lansia

3 Jumlah posyandu lansia / posbindu aktif

4 Jumlah kelompok lansia/ posyandu lansia/ posbindu

a. Pratama

b. Madya

c. Purnama

d. Mandiri

5 Jumlah panti wedrha yang dibina

Puskesmas melaksanakan Long Team Care (perawatan jangka panjang) (ya/

6
tidak)

7 Puskesmas melaksanakan Home Care (ya/tidak)

C PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

a) Kunjungan Baru

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

b) Kunjungan Lama

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

E SKRINING KESEHATAN LANSIA SESUAI STANDAR

1 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai

2
standar

F TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA

1 Jumlah Lansia dengan tingkat kemandirian A (mandiri)

2 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian B (ketergantungan ringan/sedang)

3 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian C (ketergantungan berat/total)

4 Jumlah lansia yang diberdayakan

G MORBIDITAS PADA LANSIA (>60 th) DAN LANSIA RESTI (>70 th)

1 Gangguan metabolik

2 IMT

a. L (lebih)

b. K (kurang)

3 Hipertensi

4 Anemia

5 Kolesterol inggi

6 Diabetes Melitus

7 Asam Urat tinggi

8 Gangguan ginjal

9 Gangguan kognitif

10 Gangguan penglihatan
 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

11 Gangguan pendengaran

12 Lain - lain

KARAWANG, ...................................
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ................................ PENGELOLA PROGRAM LANSIA

________________________________ ________________________________
NIP. .......................................................
Catatan poin A : sasaran diisi dengan sasaran riil di wilayah puskesmas (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi D

: di isi di laporan bulan Januari 2021 saja

Catatan poin B.1 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin B.2 : ditulis jumlah total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.3 : diisi jumlah posyandu lansia aktif dari total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.4 : Pengelompokan strata posyandu lansia dari "jumlah total posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilay

Catatan poin B.5 : di isi dengan jumlah panti werdha yang dibina di wilayah puskesmas

Catatan poin B.6-7 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin Ca.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan baru = kunjungan pertama

Catatan poin Cb.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan lama = kunjungan kedua dst

Catatan poin D.1-2 : diisi dengan jumlah lansia dan lansia resti yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pa

pelayanan sesuai standar meliputi : edukasi PHBS, skrining faktor resiko penyakit menular dan tidak me

pengukuran TB BB lingkar perut, pengukuran TD, pengukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol,

dan pemeriksaan gangguan kognitif ----> skrining sesuai standar dilaksanakan minimal 1 kali selam

Catatan poin E.1-3 : diisi dengan jumlah tingkat kemandirian pada lansia dari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining k

Catatan poin E.4 : diisi dengan jumlah lansia yang diberdayakan pada lansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)
Catatan poin F.1-12 : diisi dengan jumlah hasil skrining pada poin D.1-2 sesuai dengan kriteria morbiditas
s (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi Dinkes)

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

otal posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilayah puskesmas

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

apatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pada tahun berjalan

ning faktor resiko penyakit menular dan tidak menular yaitu :

ukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol, pemeriksaan gangguan mental

uai standar dilaksanakan minimal 1 kali selama 1 tahun

ari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining kesehatan lansia sesuai standar (poin D.1-2)

ansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)

 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN LANSIA TAHUN 2022

Puskesmas : ______________________
Kabupaten/Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : ___________________ 2022

JUMLAH ABSOLUT BULAN

No KEGIATAN INI

L P Total

A DATA SASARAN

1 Jumlah sasaran riil pra Lansia (45-59 th)

2 Jumlah sasaran riil lansia (> 60 th)

3 Jumlah sasaran riil lansia Risti (> 70 th)

B SARANA

1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan santun lansia (ya/ tidak)

a. Strata I (santun lansia pratama)

b. Strata II (santun lansia madya)

c. Strata III (santun lansia paripurna)

2 Jumlah posyandu lansia

3 Jumlah posyandu lansia / posbindu aktif

4 Jumlah kelompok lansia/ posyandu lansia/ posbindu

a. Pratama

b. Madya

c. Purnama

d. Mandiri

5 Jumlah panti wedrha yang dibina

Puskesmas melaksanakan Long Team Care (perawatan jangka panjang) (ya/

6
tidak)

