EVALUASI KINERJA KUMULATIF TRIWULAN I / II / III /

PONKESDES PATIK DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KO

A. IDENTITAS PONKESDES
Nama Ponkesdes : Ponkesdes Desa Patik
Alamat lengkap dan telp Ponkesdes : Jl. Pemuda No.1 Desa Patik
Puskesmas : Puskesmas Pulung
Alamat dan no telp Puskesmas : Jl. Dr.Soetomo No.33 Pulung (0352 571 118)

Jumlah
No Kriteria Sasaran Satuan
Sasaran

1 Pelayanan Promosi Kesehatan

a Pentahapan Desa/ Kelurahan Desa/ Kel Siaga Desa
siaga aktif 1

b Cangkupan Rumah Tangga Rumah tangga yang Rumah 805

sehat disurvei (20 % KK) Tangga
c Cakupan Penyuluhan Pada Kelompok di Kelompok 12
Kelompok masyarakat
d Cakupan Posyandu Puri Posyandu yang ada di Posyandu 4
suatu wilayah kerja
dalam kurun waktu
yang sama

2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan

1) Rumah sehat Rumah yang ada Rumah 754
1)   Komponen rumah ;
2)   Sarana Sanitasi ;
3)   Prilaku Penghuni ;
4)   Binatang Peliharaan ;
3 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
a Pelayanan Kesehatan ibu
1) Cakupan K1 Ibu Hamil Orang 23

2) Cakupan Kunjungan Ibu Ibu Hamil Orang 23

Hamil K4
 3) Cakupan komplikasi Ibu dengan komplikasi Orang 5
kebidanan yang ditangani Kebidanan

4) Cakupan pertolongan Ibu bersalin Orang 22

persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan
5) Cakupan pelayanan ibu nifas Ibu nifas Orang 22

b Pelayanan kesehatan anak

1) Cakupan kunjungan Bayi Orang 21
Neonatal KN-1

2) Cakupan pelayanan Neonatal Bayi Orang 21

(KN Lengkap)

3) Cakupan neonatal dengan Bayi Risiko Tinggi Orang 4

komplikasi yang ditangani

4) Cakupan Kunjungan Bayi Bsyi Orang 23

5) Cakupa pelayanan anak Anak balita Orang 89

balita

6) Cakupan Pelayanan Anak Anak pra sekolah Orang 45

Pra Sekolah
7) Sekolah SD/MI dan setingkat SD/MI dan setingkat Orang 1
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
c Pelayanan Keluarga Berencana
Cakupan peserta KB aktif Pasangan Usia Subur Orang 232

4 Pelayanan Gizi
a Pemberian kapsul vitamin A Bayi 6-11 bulan Orang 14
pada bayi (6-11) bulan

b Pemberian kapsul vitamin A Balita 12-59 bulan Orang 146

pada anak balita (12-59)
bulan
c Pemberian tablet tambaha Ibu hamil Orang 23
darah pada ibu hamil
d Cakupan Bayi mendapat Bayi usia 0-6 bulan Orang 12
ASI-Eksklusif
e Cakupan balita gizi buruk Balita Gizi Buruk yang Orang 1
mendapat perawatan ditemukan

f Cakupan Penimbangan D/S Balita Orang 160

g Cakupan monitoring garam Rumah tangga Rumah
yodium tangga
5 Pelayanan Pencegahan Penyakit dan Pengendalian penyakit
a Cakupan desa/kelurahan UCI Desa Desa 1
(Univesal Child Universal
Imunization)
b Imunisasi Dasar Lengkap Bayi < 1 tahun Bayi 20
pada bayi usia <1 tahun
(BCG 1 kali, DPT-HB 3kali,
DPT-HB 3 kali, Polio 4 Kali,
Campak 1 kali) ditambah
perlindungan dini imunisasi
Hepatitis B < 1 hari

c Cakupan Desa/Kelurahan Jumlah KLB yang Desa 0

mengalami KLB yang terjadi pada wilayah
dilakukan penyelidikan desa/kelurahan
epidemiologi <24 jam
d Penemuan enderita 10/100 x jumlah balita 19
pneumonia balita balita=........
e Penemuan penderita diare 411/1000 x jumlah penduduk 70
penduduk =................
f Peneuan suspek penderita 107/100.000 x jumlah jumlah
TB paru positif penduduk =................. penduduk

g Penemuan penderita kusta Julah suspek yang orang 0

baru ditemukan
h Penemuan kasus suspek Jumlah penderita dan orang 3
penderuta DBD yang dirujuk tersangka DBD yang
ditemukan
i Angka Bebas Jentik Jumla rumah diperiksa orang 300

6 Rawat Jalan dan Home Care

Jumlah Kunjngan Kasus Penduduk orang 1888

7 Pelayanan Kunjungan Kesehtan Masyarakat

Keluarga rawan dibina 2,66% x jumlah penduduk 242
penduduk =................

C. ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
D. MASUKAN UNTUK PROVINSI/ KABUPATEN/ PUSKESMAS
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui,

…………………………………………………
2) Cakupan penduduk yang Jumlah penduduk yang Rumah
mengakses air minum dapat mengakses air Tangga
berkualitas minum yang memenuhi
syarat di suatu wilayah
kerja pada kurun waktu
tertentu

3) Cakupan Jamban Sehat Jumlah rumah tangga Rumah

yang menggunakan Tangga
jamban sehat di
wilayah dan periode
waktu tertentu
NERJA KUMULATIF TRIWULAN I / II / III / IV TAHUN...........
ATIK DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA PONOROGO

: Ponkesdes Desa Patik Penanggung Jawab Ponkesdes : Ita Ernawati

: Jl. Pemuda No.1 Desa Patik Status Penanggung Jawab : Perawat
: Puskesmas Pulung No HP Penanggung Jawab : 08233475681
: Jl. Dr.Soetomo No.33 Pulung (0352 571 118)

% Target
%Cakupan= Cakupan
Cakupan (sesuai Permasalahan
dibagi jumlah sasaran
tahun)

Desa/ Kelurahan Siaga Aktif : Desa/ Kelurahan Siaga Aktif

Pertama/ Madya/ Purnama/ - Purnama : Pertama/ Madya/ Purnama/
Mandiri Mandiri
Jumlah rumah tangga sehat 483 0.6
59%
Jumlah penyuluhan kelompok 12 24 x #DIV/0!
selama 1 tahun pertahun
Jumlah Posyandu dengan strata 4 1
Purnama dan Mandiri di suatu
wilayah kerja dalam kurun waktu 72%
tertentu

Jumlah rumah sehat 664 #DIV/0!

73%

Jumlah ibu hamil yang pertama 27 1.17391304347826

kali oleh tenaga kesehatan
mendapat pelayanan antenatal
sesuai standar (minimal 10 T 100%
tanpa memandang umur
kehamila) di suatu wilayah kerja

Jumlah ibu hamil yang 25 1.08695652173913

mendapatkan pelayanan antenatal
minimal 4 kali sesuai standar oleh 100%
tenaga kesehatan
Jumlah komplikasi kebidanan 4 0.8
yang mendapat penanganan 80%
definitive
Jumlah persalinan yang ditoong 26 1.18181818181818
oleh tenaga kesehatan kompeten
100%

Jumlah ibu nifas yang telah 26 1.18181818181818

memperoleh 3 kali pelayanan
nifas sesuai standar oleh tenaga 99%
kesehatan

Jumlah neonatus yang 26 1.23809523809524

mendapatkan pelayanan sesuai
standar pada 6 – 48 jam setelah 99%
lahir
Jumlah neonatus yang telah 26 1.23809523809524
memperoleh 3 kali pelayanan
kunjungan neonatal sesuai standar 99%
=..........................................

Junlah neonatus dengan 1 0.25

komplikasi yang mendapat
penanganan 80%
defnitif=........................................

Jumlah bayi yang telah 19 0.826086956521739

memperoleh 4 kali pelayanan
kesehatan sesuai 99%
standar=........................................

Jumlah anak balita yg 82 0.921348314606742

memeperoleh pelayanan sesuai
standar 87%
=....................................................

Jumlah anak pra sekolah yang 26 0.577777777777778

memperoleh pelayanan
pemantauan pertumbuhan
minial 8 x setahun dan
pemantauan perkembangan 84%
minimal 2x=................................
Jumlah SD/MI dan setingkat yang 1 1
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 100%
=.........................................

