EVALUASI KINERJA KUMULATIF TRIWULAN I / II / III / IV TAH

PONKESDES SIMO DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA PON

A. IDENTITAS PONKESDES
Nama Ponkesdes : NGILO-ILO
Alamat lengkap dan telp Ponkesdes : DUSUN SUKAMAJU NGILO-ILO
Puskesmas : NAILAN
Alamat dan no telp Puskesmas : PONOROGO PACITAN NO.49 SLAHUNG PONOR

Jumlah
No Kriteria Sasaran Satuan Cakupan
Sasaran

1 Pelayanan Promosi Kesehatan

a Pentahapan Desa/ Kelurahan Desa/ Kel Siaga Desa Desa/ Kelurahan Siaga Aktif :
siaga aktif Pertama/ Madya/ Purnama/
- Mandiri

b Cangkupan Rumah Tangga Rumah tangga yang Rumah 688 Jumlah rumah tangga sehat
sehat disurvei (20 % KK) Tangga
c Cakupan Penyuluhan Pada Kelompok di Kelompok 3 Jumlah penyuluhan kelompok
Kelompok masyarakat selama 1 tahun
d Cakupan Posyandu Puri Posyandu yang ada di Posyandu 3 Jumlah Posyandu dengan strata
suatu wilayah kerja Purnama dan Mandiri di suatu
dalam kurun waktu wilayah kerja dalam kurun waktu
yang sama tertentu

2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan

1) Rumah sehat Rumah yang ada Rumah 688 Jumlah rumah sehat
1)   Komponen rumah ;
2)   Sarana Sanitasi ;
3)   Prilaku Penghuni ;
4)   Binatang Peliharaan ;
2) Cakupan penduduk yang Jumlah penduduk yang Rumah 623
mengakses air minum dapat mengakses air Tangga
berkualitas minum yang memenuhi
syarat di suatu wilayah
kerja pada kurun waktu
tertentu

3) Cakupan Jamban Sehat Jumlah rumah tangga Rumah 623

yang menggunakan Tangga
jamban sehat di
wilayah dan periode
waktu tertentu

3 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

a Pelayanan Kesehatan ibu
 1) Cakupan K1 Ibu Hamil Orang 25 Jumlah ibu hamil yang pertama
kali oleh tenaga kesehatan
mendapat pelayanan antenatal
sesuai standar (minimal 10 T
tanpa memandang umur
kehamila) di suatu wilayah kerja

2) Cakupan Kunjungan Ibu Ibu Hamil Orang 25 Jumlah ibu hamil yang
Hamil K4 mendapatkan pelayanan antenatal
minimal 4 kali sesuai standar oleh
tenaga kesehatan
3) Cakupan komplikasi Ibu dengan komplikasi Orang 5 Jumlah komplikasi kebidanan
kebidanan yang ditangani Kebidanan yang mendapat penanganan
definitive
4) Cakupan pertolongan Ibu bersalin Orang 24 Jumlah persalinan yang ditoong
persalinan oleh tenaga oleh tenaga kesehatan kompeten
kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan
5) Cakupan pelayanan ibu nifas Ibu nifas Orang 24 Jumlah ibu nifas yang telah
memperoleh 3 kali pelayanan
nifas sesuai standar oleh tenaga
kesehatan
b Pelayanan kesehatan anak
1) Cakupan kunjungan Bayi Orang 23 Jumlah neonatus yang
Neonatal KN-1 mendapatkan pelayanan sesuai
standar pada 6 – 48 jam setelah
lahir
2) Cakupan pelayanan Neonatal Bayi Orang 23 Jumlah neonatus yang telah
(KN Lengkap) memperoleh 3 kali pelayanan
kunjungan neonatal sesuai standar
=..........................................

3) Cakupan neonatal dengan Bayi Risiko Tinggi Orang 4 Junlah neonatus dengan
komplikasi yang ditangani komplikasi yang mendapat
penanganan
defnitif=........................................

4) Cakupan Kunjungan Bayi Bsyi Orang 25 Jumlah bayi yang telah

memperoleh 4 kali pelayanan
kesehatan sesuai
standar=........................................

