LAMPIRAN II

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

NOMOR : 445/ /SK/XVI/4.1/2021

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TAHUN 2022

TARGET TAHUN 2022 SATUAN

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN/INDIKATOR DEFENISI OPERASIONAL

2021 2022 2023 2024

UKM ESENSIAL
1 Kesehatan Ibu, anak dan Keluarga Berencana
a. Kesehatan Ibu 1 Pelayanan kesehatan Kontak pertama ibu hamil 100 100 100 100 Ibu Hamil
untuk ibu hamil (K1) dengan tenaga kesehatan yang
mempunyai kompetensi untuk
mendapatakan pelayanan
terpadu dan komprehensif
sesuai standar

2 Pelayanan kesehatan pelayanan anc pada kehamilan 100 100 100 100 Ibu Hamil
untuk ibu hamil (K4) minimal 6 kali dengan rincian
2 kali di TM I, 1 kali di TM 2,
dan 3 kali di TM 3. minimal 2
kali diperiksa oleh dokter saat
kunjungan I di TM 1 dan saat
kunjungan 5 di TM 3.

3 Pelayanan Persalinan oleh ibu bersalin mendapatakan 100 100 100 100 Orang
tenaga kesehatan (Pn) pelayanan persalinan oleh
tenaga kesehatan yang
mempunyai kompetensi di
fasilitas keshetan milik
pemerintah maupun swasta
diwilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun

4 Pelayanan Persalinan oleh ibu bersalin ditangani oleh 83 88 92 96 Orang

tenaga kesehatan di tenaga keshatan di fasilitas
fasilitas kesehatan kesehatan milik pemerintah
atau swasta di wilayah kerja
puskesmas dalamkurun waktu
satu tahun

5 Pelayanan Nifas oleh ibu yang telah bersalin 70 80 90 100 Orang

tenaga kesehatan (KF) melakukan kunjungan nifas
paling sedikit 4 kali di fasilitas
kesehatan milik pemerintah
maupun swasta di wilayah
kerja puskesmas

6 Penanganan komplikasi penanganan komplikasi 80 80 80 80 Orang

kebidanan (PK) kebidanan, penyakit menular,
maupun tidak menular serta
masalah gizi yang terjadi pada
waktu hamil, bersalin, dan
nifas yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi

b. Kesehatan Bayi 1 Pelayanan Kesehatan Pelayanan kesehatan pada 100 100 100 100 Bayi
neonatus pertama (KN1) neonatus yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi pd 6 jam
sampai 48 jam setelah lahir

2 Pelayanan Kesehatan pelayanan kunjungan 100 100 100 100 Bayi

Neonatus 0-28 hari (KN neonatus lengkap, minimal 3
lengkap) kali yaitu 1 kali pada usia 6-48
jam , 1 kali pada 3-7 hari, dan
1 kali pada 8-28 hari sesuai
standar
 3 Penanganan komplikasi
neonatus
penanganan neonatus dengan 80 80 80 80 Bayi
penyakit dan kelainan yang
dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan kematian oleh
tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi di
fasilitas kesehatan di wilayah
kesja puskesmas

4 Pelayanan kesehatan bayi pelayanan kesehatan sesuai 81 86 91 96 Bayi

29 hari-11 bulan standar yang diberikan oleh
tenaga kesehatan pada bayi
sedikitnya 4 kali selama
periode 29 hari hingga 11
bulan setelah lahir

c. Kesehatan Anak 1 Pelayanan kesehatan anak balita usia 12-59 bulan 100 100 100 100 Balita
Balita dan Anak anak balita (12-59 bulan) mendapatkan pelayanan
Pra kesehatan di fasilitas
Sekolah kesehatan milik pemerintah
maupun swasta

2 Pelayanan kesehatan balita usia 0-59 bulan 81 86 91 96 Balita

balita (0-59 bulan) mendapatkan pelayanan
kesehatan di fasilitas
kesehatan milik pemerintah
maupun swasta

3 Pelayanan kesehatan nak pra skeolah (60-72 buan) 81 86 91 96 Anak

Anak pra sekolah (60-72 mendapatkan pelayanan
bulan) kesehatan di fasilitas
kesehatan milik pemerintah
maupun swasta

Pelayanan Kesehatan 100 100 100 100

anak sekolah
d. Kesehatan Anak 1 Sekolah setingkat SD/ jumlah Sekolah setingkat 100 100 100 100 Sekolah
Usia Sekolah dan MI/ SDLB yang SD/MI/ SDLB di wilayah kerja
Remaja melaksanakan puskesmas yang
pemeriksaan penjaringan melaksanakan pemeriksaan
kesehatan penjaringan kesehatan
minimal 1 kali dalam kurun
waktu satu tahun ajaran

2 Sekolah setingkat SMP/ jumlah Sekolah setingkat 100 100 100 100 Sekolah
MTs/SMPLB yang SMP/MTs /SMPLB di wilayah
melaksanakan kerja puskesmas yang
pemeriksaan penjaringan melaksanakan pemeriksaan
kesehatan penjaringan kesehatan
minimal 1 kali dalam kurun
waktu satu tahun ajaran

3 Sekolah setingkat SMA/ jumlah Sekolah setingkat 100 100 100 100 Sekolah
MA/ SMK/ SMALB yang SMA/MA/ SKM/ SMALB di
melaksanakan wilayah kerja puskesmas yang
pemeriksaan penjaringan melaksanakan pemeriksaan
kesehatan penjaringan kesehatan
minimal 1 kali dalam kurun
waktu satu tahun ajaran