Jumlah PUS yang menggunakan 232 1

kontrasepsi 70%

Bayi 6-11 bulan mendapat kapsul 14 1

vitamin A biru =.......................... 88%

Anak balita 12-59 bulan mendapat 146 1

kapsul vitamin A merah 88%
=..............
Ibu hamildapat tablet 23 #DIV/0!
82%
Fe 90 tablet =..................
Bayi usia 0-6 bulan mendapat 12 1
ASI-Eksklusif=................ 45%
Balita gizi buruk (<-3 SD indeks 1 1
BB/TB) yang ditemukan dan 100%
mendapat perawatan=...............
Balita yang ditimbang 75% 0
Rumah tangga yang di #DIV/0!
periksa=................. 90%

..................................bayi 1 1
100%

Bayi < 1 tahun yang 20 1

mendapat imunisasi dasar
lengkap=..............................

93%

KLB di Desa / Kelurahan yang 0 #DIV/0!

ditangguangi <24
jam=.......................................... 100%

Jumlah Pneumonia Balita yang 2 0.105263157894737

ditemukan=............................ 65%
Jumlah penderita diare yang 25 0.357142857142857
ditemukan=............................ 100%
 Jumlah suspek penderita B paru 0 #DIV/0!
diperiksa =.............................. 100%

Jumlah penderita kusta (+) baru 0 #DIV/0!

=.......................................... 80%
Jumlah penderita dan tersanga 3 1
DBD yang dirujuk =..................... 100%

Jumlah rumah diperiksa – jumlah 286 0.953333333333333

Rumah yang ada jentiknya 95%
=......................................

Jumlah rumah diperiksa – jumlah 1700 0.900423728813559

Rumah yang ada jentiknya 25%
= .........................

Keluarga rawan yang dibina oleh 450 1.85950413223141

perawat dan bidan 60%
=........................................

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

Pelapor,

…………………………………………………
84%

78%
 Lampiran 20
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN 2022
DESA : PATIK
NAMA PONKESDES/PUSKESMAS : PATIK
KABUPATEN/KOTA : PONOROGO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN

1 2 3 4 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, lengkap, SK Bupati/Walikota 2 2
- Ada,sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0

B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di dinding dan dipahami 2 2

petugas
- Ada, dimasukkan file tidak ditempel 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0

C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di dinding/ruangan 2 2

strategis dan mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah 1
dilihat
- Tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di dinding/ruangan 2 2

strategis dan mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah 1
dilihat
- Tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan 2 2

UKM, dipampang
- Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja, 1
dipampang
- Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada 0
daftar jenis pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen penilaian indikator kinerja 2 2

dan divisualisasi
- Ada dokumen penilaian indikator kinerja, 1
tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
 G Uraian Tugas - Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd 2 2
Kapus,
- Ada difilekan
tupoksi bidandan
dandipahami
perawat di ttd 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0

H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan tahunan &5 2

tahunan untuk semua program, dittd
koordinator Ponkesdes dan diusulkan ke
- Rencana kegiatan disusun, tapi tidak 1 2
Puskesmas/desa/ kelurahan
lengkap
- Tidak Ada 0

 I  Rekam Medik - Ada lengkap, sesuai standar isi rekam 2 2

medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan UKP dan UKM, 2 1

dilaksanakan. Minimal ada 5 SOP UKM
dan 5 SOP UKP.
- Ada SOP pelayanan UKP atau UKM saja 1

- Tidak ada 0

K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, diisi 2 2

- Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0

L Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan Pengobatan - Ada lengkap dan terdokumentasi 2 0

Tingkat Dasar - Ada tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di dinding 2 2

- Ada, ifilekan, tidak ditempel di dinding 1
- Tidak ada 0

SUBTOTAL I =
26 23
(ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN)

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4-5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - <4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20% luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu
b.Ruang pendaftaran dan obat
c.Ruang bersalin dan nifas
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi/WC
3 Fasilitas sanitasi
a.Sarana Air bersih(mengalir)
b.Jamban
c.SPAL
d.Sarana pembuangan sampah
4 Kebersihan
a. Ruangan
b. Peralatan kesehatan
- Ada 6 ruangan sesuai standar 2 2
- 4-5 ruangan 1
- <4 ruangan 0
- Ada, memenuhi syarat kesehatan 2 2
(kualitas dan kuantiatas)
- Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan 1
(kualitas dan kuantiatas)
- Tidak ada 0
- Ada, jamban sehat, septitank 2 2
- Ada, bukan jamban sehat, tanpa septitank 1
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0
- Ada, dilakukan pemisahan limbah cair 2 0
medis dan domestik, diresapkan, tidak
mencemari sumber air/dialirkan ke
selokan tertutup.
- Ada, tidak dipisahkan antara limbah 1
medis dan domestik, diresapkan,
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
- Ada, dipisahkan antara sampah medis 2 2
dan non medis.
- Ada, tidak dipisahkan antara sampah 1
medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0
- Bersih, tertata rapi, ada daftar inventaris 1 1
ruangan
- Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada 0
daftar inventaris ruangan
- Bersih, tertata rapi, dilakukan sterilisasi, 1 1
ada daftar inventaris barang
 - Peralatan terlihat kotor, tidak steril, tidak 0
ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1.   Tempat tidur - Ada, >15 2 1
2.   Lemari obat dan obat standar - Ada, 8-15 1
3.   Meja kerja - Ada, <8 0
4.   Kursi
5.   Papan data
6.   Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7.       Kit Bidan
8.       Kit Perkesmas
9.       Kit Posyandu
10.   Kit Imunisasi
11.   Timbangan bayi
12.   Pengukur tinggi badan
dan berat badan
13.   Skreening kit DDTK
14.   Heachting set /set rawat luka
15.   Pengukur LILA
16.   Pemeriksaan Hb Sahli