5) Cakupa pelayanan anak Anak balita Orang 84 Jumlah anak balita yg

balita memeperoleh pelayanan sesuai
standar
=....................................................
6) Cakupan Pelayanan Anak Anak pra sekolah Orang 45 Jumlah anak pra sekolah yang
Pra Sekolah memperoleh pelayanan
pemantauan pertumbuhan
minial 8 x setahun dan
pemantauan perkembangan
minimal 2x=................................

7) Sekolah SD/MI dan setingkat SD/MI dan setingkat Orang 22 Jumlah SD/MI dan setingkat yang
yang melaksanakan melaksanakan pemeriksaan
pemeriksaan penjaringan penjaringan kesehatan
kesehatan =.........................................
c Pelayanan Keluarga Berencana
Cakupan peserta KB aktif Pasangan Usia Subur Orang 295 Jumlah PUS yang menggunakan
kontrasepsi
4 Pelayanan Gizi
a Pemberian kapsul vitamin A Bayi 6-11 bulan Orang 25 Bayi 6-11 bulan mendapat kapsul
pada bayi (6-11) bulan vitamin A biru =..........................

b Pemberian kapsul vitamin A Balita 12-59 bulan Orang 59 Anak balita 12-59 bulan mendapat
pada anak balita (12-59) kapsul vitamin A merah
bulan =..............
c Pemberian tablet tambaha Ibu hamil Orang 25 Ibu hamildapat tablet
darah pada ibu hamil Fe 90 tablet =..................
d Cakupan Bayi mendapat Bayi usia 0-6 bulan Orang 18 Bayi usia 0-6 bulan mendapat
ASI-Eksklusif ASI-Eksklusif=................
e Cakupan balita gizi buruk Balita Gizi Buruk yang Orang 1 Balita gizi buruk (<-3 SD indeks
mendapat perawatan ditemukan BB/TB) yang ditemukan dan
mendapat perawatan=...............
f Cakupan Penimbangan D/S Balita Orang 105 Balita yang ditimbang
g Cakupan monitoring garam Rumah tangga Rumah 22 Rumah tangga yang di
yodium tangga periksa=.................
5 Pelayanan Pencegahan Penyakit dan Pengendalian penyakit
a Cakupan desa/kelurahan UCI Desa Desa 1 ..................................bayi
(Univesal Child Universal
Imunization)
b Imunisasi Dasar Lengkap Bayi < 1 tahun Bayi 17 Bayi < 1 tahun yang
pada bayi usia <1 tahun mendapat imunisasi dasar
(BCG 1 kali, DPT-HB 3kali, lengkap=..............................
DPT-HB 3 kali, Polio 4 Kali,
Campak 1 kali) ditambah
perlindungan dini imunisasi
Hepatitis B < 1 hari

c Cakupan Desa/Kelurahan Jumlah KLB yang Desa 0 KLB di Desa / Kelurahan yang
mengalami KLB yang terjadi pada wilayah ditangguangi <24
dilakukan penyelidikan desa/kelurahan jam=..........................................
epidemiologi <24 jam
d Penemuan enderita 10/100 x jumlah balita 0 Jumlah Pneumonia Balita yang
pneumonia balita balita=........ ditemukan=............................
e Penemuan penderita diare 411/1000 x jumlah penduduk 31 Jumlah penderita diare yang
penduduk =................ ditemukan=............................
f Peneuan suspek penderita 107/100.000 x jumlah jumlah 0 Jumlah suspek penderita B paru
TB paru positif penduduk =................. penduduk diperiksa =..............................

g Penemuan penderita kusta Julah suspek yang orang 0 Jumlah penderita kusta (+) baru
baru ditemukan =..........................................
h Penemuan kasus suspek Jumlah penderita dan orang 0 Jumlah penderita dan tersanga
penderuta DBD yang dirujuk tersangka DBD yang DBD yang dirujuk =.....................
ditemukan
i Angka Bebas Jentik Jumla rumah diperiksa orang 55 Jumlah rumah diperiksa – jumlah
Rumah yang ada jentiknya
=......................................
6 Rawat Jalan dan Home Care
Jumlah Kunjngan Kasus Penduduk orang 2121 Jumlah rumah diperiksa – jumlah
Rumah yang ada jentiknya
= .........................
7 Pelayanan Kunjungan Kesehtan Masyarakat
Keluarga rawan dibina 2,66% x jumlah penduduk 42 Keluarga rawan yang dibina oleh
penduduk =................ perawat dan bidan
=........................................

C. ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH

MENGUPAYAKAN KERJASAMA LINSEK DEMI TERCAPAINYA TARGET YANG TELAH DITETAPKAN
KARENA MEDAN YANG SULIT PERLU WARGA/PEMUDA UTK DIAJAK KERJSAMA DLM MELAKSANKAN KUNJUNGA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
D. MASUKAN UNTUK PROVINSI/ KABUPATEN/ PUSKESMAS
SUDI KIRANYA UNTUK MEMBERIKAN FASILITAS BERUPA MOTOR TRAIL, AGAR LEBIH OPTIMAL DALAM MELAKU
TERUTAMA UNTUK KE DAERAH YANG MEDANNYA SULIT DIJANGKAU.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui,

dr. HENY TRI RACHMAWATI

NIP. 1982206132010012026
2) Cakupan penduduk yang Jumlah penduduk yang Rumah
mengakses air minum dapat mengakses air Tangga
berkualitas minum yang memenuhi
syarat di suatu wilayah
kerja pada kurun waktu
tertentu

3) Cakupan Jamban Sehat Jumlah rumah tangga Rumah

yang menggunakan Tangga
jamban sehat di
wilayah dan periode
waktu tertentu
 III / IV TAHUN 2021
N/ KOTA PONOROGO

Penanggung Jawab Ponkesdes : IRNAWATI

Status Penanggung Jawab : Bidan.
No HP Penanggung Jawab : 081252100175
HUNG PONOROGO

% Target %Cakupan=
(sesuai Cakupan dibagi Permasalahan
tahun) jumlah sasaran

Desa/ Kelurahan
Siaga Aktif :
MADYA Purnama Pertama/ Madya/
Purnama/ Mandiri
0.130813953488372
90 59%
10 24 x #DIV/0!
pertahun
100 33.3333333333333

72%

99 #DIV/0!

73%

90

84%

90

78%
108 4.32

99%

100 4
90%

80 16
80%

87 3.625
97%

87 3.625
97%

96 4.17391304347826
99%

96 4.17391304347826

98%

87 21.75

80%

96 3.84

97%

165 1.96428571428571

85%
87 1.93333333333333

81%

98 4.45454545454545
100%

70 0.23728813559322
70%

36 1.44
85%

116 1.96610169491525
85%

100 #DIV/0!
95%
44 244%
79%
100 100
100%

93 80% 0.885714285714286
20 0.909090909090909
90%

100 100
100%

100 5.88235294117647

100%

0 #DIV/0!
100%

0 #DIV/0!
100%
 95 3.06451612903226
100%
0 #DIV/0!
90%

0 #DIV/0!
90%
0 #DIV/0!
100%

92 1.67272727272727
95%

10 0.0047147571900047
25%

16 0.380952380952381
80%

AN KUNJUNGAN RUMAH
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

ALAM MELAKUKAN KUNJUNGAN

…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

Pelapor,

RIANTO,S.KEP.,NS
84%

78%
 Lampiran 20
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN 2021
DESA : NGILO-ILO
NAMA PONKESDES/PUSKESMAS : NGILO-ILO / NAILAN
KABUPATEN/KOTA : PONOROGO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN

1 2 3 4 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, lengkap, SK Bupati/Walikota 2 1
- Ada,sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0

B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di dinding dan dipahami 2 2

petugas
- Ada, dimasukkan file tidak ditempel 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0