4 Pelayanan Kesehatan Seluruh peserta didik baru 65 75 85 95 Orang

pada Usia Pendidikan kelas I SD/MI/ SDLB baik
Dasar kelas I setingkat negeri maupun swasta yang
SD/ MI/ SDLB dilakukan penjaringan
kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas

5 Pelayanan Kesehatan Seluruh peserta didik baru 65 75 85 95 Orang

pada Usia Pendidikan kelas VII SMP/ MTs/ SMPLB
Dasar kelas VII setingkat baik negeri maupun swasta
SMP/ MTs/ SMPLB yang dilakukan penjaringan
kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas
 6 Setiap anak pada usia Setiap anak pada usia 65 75 85 95 Orang
pendidikan dasar pendidikan dasar (7-15 tahun)
mendapatkan skrining yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar kesehatan sesuai standar
melalui kegiatan skrining
kesehatan dan tindak lanjut
hasil skrining yang dilakukan
pada anak kelas 1 s/d 9 di
sekolah dan usia 7-15 tahun di
luar sekolah (Panti, Lapas,
Posrem)

7 Pelayanan Kesehatan Seluruh peserta didik baru 65 75 85 95 Orang

pada Usia Pendidikan kelas X SMA/ MA/SMK/
Dasar Kelas X setingkat SMALB baik negeri maupun
SMA/ MA/ SMK/ SMA LB swasta yang dilakukan
penjaringan kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas

8 Pelayanan kesehatan setiap remaja (usia 10-18 70 80 90 100 Remaja

remaja tahun) yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar di wilayah kerja
Puskesmas baik di dalam
gedung atau di luar gedung
(posrem)

e. Pelayanan 1 KB aktif (Contraceptive peserta Kb baru dan lama yang 80 80 80 80 Orang

Keluarga Prevalence masih aktif memakai alkon
Berencana (KB) Rate/ CPR) tersu menerus hingga saat ini
untuk menjarangkan
kehamilan atau mengakhiri
kesuburan

2 KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan 100 100 100 100 Orang
alat kontrasepsi langsung
ssudah melahirkan (sampai
dengan 42 hari sesudah
melahirkan)

3 Ibu hamil yang diperiksa Ibu hamil yang diperiksa 3 E 100 100 100 100 Orang
HIV (HIV, sipilis, hepatitis)
sebanyak 1 kali selama
kehamilan
2. PROMOSI KESEHATAN
a. Tatanan Sehat Masyarakat wajib melakukan
perilaku bersih dan sehat
(PHBS) sesuai dengan tatanan

1 Rumah Tangga Sehat Rumah tangga sehat adalah 80 83 85 87 Rumah

yang memenuhi minimal keadaan rumah tangga yang Tangga
11 indikator PHBS mencapai strata Utama dan
Paripuma ( RT yang memenuhi
Minimal 11 ( sebelas) Indikator
PHBS tatanan rumah tangga

2 Institusi Pendidikan yang Yang Meliputi 9 Indikator Phbs 50 65 70 80 Institusi

memenuhi minimal 9 Yaitu Tidak Merokok ditempat Pendidikan
indikator PHBS kerja, membeli dan
(klasifikasi IV) mengkonsumsi makanan dari
tempat kerja,melakukan olah
raga secara teratur,mencuci
tangan dengan air bersih dan
sabun, memberantas jentik
nyamuk ditempat
kerja,mengunakan Air bersih,
mengunakan jamban sehat,
membuang sampah pada
tempatnya, dan mengunakan
alat pelindung diri

3 TTU yang memenuhi Ada 6 indikator PHBS TTU 50 60 70 80 TTU

minimal 6 indikator PHBS Yaitu, Mengunakan Air Bersih,
(klasifikasi IV) Jamban, Membuang Sampah
Pada Tempatnya, Tidak
Merokok Di Tempat Umum,
Tidak meludah sembarangan,
dan Memberantas Jentik
Nyamuk
 4 Tempat Kerja yang Tempat Kerja Yang Ber PHBS 50 60 70 80 Tempat
memenuhi minimal 8 Yaitu (Kantor,Pabrik, Tempat Kerja
indikator PHBS Tempat- Usaha dll). Yang Meliputi 9
Tempat Kerja (klasifikasi Indikator Phbs Yaitu Tidak
IV) Merokok ditempat kerja,
membeli dan mengkonsumsi
makanan dari tempat
kerja,melakukan olah raga
secara teratur,mencuci tangan
dengan air bersih dan sabun,
memberantas jentik nyamuk
ditempat kerja,mengunakan
Air bersih, mengunakan
jamban sehat, membuang
sampah pada tempatnya, dan
mengunakan alat pelindung
diri (APD)

5 Pondok Pesantren yang Idikator PHBS Pondok 50 60 70 80 Ponpes

memenuhi minimal 9 Pesantren yaitu, Mencuci
indikator PHBS Pondok tangan dengan air yang
Pesantren (klasifikasi IV) mengalir dan mengunakan
sabun, mengkonsumsi jajanan
sehat dikantin, mengunakan
jamban yang bersih dan sehat,
olah raga yang teratur dan
terukur, memberantas jentik
nyamuk, tidak merokok ,
menimbang berat badan dan
tinggi badan, dan membuang
sampah pada tempatnya

b. Intervensi/ Kegiatan penambahan

Penyuluhan pengetahuan yang
Kesehatan diperuntukkan bagi
masyarakat melalui
penyebaran pesan pesan
kesehatan