6 Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2 2

- lembar balik - Ada, 1-2 jenis 1
- poster - Tidak ada 0
- leaflet

7 Sarana Administrasi (Pencatatan

dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, >8, nomor 1-8 terpenuhi 2 2
2. Peta KIA - Ada, 4-7 1
3. Kartu status - Ada, <4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register /KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
 B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - Ada 1 bidan dan 1 perawat 2 2
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2 2
- Tidak lengkap 0

- Perawat - Mempunyai STR dan SIPP 2 2

- Tidak lengkap 0 

3 Domisili
a. Domisili bidan dan Perawat - Bidan dan Perawat tinggal di wilayah 2 1
kerja Ponkesdes
- Bila salah satu, Bidan atau Perawat 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah kerja Ponkesdes 0

SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28 24

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI

PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 2
- 4-5 hari/minggu 1
- <4 hari/minggu 0

B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi dan ditempel 2 2

- Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0

C Pelayanan Promosi Kesehatan

1 Pembinaan Desa Siaga Aktif dan Poskesdes - 1x/bulan, ada bukti 2 1
- > 2 bulan sekali, ada bukti 1
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0

2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada dan dianalisa 2 2

- Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0

3 Penyuluhan kesehatan pada kelompok yang ada - Ada,>2x/bulan, ada bukti 2 2

di desa - Ada 1x/bulan, ada bukti 1
- Tidak ada 0

4 Pembinaan Posyandu - 100% Posyandu yang ada 2 2

 2
- 60-99% Posyandu yang ada 1
- <60% Posyandu yang ada 0

D Pelayanan Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, rutin 1x/tahun 2 0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0

2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, rutin 1x/tahun 2 0

- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0

3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x/tahun 2 2

- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0

4 Pembinaan terhadap pen-duduk yang mengakses - Ada, >3x/tahun 2 1

air minum yang berkualitas dan jamban sehat - Ada, 1-3x/tahun 1
- Tidak pernah 0

5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada,>3 orang/hari 2 0

- Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0

E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta

Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan komplikasi - Tercatat lengkap 2 2

kebidanan - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

c. Pelayanan pertolongan persalinan oleh tenaga - Tercatat lengkap 2 2

kesehatan yang kompeten di fasilitas kesehatan - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

2 Pelayanan Kesehatan Anak

a. Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
 b. Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2 2
risti/komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

c. Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

d. Pelayanan kesehatan anak prasekolah - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

e. Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

f. Pelaksanaan P4K (Program Perencanaan - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2 2

Persalinan & Pen-cegahan komplikasi) - 2-3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
- Tidak dilaksanakan 0

g. Pengembangan program - >3 dilaksanakan/tidak ada dukun 2 0

- Kemitraan bidan &dukun - 1-2 dilaksanakan 1
- Tidak dilaksanakan 0

h. Penjaringan Kesehatan siswa SD - Ada SK dan jadwal 2 0

/MI/setingkat yang melaksanakan pemeriksaan - Ada SK atau jadwal saja 1
penjaringan kesehatan
- Tidak ada kegiatan 0

3 Pelayanan Keluarga Berencana

a. Pelayanan keluarga berencana - Tercatat lengkap 2 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

b. Ibu hamil yang mendapat informasi HIV - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

c. Pelayanan peserta KB aktif dengan efek - Tercatat lengkap 2 2

samping - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

d. Pelayanan peserta KB aktif dengan - Tercatat lengkap 2 2

komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
 e. Pelayanan peserta KB aktif dengan kegagalan - Tercatat lengkap 2 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

f. Pelayanan peserta KB aktif yang mengalami - Tercatat lengkap 2 2

drop out - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

F Pelayanan Gizi
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, lengkap 2 2
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