C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di dinding/ruangan 2 2

strategis dan mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah 1
dilihat
- Tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di dinding/ruangan 2 1

strategis dan mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah 1
dilihat
- Tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan 2 2

UKM, dipampang
- Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja, 1
dipampang
- Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada 0
daftar jenis pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen penilaian indikator 2 1

kinerja dan divisualisasi
- Ada dokumen penilaian indikator 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
 G Uraian Tugas - Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd 2 2
- Kapus, difilekan
Ada tupoksi bidandan
dandipahami
perawat di ttd 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0

H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan tahunan &5 2 2

tahunan untuk semua program, dittd
koordinator Ponkesdes dan diusulkan ke
- Rencana kegiatan disusun, tapi tidak 1
Puskesmas/desa/ kelurahan
lengkap
- Tidak Ada 0

 I  Rekam Medik - Ada lengkap, sesuai standar isi rekam 2 2

medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan UKP dan UKM, 2 1

dilaksanakan. Minimal ada 5 SOP UKM
dan 5 SOP UKP.
- Ada SOP pelayanan UKP atau UKM 1
saja
- Tidak ada 0

K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, diisi 2 2

- Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0

L Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan - Ada lengkap dan terdokumentasi 2 1

Pengobatan Tingkat Dasar - Ada tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di dinding 2 2

- Ada, ifilekan, tidak ditempel di dinding 1
- Tidak ada 0

SUBTOTAL I =
26 21
(ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN)

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4-5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - <4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20% luas lantai
 d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir

2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2 1
b.Ruang pendaftaran dan obat - 4-5 ruangan 1
c.Ruang bersalin dan nifas - <4 ruangan 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi/WC

3 Fasilitas sanitasi
a.Sarana Air bersih(mengalir)
- Ada, memenuhi syarat kesehatan 2
(kualitas dan kuantiatas)
- Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan 1
(kualitas dan kuantiatas) 2

- Tidak ada 0

b.Jamban - Ada, jamban sehat, septitank 2

- Ada, bukan jamban sehat, tanpa 1
septitank 2
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0

c.SPAL - Ada, dilakukan pemisahan limbah cair 2

medis dan domestik, diresapkan, tidak
- mencemari sumber air/dialirkan
Ada, tidak dipisahkan ke
antara limbah 1
selokan tertutup.
medis dan domestik, diresapkan, 2
- mencemari
Tidak ada sumber air/dibuang ke 0
saluran terbuka.

d.Sarana pembuangan sampah - Ada, dipisahkan antara sampah medis 2

dan non medis.
- Ada, tidak dipisahkan antara sampah 1
medis dan non medis. 2

- Tidak tersedia 0

4 Kebersihan
a. Ruangan - Bersih, tertata rapi, ada daftar inventaris 1
ruangan
- Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada 0 1
daftar inventaris ruangan

b. Peralatan kesehatan - Bersih, tertata rapi, dilakukan sterilisasi, 1

ada daftar inventaris barang 1

- Peralatan terlihat kotor, tidak steril, 0

tidak ada daftar inventaris barang
5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1.   Tempat tidur - Ada, >15 2 1
2.   Lemari obat dan obat standar - Ada, 8-15 1
3.   Meja kerja - Ada, <8 0
4.   Kursi
5.   Papan data
6.   Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7.       Kit Bidan
8.       Kit Perkesmas
9.       Kit Posyandu
10.   Kit Imunisasi
11.   Timbangan bayi
12.   Pengukur tinggi badan
dan berat badan
13.   Skreening kit DDTK
14.   Heachting set /set rawat luka
15.   Pengukur LILA
16.   Pemeriksaan Hb Sahli

6 Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2

- lembar balik - Ada, 1-2 jenis 1
- poster - Tidak ada 0 1
- leaflet

7 Sarana Administrasi (Pencatatan

dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, >8, nomor 1-8 terpenuhi 2
1
2. Peta KIA - Ada, 4-7 1
3. Kartu status - Ada, <4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register /KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
 B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - Ada 1 bidan dan 1 perawat 2 2
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Tidak lengkap 0
2
- Perawat - Mempunyai STR dan SIPP 2
- Tidak lengkap 0 