1 Kegiatan intervensi pada tujuan PHBS di rumah tangga 80 83 85 87 Posyandu

Kelompok Rumah Tangga dilakukan untuk mewujudkan
minimal 12 kali dalam rumah tangga ber PHBS
setahun
2 Kegiatan intervensi pada kegiatan penambahan 50 60 70 80 Sekolah
Institusi pengetahuan yang di
Pendidikan minimal 2 kali peruntukkan bagi masyarakat
dalam setahun melalui penyebaran pesan
pesan kesehatan

3 Kegiatan intervensi pada Untuk memberdayakan 50 60 70 80 TTU

TTU minimal 2 kali dalam masyarakat pengunjung dan
setahun pengelola tempat tempat
umum agar tahu, mau dan
mampu untuk menerapkan
PHBS

4 Kegiatan intervensi pada Upaya Untuk Memberdayakan 50 60 70 80 Tempat

Tempat Kerja minimal 2 para pekerja agar tahu. Mau Kerja
kali dalam setahun dan mampu menerapkan
prilaku hidup sehat serta
berperan lebih aktif dalam
mewujudkan tempat kerja
yang sehat

5 ) Kegiatan intervensi pada kegiatan penambahan 50 60 70 80 PonPes

Pondok Pesantren pengetahuan yang di
minimal 2 kali dalam peruntukkan bagi masyarakat
setahun melalui penyebaran pesan
pesan kesehatan

c. Pengembangan Upaya kesehatan yang

UKBM dilakukan dari, oleh, dan
untuk masyarakat meliputi :
PKD, Posyandu, Posbindu, Pos
UKK, dll
c. Pengembangan
UKBM

1 Posyandu PURI (Purnama Salah satu bentuk Upaya 80 85 90 95 Posyandu

Mandiri) Kesehatan Bersumberdaya
Masyarakat (UKBM) yang
dikelola dan diselenggarakan
dari, oleh, untuk, dan bersama
masyarakat guna
memberdayakan masyarakat
dan memberikan kemudahan
kepada masyarakat dalam
memperoleh pelayanan
kesehatan dasar untuk
mempercepat penurunan
angka kematian ibu, bayi, dan
balita.
* Posyandu
Purnama yaitu Posyandu yang
sudah dapat melaksanakan
kegiatan lebih dari 8 kali per
tahun, dengan rata-rata kader
sebanyak 5 orang atau lebih,
cakupan kelima kegiatannya
lebih dari 50%, mampu
menyelenggarakan program
tambahan, serta telah
memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat
yang dikelola oleh masyarakat
yang kepesertaannya masih
kurang dari 50% KK di wilayah
kerja Posyandu.
* posyandu mandiri yaitu
Posyandu yang sudah dapat
2 Poskesdes beroperasi Upaya Kesehatan 100 100 100 100 Poskesdes
dengan strata Madya, Bersumberdaya Masyarakat
Purnama, dan Mandiri yang memberikan pelayanan
kesehatan dasar buka setiap
hari dan dapat diakses dengan
mudah oleh penduduk di
wilayah tersebut. Poskesdes
dikelola oleh 1 orang bidang
dan minimal 2 orang kader.

d. Penyuluhan Kegiatan penambahan

NAPZA pengetahuan NAPZA yang
(Narkotika diperuntukkan bagi
Psikotropika dan masyarakat
Zat Adiktif)
1 Penyuluhan Napza Kegiatan Penambahan 50 60 70 80 Kali
minimal 2 kali dalam Penguatan NAPZA yang di
setahun peruntungkan bagi
masyarakat
e. Pengembangan Desa/ Kelurahan yang
Desa Siaga Aktif penduduknya dapat
mengakses pelayanan
kesehatan setiap hari,
mengembangkan UKBM,
melaksanakan surveilans,
mampu menanggulangi
kegawatdaruratan serta
bencana dengan ber-PHBS

1 Desa Siaga Aktif Desa/kelurahan yang 100 100 100 100 Desa
mendukung dapat mengakses
pelayanan kesehatan setiap
hari, mengembangkan UKBM,
melaksanakan survielans,
mamapu menanggulangi
kegawatdaruratan serta
bencana dengan PHBS

2 Desa Siaga Aktif PURI Desa /kelurahan yang 40 50 60 70 Desa

(Purnama mendukung dapat mengakses
Mandiri) pelayanan kesehatan setiap
hari, mengembangkan UKBM,
melaksanakan survielans,
mamapu menanggulangi
kegawatdaruratan serta
bencana dengan PHBS
 3 Pembinaan Desa Siaga Desa/kelurahan yang 50 60 70 80 Desa
Aktif mendukung dapat mengakses
pelayanan kesehatan setiap
hari, mengembangkan UKBM,
melaksanakan survielans,
mamapu menanggulangi
kegawatdaruratan serta
bencana dengan PHBS

f. Promosi Ilmu, seni, dan upaya

Kesehatan membantu masyarakat
memiliki gaya hidup yang
sehat secara optimal.
Kesehatan yang optimal
didefinisikan sebagai
keseimbangan kesehatan fisik,
emosi, sosial, spiritual, dan
intelektual.

