EVALUASI KINERJA KUMULATIF TRIWULAN I / II / III / IV TAHUN 2019

PONKESDES SOMOROTO DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA PONOROGO

A. IDENTITAS PONKESDES
Nama Ponkesdes : SOMOROTO Penanggung Jawab Ponkesdes : Ninda K.T.A., S. Tr. Keb.
Alamat lengkap dan telp Ponkesdes : Jl.Lesanpuro Desa Somoroto Status Penanggung Jawab : Bidan.
Puskesmas : Kauman No HP Penanggung Jawab : 081333592220
Alamat dan no telp Puskesmas : Jl. Diponegoro No. 04 Kauman Somoroto

% Target
Jumlah %Cakupan= Cakupan
No Kriteria Sasaran Satuan Cakupan (sesuai Permasalahan
Sasaran dibagi jumlah sasaran
tahun)

1 Pelayanan Promosi Kesehatan

a Pentahapan Desa/ Kelurahan Desa/ Kel Siaga Desa Desa/ Kelurahan Siaga Aktif : Desa/ Kelurahan Siaga
siaga aktif 1 Pertama/ Madya/ Purnama/ - Purnama Aktif : Pertama/ Madya/
Mandiri Purnama/ Mandiri
b Cangkupan Rumah Tangga Rumah tangga yang Rumah 240 Jumlah rumah tangga sehat 59 59% 24.6
sehat disurvei (20 % KK) Tangga
c Cakupan Penyuluhan Pada Kelompok di Kelompok 4 Jumlah penyuluhan kelompok 4 100% 100%
Kelompok masyarakat selama 1 tahun

d Cakupan Posyandu Puri Posyandu yang ada di Posyandu 4 Jumlah Posyandu dengan strata 0 100% 0
suatu wilayah kerja Purnama dan Mandiri di suatu
dalam kurun waktu wilayah kerja dalam kurun waktu
yang sama tertentu

2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan

1) Rumah sehat Rumah yang ada Rumah 1033 Jumlah rumah sehat 726 71,5% 70.3
1)   Komponen rumah ;
2)   Sarana Sanitasi ;
3)   Prilaku Penghuni ;
4)   Binatang Peliharaan ;
3 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
 a Pelayanan Kesehatan ibu
1) Cakupan K1 Ibu Hamil Orang 61 Jumlah ibu hamil yang pertama 61 99% 100
kali oleh tenaga kesehatan
mendapat pelayanan antenatal
sesuai standar (minimal 10 T
tanpa memandang umur
kehamila) di suatu wilayah kerja

2) Cakupan Kunjungan Ibu Ibu Hamil Orang 61 Jumlah ibu hamil yang 62 90% 101.6
Hamil K4 mendapatkan pelayanan antenatal
minimal 4 kali sesuai standar oleh
tenaga kesehatan

3) Cakupan komplikasi Ibu dengan Orang 12 Jumlah komplikasi kebidanan 16 80% 133.3
kebidanan yang ditangani komplikasi yang mendapat penanganan
Kebidanan definitive

4) Cakupan pertolongan Ibu bersalin Orang 58 Jumlah persalinan yang ditoong 62 97% 1.07
persalinan oleh tenaga oleh tenaga kesehatan kompeten
kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan
5) Cakupan pelayanan ibu nifas Ibu nifas Orang 58 Jumlah ibu nifas yang telah 70 97% 1.21
memperoleh 3 kali pelayanan
nifas sesuai standar oleh tenaga
kesehatan

b Pelayanan kesehatan anak

1) Cakupan kunjungan Neonatal Bayi Orang 61 Jumlah neonatus yang 61 98% 100
KN-1 mendapatkan pelayanan sesuai
standar pada 6 – 48 jam setelah
lahir
2) Cakupan pelayanan Neonatal Bayi Orang 61 Jumlah neonatus yang telah 61 97% 100
(KN Lengkap) memperoleh 3 kali pelayanan
kunjungan neonatal sesuai standar
=..........................................