3 Domisili
a. Domisili bidan dan Perawat - Bidan dan Perawat tinggal di wilayah 2
kerja Ponkesdes 2

- Bila salah satu, Bidan atau Perawat 1

tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah kerja Ponkesdes 0

SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28 22

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI

PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 2
- 4-5 hari/minggu 1
- <4 hari/minggu 0

B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi dan ditempel 2 2

- Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0

C Pelayanan Promosi Kesehatan

1 Pembinaan Desa Siaga Aktif dan Poskesdes - 1x/bulan, ada bukti 2 1
- > 2 bulan sekali, ada bukti 1
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0

2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada dan dianalisa 2 2

- Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0

3 Penyuluhan kesehatan pada kelompok yang - Ada,>2x/bulan, ada bukti 2 1

ada di desa - Ada 1x/bulan, ada bukti 1
- Tidak ada 0

4 Pembinaan Posyandu - 100% Posyandu yang ada 2 2

 - 60-99% Posyandu yang ada 1
- <60% Posyandu yang ada 0

D Pelayanan Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, rutin 1x/tahun 2 2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0

2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, rutin 1x/tahun 2 2

- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0

3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x/tahun 2 2

- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0

4 Pembinaan terhadap pen-duduk yang - Ada, >3x/tahun 2 1

mengakses air minum yang berkualitas dan - Ada, 1-3x/tahun 1
jamban sehat
- Tidak pernah 0

5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada,>3 orang/hari 2 1

- Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0

E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta

1 Keluarga
PelayananBerencana
Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan - Tercatat lengkap 2 2

komplikasi kebidanan - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

c. Pelayanan pertolongan persalinan oleh - Tercatat lengkap 2 2

tenaga kesehatan yang kompeten di - Tercatat tidak lengkap 1
fasilitas kesehatan
- Tidak tercatat 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

2 Pelayanan Kesehatan Anak

a. Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2 2
- Tercatat tidak lengkap 1
 a. Pelayanan kesehatan neonatal 2

- Tidak tercatat 0

b. Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2 2

risti/komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

c. Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

d. Pelayanan kesehatan anak prasekolah - Tercatat lengkap 2 1

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

e. Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2 1

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

f. Pelaksanaan P4K (Program Perencanaan - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2 1

Persalinan & Pen-cegahan komplikasi) - 2-3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
- Tidak dilaksanakan 0

g. Pengembangan program - >3 dilaksanakan/tidak ada dukun 2 0

- Kemitraan bidan &dukun - 1-2 dilaksanakan 1
- Tidak dilaksanakan 0

h. Penjaringan Kesehatan siswa SD - Ada SK dan jadwal 2 2

/MI/setingkat yang melaksanakan - Ada SK atau jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan kesehatan
- Tidak ada kegiatan 0

3 Pelayanan Keluarga Berencana

a. Pelayanan keluarga berencana - Tercatat lengkap 2 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

b. Ibu hamil yang mendapat informasi HIV - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

c. Pelayanan peserta KB aktif dengan efek - Tercatat lengkap 2 2

samping - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

d. Pelayanan peserta KB aktif dengan - Tercatat lengkap 2 2

komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
 d. Pelayanan peserta KB aktif dengan 2
komplikasi
- Tidak tercatat 0

e. Pelayanan peserta KB aktif dengan - Tercatat lengkap 2 2

kegagalan - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

f. Pelayanan peserta KB aktif yang - Tercatat lengkap 2 2

mengalami drop out - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

F Pelayanan Gizi
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, lengkap 2 1
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