1 Promosi kesehatan untuk Ilmu seni, dan upaya 12 12 12 12 Kali

program prioritas di membantu masyarakat
dalam gedung Puskesmas memiliki gaya hidup yang
dan jaringannya (sasaran sehat secara optimal.
masyarakat) minimal 12 Kesehatan yang optimal
kali dalam setahun didefinisikan sebagai
keseimbangan kesehatan fisik,
emosi, sosial, spiritual, dan
intelektual

2 Promosi kesehatan untuk Ilmu seni, dan upaya 12 12 12 12 Kali

program prioritas melalui membantu masyarakat
pemberdayan masyarakat memiliki gaya hidup yang
di bidang kesehatan sehat secara optimal.
(kegiatan di luar gedung Kesehatan yang optimal
Puskesmas) minimal 12 didefinisikan sebagai
kali dalam setahun keseimbangan kesehatan fisik,
emosi, sosial, spiritual, dan
intelektual

g. Program Program di luar kegiatan

Pengembangan esensial yang berorientasi pada
pemberdayaan masyarakat
dengan menekankan
penerapan perilaku hidup
bersih dan sehat

1 Pembinaan tingkat Program di Luar kegiatan 50 60 70 80 Kali

perkembangan Poskestren esensial yang berorientasi pada
minimal 1 kali dalam pemberdayaan masyarakat
setahun dengan menekankan
penerapan prilaku hidup
bersih dan sehat

2 Poskestren Aktif Program di Luar kegiatan 50 60 70 80 Poskestren

esensial yang berorientasi pada
pemberdayaan masyarakat
dengan menekankan
penerapan prilaku hidup
bersih dan sehat

3 Pembinaan tingkat Jumlah pembinaan pada kader 6 6 6 6 Kali

perkembangan Posbindu posbindu PTM yang d berikan
PTM minimal 6 kali dalam pembinaan terkait juknis
setahun pelaksanaan posbindu PTM

3. KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Persentase Desa/kelurahan yang seluruh 60 70 80 90 desa/
desa/kelurahan Stop penduduknya tidak lagi kelurahan
Buang Air Besar melakukan praktek buang air
Sembarangan (SBS) besar sembarangan dibuktikan
melalui proses verifikasi

2 Persentase Sarana Air Sarana air minum yang 65 70 75 78 Sarana Air

Minum yang dilakukan tinjauan dokumen Minum
Diawasi/Diperiksa RPAM (Rencana Pengamanan
Kualitas Air Minumnya Air Minum), inspeksi
sesuai Standar kesehatan lingkungan dan
diperiksa kualitas air
minumnya oleh
sanitarian/petugas kesling
puskemas.
 3 Jumlah Fasyankes yang Fasyankes yang memiliki 100 100 100 100 Fasyankes
Memiliki Pengelolaan pengelolaan limbah medis
Limbah Medis sesuai sesuai standar adalah
Standar Fasyankes yang telah
melakukan pemilahan,
pewadahan, pengangkutan
yang memenuhi syarat,
penyimpanan sementara B3 di
tempat penyimpanan B3
(TPSB3) yang berizin serta
telah melakukan pengolahan
secara mandiri sesuai
persyaratan atau berizin dan
atau bekerjasama dengan
pihak pengelola limbah B3
yang berizin

4 Jumlah Tempat dan Tempat dan Fasilitas Umum 80 80 90 100 TFU

fasilitas umum yang (TFU) yang dilakukan
dilakukan pengawasan pengawasan sesuai standar
adalah tempat dan fasilitas
umum (pasar, sekolah,
Puskesmas, tempat ibadah)
yang dilakukan pengawasan
oleh puskesmas dengan cara
melakukan Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IKL) minimal 1
kali dalam kurun waktu
setahun

5 Persentase Tempat dan Tempat dan Fasilitas Umum 65 70 75 80 TFU

Fasilitas umum (TFU) (TFU) yang dilakukan
yang Dilakukan pengawasan sesuai
Pengawasan sesuai standar(memenuhi syarat
Standar kesehatan) berdasarkan hasil
IKL

6 Persentase Tempat Tempat Pengelolaan Pangan 80 80 90 100 TPP

Pengelolaan Pangan (TPP) (TPP) yang dilaksanakan
yang dilakukan pengawasan melalui inspeksi
pengawasan kesehatan lingkungan (IKL)
minimal 2 kali dalam 1 tahun

7 Persentase Tempat Tempat Pengelolaan Pangan 48 52 58 65 TPP

Pengelolaan Pangan (TPP) (TPP) yang memenuhi syarat
yang Memenuhi Syarat kesehatan adalah TPP yang
sesuai Standar dilaksanakan pengawasan
melalui inspeksi kesehatan
lingkungan (IKL) dan
memenuhi syarat sesuai
standar. TPP: rumah
makan/restoran/jasaboga/
sentra pangan jajanan, depot
air minum

8 Jumlah desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang 60 60 100 100 Desa/

yang melaksanakan melaksanakan 4 tatanan yaitu Kelurahan
program Kabupaten/Kota pemukiman sarana dan
Sehat (KKS) prasarana umum, masyarakat
sehat yang mandiri dan
ketahanan pangan, kawasan
pendidikan dan kawasan
pasar, memiliki SK pokja
desa/kelurahan, dan memiliki
rencana kerja

4. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

a. Pelayanan Gizi
Masyarakat
1 Pemberian kapsul vitamin Bayi usia 6-11 bulan 79 80 81 82 Bayi
A (warna biru) dosis tinggi mendapatkan kapsul vitamin A
pada bayi umur 6-11 (warna biru) dosis tinggi
bulan