3) Cakupan neonatal dengan Bayi Risiko Tinggi Orang 12 Junlah neonatus dengan 10 80% 83.3
komplikasi yang ditangani komplikasi yang mendapat
penanganan
defnitif=........................................

4) Cakupan Kunjungan Bayi Bayi Orang 64 Jumlah bayi yang telah 89 97% 139.1
memperoleh 4 kali pelayanan
kesehatan sesuai
standar=........................................

5) Cakupa pelayanan anak balita Anak balita Orang 245 Jumlah anak balita yg 194 86% 79.2
memeperoleh pelayanan sesuai
standar
=....................................................

6) Cakupan Pelayanan Anak Pra Anak pra sekolah Orang 54 Jumlah anak pra sekolah yang 70 82% 129.6
Sekolah memperoleh pelayanan
pemantauan pertumbuhan
minial 8 x setahun dan
pemantauan perkembangan
minimal 2x=................................
7) Sekolah SD/MI dan setingkat SD/MI dan setingkat Orang 298 Jumlah SD/MI dan setingkat yang 145 100% 48.7
yang melaksanakan melaksanakan pemeriksaan
pemeriksaan penjaringan penjaringan kesehatan
kesehatan =.........................................

c Pelayanan Keluarga Berencana

Cakupan peserta KB aktif Pasangan Usia Subur Orang 793 Jumlah PUS yang menggunakan 441 70% 55.6
kontrasepsi

4 Pelayanan Gizi
a Pemberian kapsul vitamin A Bayi 6-11 bulan Orang 22 Bayi 6-11 bulan mendapat kapsul 22 100% 100
pada bayi (6-11) bulan vitamin A biru =..........................

b Pemberian kapsul vitamin A Balita 12-59 bulan Orang 178 Anak balita 12-59 bulan mendapat 178 100% 100
pada anak balita (12-59) kapsul vitamin A merah
bulan =..............

c Pemberian tablet tambah Ibu hamil Orang 61 Ibu hamildapat tablet 61 100% 100
darah pada ibu hamil Fe 90 tablet =..................
d Cakupan Bayi mendapat Bayi usia 0-6 bulan Orang 28 Bayi usia 0-6 bulan mendapat 28 100% 100
ASI-Eksklusif ASI-Eksklusif=................

e Cakupan balita gizi buruk Balita Gizi Buruk Orang 0 Balita gizi buruk (<-3 SD indeks 0 100% #DIV/0!
mendapat perawatan yang ditemukan BB/TB) yang ditemukan dan
mendapat perawatan=...............

f Cakupan Penimbangan D/S Balita Orang 305 Balita yang ditimbang 241 85% 79

g Cakupan monitoring garam Rumah tangga Rumah 22 Rumah tangga yang di 22 90% 100
yodium tangga periksa=.................

5 Pelayanan Pencegahan Penyakit dan Pengendalian penyakit

a Cakupan desa/kelurahan UCI Desa Desa 1 ..................................bayi 1 100% 100
(Univesal Child Universal
Imunization)

b Imunisasi Dasar Lengkap Bayi < 1 tahun Bayi 64 Bayi < 1 tahun yang 102 92,5% 159
pada bayi usia <1 tahun mendapat imunisasi dasar
(BCG 1 kali, DPT-HB 3kali, lengkap=..............................
DPT-HB 3 kali, Polio 4 Kali,
Campak 1 kali) ditambah
perlindungan dini imunisasi
Hepatitis B < 1 hari

c Cakupan Desa/Kelurahan Jumlah KLB yang Desa 1 KLB di Desa / Kelurahan yang 1 100% 100
mengalami KLB yang terjadi pada wilayah ditangguangi <24
dilakukan penyelidikan desa/kelurahan jam=..........................................
epidemiologi <24 jam

d Penemuan enderita 10/100 x jumlah balita 0 Jumlah Pneumonia Balita yang 0 100% #DIV/0!
pneumonia balita balita=........ ditemukan=............................