7 Puskesmas melaksanakan Home Care (ya/tidak)

C PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

a) Kunjungan Baru

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

b) Kunjungan Lama

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

E SKRINING KESEHATAN LANSIA SESUAI STANDAR

1 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai

2
standar

F TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA

1 Jumlah Lansia dengan tingkat kemandirian A (mandiri)

2 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian B (ketergantungan ringan/sedang)

3 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian C (ketergantungan berat/total)

4 Jumlah lansia yang diberdayakan

G MORBIDITAS PADA LANSIA (>60 th) DAN LANSIA RESTI (>70 th)

1 Gangguan metabolik

2 IMT

a. L (lebih)

b. K (kurang)

3 Hipertensi

4 Anemia

5 Kolesterol inggi

6 Diabetes Melitus

7 Asam Urat tinggi

8 Gangguan ginjal

9 Gangguan kognitif

10 Gangguan penglihatan
 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

11 Gangguan pendengaran

12 Lain - lain

KARAWANG, ...................................
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ................................ PENGELOLA PROGRAM LANSIA

________________________________ ________________________________
NIP. .......................................................
Catatan poin A : sasaran diisi dengan sasaran riil di wilayah puskesmas (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi D

: di isi di laporan bulan Januari 2021 saja

Catatan poin B.1 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin B.2 : ditulis jumlah total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.3 : diisi jumlah posyandu lansia aktif dari total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.4 : Pengelompokan strata posyandu lansia dari "jumlah total posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilay

Catatan poin B.5 : di isi dengan jumlah panti werdha yang dibina di wilayah puskesmas

Catatan poin B.6-7 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin Ca.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan baru = kunjungan pertama

Catatan poin Cb.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan lama = kunjungan kedua dst

Catatan poin D.1-2 : diisi dengan jumlah lansia dan lansia resti yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pa

pelayanan sesuai standar meliputi : edukasi PHBS, skrining faktor resiko penyakit menular dan tidak me

pengukuran TB BB lingkar perut, pengukuran TD, pengukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol,

dan pemeriksaan gangguan kognitif ----> skrining sesuai standar dilaksanakan minimal 1 kali selam

Catatan poin E.1-3 : diisi dengan jumlah tingkat kemandirian pada lansia dari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining k

Catatan poin E.4 : diisi dengan jumlah lansia yang diberdayakan pada lansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)
Catatan poin F.1-12 : diisi dengan jumlah hasil skrining pada poin D.1-2 sesuai dengan kriteria morbiditas
s (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi Dinkes)

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

otal posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilayah puskesmas

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

apatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pada tahun berjalan

ning faktor resiko penyakit menular dan tidak menular yaitu :

ukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol, pemeriksaan gangguan mental

uai standar dilaksanakan minimal 1 kali selama 1 tahun

ari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining kesehatan lansia sesuai standar (poin D.1-2)

ansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)

 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN LANSIA TAHUN 2022

Puskesmas : ANGGADITA
Kabupaten/Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : JANUARI 2022

JUMLAH ABSOLUT BULAN

No KEGIATAN INI

L P Total

A DATA SASARAN

1 Jumlah sasaran riil pra Lansia (45-59 th) 2150 2064 4214

2 Jumlah sasaran riil lansia (> 60 th) 1244 1300 2544

3 Jumlah sasaran riil lansia Risti (> 70 th) 392 458 850

B SARANA

1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan santun lansia (ya/ tidak) YA

a. Strata I (santun lansia pratama) 0

b. Strata II (santun lansia madya) 1

c. Strata III (santun lansia paripurna) 0

2 Jumlah posyandu lansia 2

3 Jumlah posyandu lansia / posbindu aktif 2

4 Jumlah kelompok lansia/ posyandu lansia/ posbindu 2

a. Pratama 2

b. Madya 0

c. Purnama 0

d. Mandiri 0

5 Jumlah panti wedrha yang dibina 0

Puskesmas melaksanakan Long Team Care (perawatan jangka panjang) (ya/

6 YA
tidak)

7 Puskesmas melaksanakan Home Care (ya/tidak) YA

C PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

a) Kunjungan Baru

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

8 12 20

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

4 6 10
 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

2 3 5

b) Kunjungan Lama

1 Jumlah Pra Lansia (45-59 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

98 99 197

2 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

57 65 122

3 Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan

9 11 20

E SKRINING KESEHATAN LANSIA SESUAI STANDAR

1 Jumlah Lansia ( > 60 th) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
4 6 10
Jumlah Lansia Risti (> 70 th ) yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai
2
standar 2 3 5

F TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA

1 Jumlah Lansia dengan tingkat kemandirian A (mandiri)

147 159 306

2 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian B (ketergantungan ringan/sedang)

15 13 28

3 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian C (ketergantungan berat/total)

2 3 5

4 Jumlah lansia yang diberdayakan 25 25

G MORBIDITAS PADA LANSIA (>60 th) DAN LANSIA RESTI (>70 th)

1 Gangguan metabolik 2 4 6

2 IMT

a. L (lebih) 0 1 1

b. K (kurang) 2 2 4

3 Hipertensi 19 34 53

4 Anemia 0 1 1

5 Kolesterol inggi 2 3 5

6 Diabetes Melitus 14 21 35

7 Asam Urat tinggi 3 5 8

8 Gangguan ginjal 0 0 0

9 Gangguan kognitif 1 0 1

10 Gangguan penglihatan 2 2 4
 JUMLAH ABSOLUT BULAN
No KEGIATAN INI

L P Total

11 Gangguan pendengaran 1 1 2

12 Lain - lain 0 0 0

KARAWANG, 9 Februari 2022

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS Anggadita PENGELOLA PROGRAM LANSIA

Dr. Hj. Endang Suryani Hj. Awangsih S.ST

NIP. NIP. 197012202002122002 NIP. 197301071992022001
Catatan poin A : sasaran diisi dengan sasaran riil di wilayah puskesmas (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi D

: di isi di laporan bulan Januari 2021 saja

Catatan poin B.1 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin B.2 : ditulis jumlah total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.3 : diisi jumlah posyandu lansia aktif dari total posyandu lansia yang ada di wilayah puskesmas

Catatan poin B.4 : Pengelompokan strata posyandu lansia dari "jumlah total posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilay

Catatan poin B.5 : di isi dengan jumlah panti werdha yang dibina di wilayah puskesmas

Catatan poin B.6-7 : di tulis "tidak" jika puskesmas bukan termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total"

: di tulis "ya" jika puskesmas termasuk dalam puskesmas santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada

Catatan poin Ca.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan baru = kunjungan pertama

Catatan poin Cb.1-3 : pelayanan kesehatan pada pra lansia, lansia dan lansia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansi

kontak dengan tenaga kesehatan baik di puskesmas, posyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rum

dipilah berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia

Kunjungan lama = kunjungan kedua dst

Catatan poin D.1-2 : diisi dengan jumlah lansia dan lansia resti yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pa

pelayanan sesuai standar meliputi : edukasi PHBS, skrining faktor resiko penyakit menular dan tidak me

pengukuran TB BB lingkar perut, pengukuran TD, pengukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol,

dan pemeriksaan gangguan kognitif ----> skrining sesuai standar dilaksanakan minimal 1 kali selam

Catatan poin E.1-3 : diisi dengan jumlah tingkat kemandirian pada lansia dari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining k

Catatan poin E.4 : diisi dengan jumlah lansia yang diberdayakan pada lansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)
Catatan poin F.1-12 : diisi dengan jumlah hasil skrining pada poin D.1-2 sesuai dengan kriteria morbiditas
s (untuk pembanding dengan sasaran proyeksi Dinkes)

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

otal posyandu lansia" (poin B.2) yang ada di wilayah puskesmas

as santun lansia di kolom "total" dan ceklis pada kriteria puskesmas santun lansia

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

ia resti adalah jumlah pra lansia, lansia dan lansia resti yang

osyandu lansia maupun dilakukan kunjungan rumah,

apatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pada tahun berjalan

ning faktor resiko penyakit menular dan tidak menular yaitu :

ukuran gula darah, pengukuran kadar kolesterol, pemeriksaan gangguan mental

uai standar dilaksanakan minimal 1 kali selama 1 tahun

ari jumlah total "lansia yang di lakukan skrining kesehatan lansia sesuai standar (poin D.1-2)

ansia "dengan tingkat kemandirian A (poin E.1)