2 Pemberian kapsul vitamin Balita usia 12-59 bulan 79 80 81 82 Balita

A (warna merah) dosis mendapatkan kapsul vitamin A
tinggi pada balita umur (warna merah) dosis tinggi
12-59 bulan 2 (dua) kali sebanyak 2 kali dalam setahun
setahun

3 Pemberian 90 tablet Besi Ibu hamil mendapatkan 90 91 94 96 98 Bumil

pada ibu hamil tabletbesi
 4 Pemberian Tablet Tambah Remaja putri mendapatkan 31 32 33 34 Remaja
Darah tablet tambah darah Putri
pada Remaja Putri
b. Penanggulangan
Gangguan Gizi 1 Pemberian PMT pada Balita kurus mendapatkan 80 85 90 95 Balita
balita kurus Pemberian Makanan Kurus
Tambahan
(PMT) selama 90 hari
b. Penanggulangan
Gangguan Gizi

2 Ibu Hamil KEK yang Ibu hamil KEK mendapatkan 80 85 90 95 Bumil KEK
mendapat PMT- makanan tambahan selama 90
Pemulihan hari

3 Balita gizi buruk Balita gizi buruk mendapatkan 60 65 70 75 Balita

mendapat perawatan perawatan (rawat inap
sesuai standar tata maupun
laksana gizi buruk rawat jalan di fasyankes)

c. Pemantauan
Status Gizi 1 Penimbangan balita D/ S Balita usia 0-59 bulan 29 hari 70 75 80 85 Balita
yang ditimbang di Fasyankes

2 Balita naik berat Balita yang ditimbang di 80 81 82 83 Balita

badannya (N/ D) Fasyankes dan naik berat
badannya
3 Balita Bawah Garis Merah Proporsi balita Bawah Garis 30 31 32 33 Balita
(BGM) Merah terhadap balita yang
ditimbang di wilayah kerja
Puskesmas pada periode satu
tahun

4 Rumah Tangga Proporsi rumah tangga yang 80 85 90 95 Rumah

mengkonsumsi garam mengkonsumsi garam Tangga
beryodium beryodium sesuai standar SNI
terhadap jumlah seluruh
rumah tangga yang diperiksa
di wilayah kerja Puskesmas
dalam waktu
satu tahun

5 Ibu Hamil Kurang Energi Proporsi ibu hamil KEK 14.5 13 11.5 10 Bumil
Kronis (KEK) terhadap jumlah ibu hamil
KEK yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dalam satu tahun

6 Bayi usia 6 (enam) bulan Bayi mencapai umur 5 bulan 45 50 55 60 Bayi

mendapat ASI Eksklusif 29 hari mendapat ASI
eksklusif 6
bulan

7 Bayi yang baru lahir Bayi baru lahir (minimal 1 jam) 83 88 92 96 Bayi
mendapat IMD yang mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu Dini)

8 Balita pendek (Stunting) Balita dengan indeks tinggi 21.1 18.4 16 14 Balita
badan menurut umur (TB/ U)
dengan nilai z-score < -2SD
terhadap jumlah balita yang
diukur di wilayah kerja
Puskesmas dalam satu tahun

5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a. Diare 1 Pelayanan Balita Diare Jumlah penemuan kasus diare 100 100 100 100 Balita
pada balita Balita Perkiraan
penderita diare balita =
843/1000 x jumlah balita

2 Penggunaan oralit pada Persentase Jumlah kasus diare 100 100 100 100 Balita
balita diare balita yang ditemukan dan
diberikan oralit (ditatalaksana
sesuai standar)

3 Penggunaan Zinc pada Persentase Jumlah kasus diare 100 100 100 100 Balita
balita diare balita yang ditemukan dan
diberikan zink (ditatalaksana
sesuai standar)

4 Pelaksanaan kegiatan Persentase jumlah puskesmas 100 100 100 100 Kegiatan
Layanan Rehidrasi Oral yang memiliki pojok oralit
Aktif (LROA)

b. ISPA (Infeksi
Saluran 1 Penemuan penderita Jumlah penemuan kasus ISPA 100 100 100 100 Balita
Pernapasan Pneumonia balita pneumonia pada balita.
Atas) Estimasi kasus : 3,61% x
jumlah balita
b. ISPA (Infeksi
Saluran
Pernapasan
Atas)

2 Jumlah kasus pnemonia Persentase jumlah kasus 100 100 100 100 Orang
dan pnemonia berat pneumonia dan pneumonia
ditangani berat yang diberikan
tatalaksana sesuai standar
(dihitung nafas/dilihat TDDK)

c. Kusta
1 Jumlah kasus baru yang Penemuan kasus baru kusta 100 100 100 100 Orang
ditemukan dan diobati yang ditemukan dan diobati.
Target CDR : <5/ 100.000 x
jumlah penduduk

2 Pemeriksaan kontak dari Persentase jumlah kasus kusta 100 100 100 100 Orang
kasus Kusta baru baru yang dilakukan
pemeriksaan kontak serumah
dan kontak erat lainnya di
sekitar lingkungan rumah
penderita

3 Angka kecacatan tingkat Persentase kasus baru kusta 100 100 100 100 Orang
2 yang diberikan tatalaksana
sesuai standar

4 RFT penderita Kusta Persentase penderita kusta 100 100 100 100 Orang
yang menyelesaikan
pengobatan Kusta Tepat
Waktu

5 Pengawasan pasca RFT Persentase jumlah kasus kusta 100 100 100 100 Orang
baru yang dilakukan
pemeriksaan kontak serumah
dan lingkungan bagi penderita
pasca RFT yang dilakukan
setahun sekali, selama 3
tahun untuk penderita PB dan
5 tahun untuk penderita MB