e Penemuan penderita diare 411/1000 x jumlah penduduk 237 Jumlah penderita diare yang 153 100% 64.6
penduduk =................ ditemukan=............................
f Peneuan suspek penderita TB 107/100.000 x jumlah jumlah 2 Jumlah suspek penderita B paru 2 90% 100
paru positif penduduk penduduk diperiksa =..............................
=.................

g Penemuan penderita kusta Jumlah suspek yang orang 1 Jumlah penderita kusta (+) baru 1 90% 100
baru ditemukan =..........................................

h Penemuan kasus suspek Jumlah penderita dan orang 31 Jumlah penderita dan tersanga 31 100% 100
penderuta DBD yang dirujuk tersangka DBD yang DBD yang dirujuk =.....................
ditemukan
 i Angka Bebas Jentik Jumla rumah orang 1046 Jumlah rumah diperiksa – jumlah 921 95% 88.0
diperiksa Rumah yang ada jentiknya
=......................................

6 Rawat Jalan dan Home Care

Jumlah Kunjngan Kasus Penduduk orang 1180 Jumlah rumah diperiksa – jumlah 130 25% 11.0
Rumah yang ada jentiknya
= .........................

7 Pelayanan Kunjungan Kesehtan Masyarakat

Keluarga rawan dibina 80% x jumlah penduduk 1180 Keluarga rawan yang dibina oleh 130 80% 11.0
penduduk =................ perawat dan bidan
=........................................

C. ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH

1. Meningkatkan capaian sesuai dengan target/sasaran.
2. Meningkatkan kerjasama dan koordinasi dengan lintas program dan lintas sektor.
3. Meningkatkan kunjungan untuk keluarga rawan.

D. MASUKAN UNTUK PROVINSI/ KABUPATEN/ PUSKESMAS

1. Jika ada program baru terkait dengan tupoksi Perawat Ponkesdes mohon disosialisasikan jauh-jauh sebelumnya.
2. Sering diadakan pelatihan terkait dengan tupoksi Perawat Ponkesdes.
3. Mohon untuk Perawat Ponkesdes tidak memegang Program/sebagai PJ Program Puskesmas.
4. Mohon untuk Perawat Ponkesdes tidak diikutkan shift/jaga di UGD perawatan Puskesmas.

Mengetahui, Pelapor,
Kepala UPT Puskesmas Kauman Penanggungjawab Ponkesdes

dr.YUNITA NINDA KARTIKA T.A., S. Tr. Kep.

NIP. 19720624 200604 2 013 NIP. 19840421 200801 2 007
2) Cakupan penduduk yang Jumlah penduduk Rumah
mengakses air minum yang dapat Tangga
berkualitas mengakses air minum
yang memenuhi
syarat di suatu 84%
wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu

3) Cakupan Jamban Sehat Jumlah rumah tangga Rumah

yang menggunakan Tangga
jamban sehat di 78%
wilayah dan periode
waktu tertentu
 Lampiran 20
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN 2019
DESA : SOMOROTO
NAMA PONKESDES/PUSKESMAS : SOMOROTO
KABUPATEN/KOTA : PONOROGO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN

1 2 3 4 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, lengkap, SK Bupati/Walikota 2 2
- Ada,sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0

B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di dinding dan dipahami 2 2

petugas
- Ada, dimasukkan file tidak ditempel 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0

C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di dinding/ruangan 2 2

strategis dan mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah 1
dilihat
- Tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di dinding/ruangan 2

strategis dan mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah 1 1
dilihat
- Tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan 2 2

UKM, dipampang
- Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja, 1
dipampang
- Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada 0
daftar jenis pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen penilaian indikator kinerja 2

dan divisualisasi
- Ada dokumen penilaian indikator kinerja, 1 1
tidak divisualisasi
- Tidak ada 0