2 Data SKDN - Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

3 Pemantauan garam beryodium - Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, lengkap 2 1

- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

G Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit Imunisasi dasar lengkap pada bayi
1 Pemberian - >92% 2 2
usia < 1 tahun sesuai interval - 80-91% 1
- <80% 0

2 Desa UCI - Desa UCI 2 2

- Desa Non UCI 0

3 Penyelidikan epidemiologi <24 jam pada KLB - 100% dilakukan 2 2

- 90-99% dilakukan 1
- <90% dilakukan 0

4 Penemuan Balita terduga pnemonia - >80% dari perkiraan 2 0

- 75-79% dari perkiraan 1
- <75% dari perkiraan 0
 5 Penemuan penderita diare - >70% dari target 2 0
- 50-70% dari target 1
- <50% dari target 0

6 Sarana dan prasarana untuk penanganan penderita - Tersedia oralit dan zinc 2 2
diare - Tersedia oralit atau zinc saja 1
- Tidak tersedia 0

7 Penemuan suspek penderita TB paru - Melakukan penemuan suspek dan 2 0

dilaporkan
- Melakukan penemuan suspek tapi tidak 1
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0

8 Penemuan suspek Kusta - Melakukan penemuan suspek dan 2 0

dilaporkan
- Melakukan penemuan suspek tapi tidak 1
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
0
9 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2 2
- Melakukan pemeriksaan jentik tetapi 1
tidak rutin Tidak ada penemuan
- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

10 Mempunyai kader Jumantik (Juru Pemantau - Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2 2

Jentik) - Mempunyai kader Jumantik, belum 1
terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik 0

11 Pelayanan PTM pada penduduk usia > 15 tahun

a. Pengukuran tekanan darah - >30 % dari penduduk usia > 15 thn 2 1

- <30% 1
- < 10% 0

H Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

1 Pendataan keluarga rawan - Ada data keluarga rawan 2 2
- Tidak ada data keluarga rawan 0

2 Peta keluarga rawan - Ada pemetaan keluarga rawan atau risiko 2 2

tinggi yang dipampang
- Ada pemetaan keluarga rawan atau risiko 0
tinggi yang tidak dipampang
 3 Kunjungan pembinaan ke keluarga rawan - Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2 2
- Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi 1
tidak lengkap
- Tidak ada 0

4 Kantong Perkesmas - Ada hasil kunjungan tingkat kemandirian 2 2

- I, II, IIIada
Tidak dan IV 0

I Pengobatan Dasar
1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama - Melakukan pengobatan dengan askep dan 2 2
askeb baik di dalam gedung maupun di
luar gedung, data lengkap

- Melakukan pengobatan dengan askep dan 1

askeb baik di dalam gedung maupun di
luar gedung, data tidak lengkap

- Tidak ada askep dan askeb 0

SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) = 100 78

IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI

PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Purnama 2 2
- Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama-Mandiri 2 2

- Madya 1
- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah Tangga - >50% 2 2

berPHBS) - >30-49% 1
- <30% 0

4 Cakupan penyuluhan kesehatan pada kelompok - 18-24 kali 2 2

- 7-17 kali 1
- <6 kali 0

5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama- Mandiri) - >64% 2 2

- 46-63% 1
- <46% 0

B Pelayanan Kesehatan Lingkungan

1 Cakupan Rumah Sehat - >65% 2 0
- 50-64% 1
 1 Cakupan Rumah Sehat

- <50% 0

2 Cakupan penduduk yang dapat mengakses air - >62% 2 2

minum berkualitas - 50-62% 1
- <50% 0

3 Proporsi penduduk atau rumah tangga dengan - >64% 2 2

akses terhadap fasilitas sanitasi yang layak - 50-64% 1
(jamban sehat) - <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 97% 2 2
- 81- <97% 1
- < 81% 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87% 2 2
- 76- <87% 1
- < 76 % 0