6 Penderita baru pasca Penderita kusta baru yang 100 100 100 100 Pasien
pengobatan dengan score telah
kecacatannya tidak menyelesaikan pengobatan,
bertambah atau tetap kecacatannya tidak bertambah

7 Proporsi tenaga kesehatan Persentase jumlah tenaga 100 100 100 100 Nakes
Kusta tersosialisasi kesehatan kusta yang sudah
terlatih P2 Kusta

8 Kader kesehatan Kusta Persentase jumlah kader 100 100 100 100 Kader
tersosialisasi kesehatan yang sudah terlatih
P2 Kusta
9 SD/ MI telah dilakukan Jumlah SD/MI yang 70 80 90 100 Sekolah
screening Kusta merupakan lokus kusta yang
dilakukan screening kusta

d. Tuberculosis
Bacillus (TB) Paru 1 Semua kasus TB yang Jumlah penemuan kasus baru 100 100 100 100 Kasus TB
ditemukan dan diobati TBC yang ditemukan dan
diobati. (Target penemuan
kasus berdasarkan angka
Estimasi Insiden yang
ditetapkan Kemenkes RI)
2 Penemuan terduga kasus Jumlah cakupan penemuan 100 100 100 100 Suspek TB
TB
suspek atau tersangka TBC
yang dilakukan screening TBC.
Target penemuan
suspek/tersangka TBC
ditetapkan oleh Kemenkes RI

3 Angka Keberhasilan Persentase Jumlah semua >85% >85% >85% >85% Pasien TB
pengobatan semua kasus kasus TBC yang sembuh dan
TB (Success Rate/ SR) pengobatan
lengkap

4 Jumlah pasien HIV persentase cakupan pasien 100 100 100 100 Pasien HIV
diperiksa TB HIV yang dilakukan screening
TBC
e. Pencegahan dan
Penanggulangan
PMS dan HIV/
AIDS
e. Pencegahan dan
Penanggulangan 1 Anak sekolah (SMP dan Persentase jumlah sekolah SMP/ 70 80 90 100 Anak
PMS dan HIV/ SMA/sederajat) yang
AIDS sudah dijangkau
penyuluhan HIV/ AIDS

2 Orang yang beresiko Jumlah populasi beresiko (ibu 100 100 100 100 Orang
terinfeksi HIV hamil, WPS,waria/LSL,
mendapatkan WBP,pasien IMS,pasien TBC
pemeriksaan HIV BTA positif, pasangan ODHA
dan bayi dari ibu HIV) yang
dilakukan screening HIV

3 Orang HIV yang persentase jumlah penderita 100 100 100 100 Orang
mendapatkan pengobatan HIV yang mendapatkan
ARV pengobatan ARV

4 Jumlah pasien TB yang persentase cakupan pasien 100 100 100 100 Orang
mengetahui status HIV- TBC BTA positif yang
nya dilakukan screening HIV

f. Demam Berdarah
Dengue (DBD) 1 ) Angka Bebas Jentik Persentase Angka Bebas Jentik >85% >85% >90% >90% Rumah
(ABJ) di wilayah kerja Puskesmas
(Kelurahan/Desa) ABJ : RTJ /
RD x 100% RTJ : jumlah
rumah / bangunan tidak
ditemukan jentik, RD : jumlah
rumah yang diperiksa

2 Penderita DBD ditangani Angka Insiden Rate (IR) 100 100 100 100 Px
<49/100.000 Penduduk.
Persentase Jumlah penderita
DBD sesuai angka IR yg
ditangani sesuai standar

3 PE kasus DBD Persentase jumlah kasus DBD 100 100 100 100 Px
yang dilakukan Penyelidikan
Epidemiologi (PE)

4 Angka kematian DBD Persentase angka Case Fatality <5% <5% <5% <5% Orang
Rate (CFR). Jumlah kematian
DBD / jumlah kasus DBD x
100%
g. Malaria 1 Penderita Malaria yang Persentase jumlah penderita 100 100 100 100 Orang
dilakukan pemeriksaan malaria yang dilakukan
SD pemeriksaan sediaan darah

2 Penderita positif Malaria Persentase jumlah penderita 100 100 100 100 Orang
yang diobati sesuai positif malaria yang diobati
standar (ACT) sesuai standar (ACT)
3 Penderita positif Malaria Persentase jumlah penderita 100 100 100 100 Orang
yang di follow up positif Malaria yang diobati di
follow up
h Pencegahan dan 1 Cuci luka terhadap kasus Persentase jumlah kasus 100 100 100 100 Orang
Penanggulangan gigitan HPR GHPR yg dilakukan cuci luka
Rabies pakai sabun di air mengalir
selama 15 menit
2 Vaksinasi terhadap kasus Persentase jumlah kasus 100 100 100 100 Orang
gigitan HPR yang GHPR yg diberi Vaksin Anti
berindikasi Rabies (VAR) sesuai SOP
i. Hepatitis 1 Pemeriksaan hepatitis Persentase jumlah bumil 100 100 100 100 Orang
pada bumil dengan rapid diperiksa dengan HBSag
HBSag berdasarkan jumlah sasaran
Bumil per puskesmas