G Uraian Tugas - Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd 2 2

- Kapus, difilekan
Ada tupoksi bidandan
dandipahami
perawat di ttd 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0

H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan tahunan &5 2

tahunan untuk semua program, dittd
koordinator Ponkesdes dan diusulkan ke
- Rencana kegiatan disusun, tapi tidak 1 1
Puskesmas/desa/ kelurahan
lengkap
- Tidak Ada 0

 I  Rekam Medik - Ada lengkap, sesuai standar isi rekam 2 2

medis
- Ada Tidak lengkap 1
 - Tidak ada 0

J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan UKP dan UKM, 2 2

dilaksanakan. Minimal ada 5 SOP UKM
dan 5 SOP UKP.
- Ada SOP pelayanan UKP atau UKM saja 1

- Tidak ada 0

K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, diisi 2 2

- Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0

L Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan - Ada lengkap dan terdokumentasi 2 2

Pengobatan Tingkat Dasar - Ada tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di dinding 2 2

- Ada, ifilekan, tidak ditempel di dinding 1
- Tidak ada 0

SUBTOTAL I =
26 23
(ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN)

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4-5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - <4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20% luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir

2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2 2
b.Ruang pendaftaran dan obat - 4-5 ruangan 1
c.Ruang bersalin dan nifas - <4 ruangan 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi/WC

3 Fasilitas sanitasi
a.Sarana Air bersih(mengalir)
- Ada, memenuhi syarat kesehatan 2 2
(kualitas dan kuantiatas)
- Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan 1
(kualitas dan kuantiatas)
- Tidak ada 0

b.Jamban - Ada, jamban sehat, septitank 2 2

- Ada, bukan jamban sehat, tanpa septitank 1
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0

c.SPAL - Ada, dilakukan pemisahan limbah cair 2

medis dan domestik, diresapkan, tidak
- mencemari sumber air/dialirkan
Ada, tidak dipisahkan ke
antara limbah 1 1
selokan tertutup.
medis dan domestik, diresapkan,
- mencemari
Tidak ada sumber air/dibuang ke saluran 0
terbuka.
 d.Sarana pembuangan sampah - Ada, dipisahkan antara sampah medis dan 2 2
non medis.
- Ada, tidak dipisahkan antara sampah 1
medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0

4 Kebersihan
a. Ruangan - Bersih, tertata rapi, ada daftar inventaris 1 1
ruangan
- Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada 0
daftar inventaris ruangan

b. Peralatan kesehatan - Bersih, tertata rapi, dilakukan sterilisasi, 1 1

ada daftar inventaris barang
- Peralatan terlihat kotor, tidak steril, tidak 0
ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1.   Tempat tidur - Ada, >15 2
2.   Lemari obat dan obat standar - Ada, 8-15 1 1
3.   Meja kerja - Ada, <8 0
4.   Kursi
5.   Papan data
6.   Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7.       Kit Bidan
8.       Kit Perkesmas
9.       Kit Posyandu
10.   Kit Imunisasi
11.   Timbangan bayi
12.   Pengukur tinggi badan
dan berat badan
13.   Skreening kit DDTK
14.   Heachting set /set rawat luka
15.   Pengukur LILA
16.   Pemeriksaan Hb Sahli

6 Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2 2

- lembar balik - Ada, 1-2 jenis 1
- poster - Tidak ada 0
- leaflet

7 Sarana Administrasi (Pencatatan

dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, >8, nomor 1-8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4-7 1 1
3. Kartu status - Ada, <4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register /KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
 12. Kantong Perkesmas

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - Ada 1 bidan dan 1 perawat 2 2
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2 2
- Tidak lengkap 0

- Perawat - Mempunyai STR dan SIPP 2 2

- Tidak lengkap 0 

3 Domisili
a. Domisili bidan dan Perawat - Bidan dan Perawat tinggal di wilayah 2
kerja Ponkesdes
- Bila salah satu, Bidan atau Perawat 1 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah kerja Ponkesdes 0

SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28 24

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI

PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 2
- 4-5 hari/minggu 1
- <4 hari/minggu 0

B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi dan ditempel 2 2

- Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0

C Pelayanan Promosi Kesehatan

1 Pembinaan Desa Siaga Aktif dan Poskesdes - 1x/bulan, ada bukti 2
- > 2 bulan sekali, ada bukti 1
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0 0

2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada dan dianalisa 2 2

- Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0

3 Penyuluhan kesehatan pada kelompok yang - Ada,>2x/bulan, ada bukti 2 2

ada di desa - Ada 1x/bulan, ada bukti 1
- Tidak ada 0

4 Pembinaan Posyandu - 100% Posyandu yang ada 2 2

- 60-99% Posyandu yang ada 1
- <60% Posyandu yang ada 0

D Pelayanan Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, rutin 1x/tahun 2 2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0

2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, rutin 1x/tahun 2

- Ada, tidak rutin 1 1
- Tidak ada 0
 3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x/tahun 2 2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0

4 Pembinaan terhadap penduduk yang - Ada, >3x/tahun 2

mengakses air minum yang berkualitas dan - Ada, 1-3x/tahun 1 1
jamban sehat
- Tidak pernah 0

5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada,>3 orang/hari 2

- Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0 0

E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta

1 Keluarga
PelayananBerencana
Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan - Tercatat lengkap 2 2

komplikasi kebidanan - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

c. Pelayanan pertolongan persalinan oleh - Tercatat lengkap 2 2

tenaga kesehatan yang kompeten di fasilitas - Tercatat tidak lengkap 1
kesehatan
- Tidak tercatat 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

2 Pelayanan Kesehatan Anak

a. Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

b. Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2 2

risti/komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

c. Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

d. Pelayanan kesehatan anak prasekolah - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

e. Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

f. Pelaksanaan P4K (Program Perencanaan - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2 2

Persalinan & Pen-cegahan komplikasi) - 2-3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
- Tidak dilaksanakan 0

g. Pengembangan program - >3 dilaksanakan/tidak ada dukun 2

- Kemitraan bidan &dukun - 1-2 dilaksanakan 1 1
- Tidak dilaksanakan 0
 h. Penjaringan Kesehatan siswa SD - Ada SK dan jadwal 2 2
/MI/setingkat yang melaksanakan - Ada SK atau jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan kesehatan
- Tidak ada kegiatan 0

3 Pelayanan Keluarga Berencana

a. Pelayanan keluarga berencana - Tercatat lengkap 2 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

b. Ibu hamil yang mendapat informasi HIV - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

c. Pelayanan peserta KB aktif dengan efek - Tercatat lengkap 2 2

samping - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

d. Pelayanan peserta KB aktif dengan - Tercatat lengkap 2 2

komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

e. Pelayanan peserta KB aktif dengan - Tercatat lengkap 2 2

kegagalan - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

f. Pelayanan peserta KB aktif yang - Tercatat lengkap 2 2

mengalami drop out - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

F Pelayanan Gizi
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, lengkap 2 2
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

2 Data SKDN - Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

3 Pemantauan garam beryodium - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1 1
- Tidak ada 0

4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

G Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian

1 Penyakit
Pemberian Imunisasi dasar lengkap pada - >92% 2 2
bayi usia < 1 tahun sesuai interval - 80-91% 1
- <80% 0

2 Desa UCI - Desa UCI 2 2

- Desa Non UCI 0

3 Penyelidikan epidemiologi <24 jam pada - 100% dilakukan 2 2

KLB
 3 Penyelidikan epidemiologi <24 jam pada
KLB - 90-99% dilakukan 1
- <90% dilakukan 0