c. Cakupan penanganan komplikasi kebidanan - 80% 2 1

- 65- <80% 1
- < 65% 0

d. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga - 94% 2 2

kesehatan - 78-<94% 1
- < 78 % 0

e. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga - 94% 2 2

kesehatan di fasilitas kesehatan - 78-<94% 1
- < 78 % 0

f. Cakupan kunjungan nifas - 94% 2 2

- 80- <94% 1
- < 80% 0

g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh - 10% 2 2

masyarakat - 8-9% 1
- <8% 0

h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh nakes - 20% 2 2

- 15- 19% 1
- < 15% 0

2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni - 95% 2 2
- 80- <95% 1
 (KN 1) - < 80% 0

b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap - 93% 2 2

- 80- <93% 1
(KN lengkap) - < 80% 0

c. Cakupan penanganan komplikasi neonatal - 80% 2 0

- 65- <80% 1
- < 65% 0

d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 95% 2 1

- 80- <95% 1
- < 80% 0

e. Cakupan pelayanan anak balita ( paripurna ) - 82% 2 2

- 72- <82% 1
- < 72% 0

f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah - 78% 2 1

( paripurna ) - 72- <78% 1
- < 72% 0

g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat - 100% 2 0

sederajat - 95- <100% 1
- < 95% 0

3 Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif - >66 % 2 2
- 50- <66% 1
- < 50% 0

b. Cakupan bumil yang mendapat informasi - >35 % 2 2

HIV - 15- <35% 1
- < 15% 0

D Pelayanan Gizi
1 Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 SI - > 80% 2 2
- 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0

2 Cakupan pemberian kapsul vit A merah 2x - > 80% 2 0

- 60- <80% 1
Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun) - <60% 0
 3 Cakupan pemberian tablet tambah darah pada - > 90% 2 2
bumil - 70- <90% 1
- <70% 0

4 Cakupan ASI eksklusif - > 80% 2 2

- 60- <80% 1
- <60% 0

5 Cakupan balita (0-59 bulan) yang ditimbang - > 85% 2 1

(D/S) - 60- <85% 1
- <60% 0

6 Balita yang nak berat badannya (N/D) - > 80% 2 1

- 60- <80% 1
- <60% 0

7 Persentase balita BGM terhadap yang ditimbang - <1% 2 2

- 1- <3% 1
- > 3% 0

E Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit desa/kelurahan UCI
1 Cakupan - Desa UCI 2 2
- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada bayi - >92% 2 2

- 80-91% 1
usia < 1 tahun sesuai interval - <80% 0

3 Cakupan KLB yang dilakukan penyelidikan - 100% 2 0

epidemiologi < 24 jam - 90-99% % 1
- <90% 0

4 Posbindu PTM - Ada 1 1

- Tidak ada 0

5 Tim kesiapsiagaan bencana - Ada 1 1

- Tidak ada 0

6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2 0

- Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0

7 Penanganan penderita diare - 100% 2 0

- 75-100% 1
- <75 % 0
 8 Cakupan penderita diare pada balita diberi oralit - Diberi keduanya 2 0
dan atau zinc - Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0

9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan data 2 0

- Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0

10 Cakupan kusta - Ada penderita tercatat 2 0

- Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0

11 Pemerikaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan jentik rutin, ada 2 2

data, ABJ > 95%

- Ada pemeriksaan jentik tapi tidak rutin, 1

ada data, ABJ <95%
 -  Tidak ada pemeriksaan jentik  0

12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan aktif 2 2

- Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0

13 Cakupan pemeriksaan PTM pada penduduk usia

> 15 tahun
a. Tekanan darah - >10 % 2 2
- 3- 9% 1
- < 3% 0

F Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Keluarga rawan yang dibina - >20% 2 0
- 10-20% 1
- <10 % 0

G Pengobatan Dasar
Kasus baru dan lama yang diobati baik dalam - >15% 2 2
gedung maupun luar gedung mendapat askep dan - 5-15 % 1
askeb
- <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92 65

NILAI PONKESDES Nilai Bobot

Diperoleh
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 23 14
SUB TOTAL II (SUMBERDAYA) 24 16
 SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 78 31
SUB TOTAL IV (OUTPUT) 65 39
JUMLAH NILAI = 190 100
NILAI PONKESDES = Jumlah nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal

= 77.23577235772

KESIMPULAN: BAIK
KATEGORI (Baik bila nilai > 70, Cukup Bila antara nilai 55 - 70, Kurang Bila nilai <55)

Pulung,21 Juni 2022

Tim Penilai:

1. dr Endah Purwati
2. Siswanto, Amd.Kep
3. Sulestari Al Imron, S.ST
4. Jesika Wulandari, S.KM