2 Pemberian Hbig (diberikan Persentase jumlah bayi yg 100 100 100 100 Orang
dalam 24 jam setelah Diberikan Hbig <24 jam
lahir) pada bayi dari bumil setelah lahir dari bumil reaktif
reaktif hepatitis hepatitis

j. Filariarsis 1 Kasus filariarsis yang Persentase jumlah kasus 100 100 100 100 Orang
ditemukan dan ditangani filariasis yang ditemukan dan
sesuai standar ditatalaksana sesuai standar

2 Pemberian Obat Pesentase jumlah anak usia 1- >85% >85% >85% >85%
Pencegahan Masal (POPM) 12 th yang makan obat cacing
kecacingan untuk anak
usia 1-12 Tahun

k. Leptospirosis 1 Kasus leptospirosis yang persentase jumlah kasus 100 100 100 100 Orang
ditemukandan ditangani leptospirosis yang ditangani
sesuai standar sesuai standar
l. Pelayanan 1 IDL (Imunisasi Dasar Jumlah bayi yang diimunisasi 95 95 95 95 Bayi
Imunisasi Lengkap) lengkap Hb 0 1 Kali, BCG 1
Kali, Polio Oral 1 Kali, Pentabio
3 Kali, IPV (polio Suntik) 1
Kali, MR (Measles Rubella ) 1
Kali

2 Desa/ Kelurahan UCI Jumlah desa/ kelurahan 90 92 95 95 Desa

dengan cakupan IDL 80%
3 Imunisasi Booster Jumlah anak usia 18 - 24 bln 90 92 95 95 Baduta
Campak/ MR yang mendapatkan Imunisasi
MR 1 kali
4 Imunisasi Booster DPT- Jumlah anak usia 18 - 24 bln 90 92 95 95 Anak
HB-HIB yang mendapatkan Imunisasi Sekolah
DPt-HB-HIB 1 Kali

5 BIAS DT pada anak kelas Jumlah anak SD/ MI kelas 1 100 100 100 100 Anak
1 SD/ MI yang mendapatkan imunisasi Sekolah
DT 1 kali

6 BIAS Campak/ MR pada Jumlah anak SD/ MI kelas 1 100 100 100 100 Anak
anak kelas 1 SD/ MI yang mendapatkan imunisasi Sekolah
MR 1 kali
7 BIAS Td pada anak SD/ Jumlah anak SD/MI kelas 2 100 100 100 100 Anak
MI kelas 2 yang mendapatkan imunisasi Sekolah
Td 1 kali

8 BIAS Td pada anak Jumlah anak SD/MI kelas 5 100 100 100 100 Anak
SD/MI kelas 5 yang mendapatkan imunisasi Sekolah
Td 1 Kali
9 Imunisasi Td2 plus bumil Jumlah bumil yang Bumil
diimunisasi Td 2,3,4,5
10 Pemantauan suhu lemari Jumlah pencatatan suhu 100 100 100 100 Laporan
es vaksin lemari es sebanyak 2 kali
sehari
11 Ketersediaan catatan stok Jumlah catatan stock vaksin di 100 100 100 100 Laporan
vaksin kartu stock vaksin perseluruh
antigen
12 Laporan KIPI Non serius Jumlah laporan KIPI Non 85 90 95 100 Laporan
serius yang ada
13 Vaksinasi Covid-19 Dosis Jumlah penduduk 6->60 70 95 100 100 orang
1 tahun yang mendapat vaksin
dosis 1
14 Vaksinasi Covid-19 Dosis Jumlah penduduk 6->60 0 95 100 100 orang
2 tahun yang mendapat vaksin
dosis 2
15 Vaksinasi Covid-19 Jumlah penduduk 6->60 0 70 95 100 orang
Dosis 3/Booster tahun yang mendapat vaksin
dosis 3/Booster
m Pengamatan 1 Laporan STP yang tepat Jumlah laporan yang masuk 100 100 100 100 Laporan
Penyakit waktu sebelum tgl 10 setiap bulannya
(Surveillance
Epidemiology)
2 Kelengkapan laporan STP Jumlah laporan yang lengkap 100 100 100 100 Laporan
setiap bulannya

3 Laporan C1 tepat waktu Jumlah laporan C1 yang 100 100 100 100 Laporan
masuk sebelum tgl 10 setiap
bulannya
4 Kelengkapan laporan C1 Jumlah laporan C1 yang 100 100 100 100 Laporan
masuk
5 Laporan W2 (mingguan) Laporan W2 yang masuk 100 100 100 100 Laporan
yang tepat waktu sebelum hari selasa pukul
24.00
6 Kelengkapan laporan W2 Jumlah laporan W2 yang ada 100 100 100 100 Laporan
(mingguan)
7 Analisa Trend Bulanan Analisa trend bulanan 100 100 100 100 Laporan
Penyakit Potensial Wabah penyakit
(6 penyakit) potensial wabah (6 penyakit)
yang ada
8 Desa/ Kelurahan yang Jumlah desa/ kel yang 100 100 100 100 Laporan
mengalami KLB mengalami KLB ditanggulangi
ditanggulangi dalam <24 jam
waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam

n. Pencegahan dan 1 Desa/ Kelurahan yang Jumlah desa / kel 100 100 100 100 Desa
Pengendalian melaksanakan kegiatan melaksanakan
Penyakit Tidak Posbindu PTM kegiatan Posbindu PTM di
Menular wilayah kerja Puskesmas