4 Penemuan Balita terduga pnemonia - >80% dari perkiraan 2

- 75-79% dari perkiraan 1
- <75% dari perkiraan 0 0

5 Penemuan penderita diare - >70% dari target 2

- 50-70% dari target 1
- <50% dari target 0 0

6 Sarana dan prasarana untuk penanganan - Tersedia oralit dan zinc 2 2

penderita diare - Tersedia oralit atau zinc saja 1
- Tidak tersedia 0

7 Penemuan suspek penderita TB paru - Melakukan penemuan suspek dan 2 2

dilaporkan
- Melakukan penemuan suspek tapi tidak 1
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0

8 Penemuan suspek Kusta - Melakukan penemuan suspek dan 2 2

dilaporkan
- Melakukan penemuan suspek tapi tidak 1
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
0
9 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2 2
- Melakukan pemeriksaan jentik tetapi 1
tidak rutin Tidak ada penemuan
- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

10 Mempunyai kader Jumantik (Juru Pemantau - Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2 2

Jentik) - Mempunyai kader Jumantik, belum 1
terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik 0

11 Pelayanan PTM pada penduduk usia > 15

tahun
a. Pengukuran tekanan darah - >30 % dari penduduk usia > 15 thn 2
- <30% 1 1
- < 10% 0

H Pelayanan Keperawatan Kesehatan

1 Masyarakat
Pendataan keluarga rawan - Ada data keluarga rawan 2 2
- Tidak ada data keluarga rawan 0

2 Peta keluarga rawan - Ada pemetaan keluarga rawan atau risiko 2

tinggi yang dipampang
- Ada pemetaan keluarga rawan atau risiko 0 0
tinggi yang tidak dipampang

3 Kunjungan pembinaan ke keluarga rawan - Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2 2
- Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi 1
tidak lengkap
- Tidak ada 0

4 Kantong Perkesmas - Ada hasil kunjungan tingkat kemandirian 2 2

- I, II, IIIada
Tidak dan IV 0
 I Pengobatan Dasar
1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama - Melakukan pengobatan dengan askep dan 2
askeb baik di dalam gedung maupun di
- luar gedung, data lengkap
Melakukan pengobatan dengan askep dan 1 1
askeb baik di dalam gedung maupun di
- luar
Tidakgedung, datadan
ada askep tidak lengkap
askeb 0

SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) = 100 84

IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI

PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Purnama 2
- Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0 0

2 Strata Poskesdes - Purnama-Mandiri 2

- Madya 1
- Pratama 0 0

3 Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah - >50% 2

Tangga berPHBS) - >30-49% 1
- <30% 0 0

4 Cakupan penyuluhan kesehatan pada - 18-24 kali 2

kelompok - 7-17 kali 1 1
- <6 kali 0

5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama- - >64% 2

Mandiri) - 46-63% 1
- <46% 0 0

B Pelayanan Kesehatan Lingkungan

1 Cakupan Rumah Sehat - >65% 2
- 50-64% 1
- <50% 0 0

2 Cakupan penduduk yang dapat mengakses - >62% 2 2

air minum berkualitas - 50-62% 1
- <50% 0

3 Proporsi penduduk atau rumah tangga - >64% 2 2

dengan akses terhadap fasilitas sanitasi yang - 50-64% 1
layak (jamban sehat) - <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 97% 2 2
- 81- <97% 1
- < 81% 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87% 2 2
- 76- <87% 1
- < 76 % 0

c. Cakupan penanganan komplikasi - 80% 2 2

kebidanan - 65- <80% 1
- < 65% 0

d. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 94% 2 2

tenaga kesehatan - 78-<94% 1
 - < 78 % 0

e. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 94% 2 2

tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan - 78-<94% 1
- < 78 % 0

f. Cakupan kunjungan nifas - 94% 2 2

- 80- <94% 1
- < 80% 0

g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh - 10% 2 2

masyarakat - 8-9% 1
- <8% 0

h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh nakes - 20% 2 2

- 15- 19% 1
- < 15% 0

2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni - 95% 2 2
- 80- <95% 1
(KN 1) - < 80% 0