2 Data SKDN - Ada, lengkap 2 1

- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

3 Pemantauan garam beryodium - Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

G Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian

1 Penyakit
Pemberian Imunisasi dasar lengkap pada - >92% 2 2
bayi usia < 1 tahun sesuai interval - 80-91% 1
- <80% 0

2 Desa UCI - Desa UCI 2 2

- Desa Non UCI 0

3 Penyelidikan epidemiologi <24 jam pada - 100% dilakukan 2 2

KLB - 90-99% dilakukan 1
- <90% dilakukan 0

4 Penemuan Balita terduga pnemonia - >80% dari perkiraan 2 0

- 75-79% dari perkiraan 1
 4 Penemuan Balita terduga pnemonia 0

- <75% dari perkiraan 0

5 Penemuan penderita diare - >70% dari target 2 1

- 50-70% dari target 1
- <50% dari target 0

6 Sarana dan prasarana untuk penanganan - Tersedia oralit dan zinc 2 2

penderita diare - Tersedia oralit atau zinc saja 1
- Tidak tersedia 0

7 Penemuan suspek penderita TB paru - Melakukan penemuan suspek dan 2 2

dilaporkan
- Melakukan penemuan suspek tapi tidak 1
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0

8 Penemuan suspek Kusta - Melakukan penemuan suspek dan 2 0

dilaporkan
- Melakukan penemuan suspek tapi tidak 1
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
0
9 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2 2
- Melakukan pemeriksaan jentik tetapi 1
tidak rutin Tidak ada penemuan
- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

10 Mempunyai kader Jumantik (Juru Pemantau - Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2 2

Jentik) - Mempunyai kader Jumantik, belum 1
terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik 0

11 Pelayanan PTM pada penduduk usia > 15

tahun
a. Pengukuran tekanan darah - >30 % dari penduduk usia > 15 thn 2 1
- <30% 1
- < 10% 0

H Pelayanan Keperawatan Kesehatan

1 Masyarakat
Pendataan keluarga rawan - Ada data keluarga rawan 2 2
- Tidak ada data keluarga rawan 0

2 Peta keluarga rawan - Ada pemetaan keluarga rawan atau 2 2

risiko tinggi yang dipampang
 2 Peta keluarga rawan 2

- Ada pemetaan keluarga rawan atau 0

risiko tinggi yang tidak dipampang

3 Kunjungan pembinaan ke keluarga rawan - Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2 2
- Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi 1
tidak lengkap
- Tidak ada 0

4 Kantong Perkesmas - Ada hasil kunjungan tingkat 2 2

- kemandirian
Tidak ada I, II, III dan IV 0

I Pengobatan Dasar
1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama
- Melakukan pengobatan dengan askep 2 2
dan askeb baik di dalam gedung maupun
di luar gedung, data lengkap
- Melakukan pengobatan dengan askep 1
dan askeb baik di dalam gedung maupun
di luar gedung, data tidak lengkap
- Tidak ada askep dan askeb 0

SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) = 100 83

IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI

PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Purnama 2 0
- Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama-Mandiri 2 1

- Madya 1
- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah - >50% 2 2

Tangga berPHBS) - >30-49% 1
- <30% 0

4 Cakupan penyuluhan kesehatan pada - 18-24 kali 2 1

kelompok - 7-17 kali 1
- <6 kali 0

5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama- - >64% 2 2

Mandiri) - 46-63% 1
- <46% 0

B Pelayanan Kesehatan Lingkungan

1 Cakupan Rumah Sehat - >65% 2 2
- 50-64% 1
 1 Cakupan Rumah Sehat

- <50% 0
2
2 Cakupan penduduk yang dapat mengakses - >62% 2
air minum berkualitas - 50-62% 1
- <50% 0

3 Proporsi penduduk atau rumah tangga - >64% 2 2

dengan akses terhadap fasilitas sanitasi yang - 50-64% 1
layak (jamban sehat)
- <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 97% 2 2
- 81- <97% 1
- < 81% 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87% 2 2
- 76- <87% 1
- < 76 % 0

c. Cakupan penanganan komplikasi - 80% 2 2

kebidanan - 65- <80% 1
- < 65% 0

d. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 94% 2 1

tenaga kesehatan - 78-<94% 1
- < 78 % 0

e. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 94% 2 1

tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan - 78-<94% 1
- < 78 % 0

f. Cakupan kunjungan nifas - 94% 2

- 80- <94% 1 1
- < 80% 0

g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh - 10% 2 2

masyarakat - 8-9% 1
- <8% 0

h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh - 20% 2 2

nakes - 15- 19% 1
- < 15% 0

2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni - 95% 2 2
 a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni
- 80- <95% 1
(KN 1) - < 80% 0