b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap - 93% 2 2

- 80- <93% 1
(KN lengkap) - < 80% 0

c. Cakupan penanganan komplikasi - 80% 2 2

neonatal - 65- <80% 1
- < 65% 0

d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 95% 2 2

- 80- <95% 1
- < 80% 0

e. Cakupan pelayanan anak balita - 82% 2 2

( paripurna ) - 72- <82% 1
- < 72% 0

f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah - 78% 2 2

( paripurna ) - 72- <78% 1
- < 72% 0

g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat - 100% 2 2

sederajat - 95- <100% 1
- < 95% 0

3 Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga Berencana - >66 % 2 2
aktif - 50- <66% 1
- < 50% 0

b. Cakupan bumil yang mendapat informasi - >35 % 2 2

HIV - 15- <35% 1
- < 15% 0

D Pelayanan Gizi
1 Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 SI - > 80% 2 2
 1 Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 SI
- 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0

2 Cakupan pemberian kapsul vit A merah 2x - > 80% 2 2

- 60- <80% 1
Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun) - <60% 0

3 Cakupan pemberian tablet tambah darah - > 90% 2 2

pada bumil - 70- <90% 1
- <70% 0

4 Cakupan ASI eksklusif - > 80% 2 2

- 60- <80% 1
- <60% 0

5 Cakupan balita (0-59 bulan) yang ditimbang - > 85% 2 2

(D/S) - 60- <85% 1
- <60% 0

6 Balita yang naik berat badannya (N/D) - > 80% 2 2

- 60- <80% 1
- <60% 0

7 Persentase balita BGM terhadap yang - <1% 2 2

ditimbang - 1- <3% 1
- > 3% 0

E Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian

1 Penyakit
Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2 2
- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada bayi - >92% 2 2

- 80-91% 1
usia < 1 tahun sesuai interval - <80% 0

3 Cakupan KLB yang dilakukan penyelidikan - 100% 2

epidemiologi < 24 jam - 90-99% % 1 1
- <90% 0

4 Posbindu PTM - Ada 1 1

- Tidak ada 0

5 Tim kesiapsiagaan bencana - Ada 1 1

- Tidak ada 0

6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2

- Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0 0

7 Penanganan penderita diare - 100% 2

- 75-100% 1
- <75 % 0 0

8 Cakupan penderita diare pada balita diberi - Diberi keduanya 2 2

oralit dan atau zinc - Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0

9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan data 2 2

- Ada penderita dan tidak ada data 1
 - Tidak ada suspek/penderita 0

10 Cakupan kusta - Ada penderita tercatat 2 2

- Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0

11 Pemerikaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan jentik rutin, ada 2 2

data,pemeriksaan
- Ada ABJ > 95% jentik tapi tidak rutin, 1
ada data, ABJ <95%
 -  Tidak ada pemeriksaan jentik  0

12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan aktif 2 2

- Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0

13 Cakupan pemeriksaan PTM pada penduduk

usia > 15 tahun
a. Tekanan darah - >10 % 2
- 3- 9% 1 1
- < 3% 0

F Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Keluarga rawan yang dibina - >20% 2
- 10-20% 1 1
- <10 % 0

G Pengobatan Dasar
Kasus baru dan lama yang diobati baik dalam - >15% 2
gedung maupun luar gedung mendapat askep - 5-15 % 1 1
dan askeb
- <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92 73

NILAI PONKESDES Nilai Bobot

Diperoleh
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 23 14
SUB TOTAL II (SUMBERDAYA) 24 16
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 85 31
SUB TOTAL IV (OUTPUT) 73 39
JUMLAH NILAI = 205 100
NILAI PONKESDES = Jumlah nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal

= 83.3333333

KESIMPULAN:
KATEGORI (Baik bila nilai > 70, Cukup Bila antara nilai 55 - 70, Kurang Bila nilai <55)

Tim Penilai:

1............................................

2............................................