b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap - 93% 2 2

- 80- <93% 1
(KN lengkap) - < 80% 0

c. Cakupan penanganan komplikasi - 80% 2 2

neonatal - 65- <80% 1
- < 65% 0

d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 95% 2 2

- 80- <95% 1
- < 80% 0

e. Cakupan pelayanan anak balita - 82% 2 2

( paripurna ) - 72- <82% 1
- < 72% 0

f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah - 78% 2 1

( paripurna ) - 72- <78% 1
- < 72% 0

g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat - 100% 2 1

sederajat - 95- <100% 1
- < 95% 0

3 Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga Berencana - >66 % 2
aktif - 50- <66% 1 2
- < 50% 0

b. Cakupan bumil yang mendapat - >35 % 2 1

informasi HIV - 15- <35% 1
- < 15% 0

D Pelayanan Gizi
1 Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 SI - > 80% 2 0
- 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0

2 Cakupan pemberian kapsul vit A merah 2x - > 80% 2 2

- 60- <80% 1
Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun) - <60% 0
 3 Cakupan pemberian tablet tambah darah - > 90% 2 2
pada bumil - 70- <90% 1
- <70% 0

4 Cakupan ASI eksklusif - > 80% 2 0

- 60- <80% 1
- <60% 0

5 Cakupan balita (0-59 bulan) yang ditimbang - > 85% 2 2

(D/S) - 60- <85% 1
- <60% 0

6 Balita yang nak berat badannya (N/D) - > 80% 2 1

- 60- <80% 1
- <60% 0

7 Persentase balita BGM terhadap yang - <1% 2 2

ditimbang - 1- <3% 1
- > 3% 0

E Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian

1 Penyakit
Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2 2
- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada bayi - >92% 2 2

- 80-91% 1
usia < 1 tahun sesuai interval - <80% 0

3 Cakupan KLB yang dilakukan penyelidikan - 100% 2 2

epidemiologi < 24 jam - 90-99% % 1
- <90% 0

4 Posbindu PTM - Ada 1 1

- Tidak ada 0

5 Tim kesiapsiagaan bencana - Ada 1 1

- Tidak ada 0

6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2 0

- Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0

7 Penanganan penderita diare - 100% 2

- 75-100% 1
 - <75 % 0 1

8 Cakupan penderita diare pada balita diberi - Diberi keduanya 2 2

oralit dan atau zinc - Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0

9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan data 2 2

- Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0

10 Cakupan kusta - Ada penderita tercatat 2 0

- Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0

11 Pemerikaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan jentik rutin, ada 2 1

- data, ABJ > 95% jentik tapi tidak rutin,
Ada pemeriksaan 1
ada data, ABJ <95%
 -  Tidak ada pemeriksaan jentik  0

12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan aktif 2 1

- Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0

13 Cakupan pemeriksaan PTM pada penduduk

usia > 15 tahun
a. Tekanan darah - >10 % 2
- 3- 9% 1 0
- < 3% 0

F Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Keluarga rawan yang dibina - >20% 2
- 10-20% 1 2
- <10 % 0

G Pengobatan Dasar
Kasus baru dan lama yang diobati baik - >15% 2 2
dalam gedung maupun luar gedung - 5-15 % 1
mendapat askep dan askeb
- <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92 68

NILAI PONKESDES Nilai Bobot

Diperoleh
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 21 14
 SUB TOTAL II (SUMBERDAYA) 22 16
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 71 31
SUB TOTAL IV (OUTPUT) 68 39
JUMLAH NILAI = 182 100
NILAI PONKESDES = Jumlah nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal

= 73.9837398

KESIMPULAN: BAIK
KATEGORI (Baik bila nilai > 70, Cukup Bila antara nilai 55 - 70, Kurang Bila nilai <55)

Tim Penilai:

1............................................

2............................................