2 Sekolah yang ada di Jumlah sekolah melaksanakan 100 100 100 100 Sekolah
wilayah Puskesmas KTR di wilayah kerja
melaksanakan KTR Puskesmas
 Menular

3 Setiap warga negara Jumlah orang usia 15–59 100 100 100 100 Orang
Indonesia usia 15-59 tahun di wilayah kerja
tahun mendapatkan Puskesmas yang mendapat
skrining kesehatan sesuai pelayanan skrining kesehatan
standar sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun

3 Perempuan usia 30-50 Jumlah perempuan usia 30-50 80 80 80 80 orang

tahun yg mendapatkan tahun yg mendapatkan
pelayanan pemeriksaan pelayanan pemeriksaan IVA
IVA Test dan SADANIS di Test dan SADANIS di FKTP
FKTP

4 Perempuan usia 30-50 Jumlah perempuan usia 30-50 100 100 100 100 pasien
tahun yang IVA Testnya tahun yang IVA Testnya Positif
Positif yang harus d rujuk yang harus d rujuk ke FKTL
ke FKTL targetnya harus 100% dari
jumlh perempuan yg positif
IVA

6. PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)

1 Indivuidu yang Persentase individu di wilayah 100 100 100 100 orang
mendapatkan asuhan kerja puskesmas yang
keperawatan mendapatkan asuhan
keprawatan sesuai target RPK
dengan hasil keperawatan
teratasi

2 keluarga yang Persentase keluarga binaan di 100 100 100 100 KK

mendapatkan asuhan wilayah kerja Puskesmas yang
keperawatan mendapatkan asuhan
keperawatan sesuai target RPK
dengan hasil asuhan lepas
bina

3 Kelompok yang Persentase kelompok binaan di 100 100 100 100 Kelompok
mendapatkan asuhan wilayah kerja Puskesmas yang
keperawatan mendapatkan asuhan
keperawatan sesuai target RPK
dengan hasil peningkatan
kemandiriannya

4 masyarakat yang Persentase Desa/ Kelurahan 100 100 100 100 Desa/ Kel
mendapatkan asuhan di wilayah kerja Puskesmas
keperawatan yang mendapatkan asuhan
keperawatan sesuai target RPK

7. PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

1 Total Coverage ( online ) Jumlah total kunjungan 100 100 100 100 KK
keluarga yang sudah
dilakukan dan di entry ke
dalam aplikasi KS sesuai
dengan jumlah KK di wilayah
kerja Puskesmas

2 Intervensi Awal PIS-PK Jumlah KK yang sudah 100 100 100 100 KK
dilakukan Intervensi Awal di
wilayah kerja puskesmas
3 Intervensi Lanjut PIS-PK Jumlah KK yang sudah 100 100 100 100 KK
dilakukan Intervensi Lanjut di
wilayah kerja puskesmas

4 Peningkatan IKS Persentase Nilai IKS 0,8 0,8 0,8 0,8 %

Puskesmas

UKM PENGEMBANGAN
1. PELAYANAN KESEHATAN JIWA
1 Pelayanan 1 Pemberdayaan kelompok Jumlah desa/kel dengan 10 10 30 50 Kelompok
Kesehatan Jiwa masyarakat terkait kegiatan pemberdayaan Masyaraka
Harus 100 %) program kesehatan jiwa masyarakat terkait program t
keswa diwilayah kerja
Puskesmas

2 Setiap orang dengan Jumlah orang dengan 100 100 100 100 Pasien
gangguan jiwa (ODGJ) gangguan jiwa (ODGJ) berat di
berat mendapat wilayah kerja Puskesmas yg
pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan
sesuai standar kesehatan sesuai standar dlm
kurun waktu satu tahun
Prev / Estimasi ODGJ Berat
0,2 % x Jumlah Penduduk
 3 Penanganan kasus ODGJ Jumlah kasus ODGJ berat 10 30 50 70 Pasien
berat melalui rujukan ke baru di wilayah kerja
RS/ Spesialis Puskesmas dirujuk ke RS/
Spesialis dalam kurun waktu
satu tahun

4 . Kunjungan rumah Jumlah pasien ODGJ berat di 60 80 100 100 Pasien

pasien ODGJ berat wilayah kerja Puskesmas yg
dilakukan kunjungan rumah
oleh petugas kesehatan dalam
kurun waktu satu tahun

5 Setiap Orang Dengan Jumlah ODGJ ringan atau 20 40 60 100 Pasien

Gangguan Jiwa (ODGJ) GME di wilayah kerja
ringan atau Ganguan Puskesmas mendapat
Mental Emosional (GME) pelayanan kesehatan dlm
mendapat pelayanan kurun waktu satu tahun
kesehatan sesuai standar

2. UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT (UKGM)

1 Pembinaan kesehatan gigi Jumlah posyandu yang 100 100 100 100 Posyandu
di posyandu dilakukan pembinaan/
pemeriksaan gigi dan mulut
dalam
kurun waktu satu tahun

2 Pembinaan kesehatan gigi Jumlah PAUD/TK yang 100 100 100 100 PAUD/TK
pada PAUD/TK dilakukan pembinaan
/pemeriksaan gigi dan mulut
dalam kurun waktu satu
tahun

3 Pembinaan dan Jumlah SD/MI yang dilakukan 100 100 100 100 SD/MI
bimbingan sikat gigi pembinaan dan bimbingan
massal pada SD / MI sikat gigi massal dalam kurun
waktu satu tahun

4 Murid SD/MI mendapat Jumlah murid SD/MI yang 100 100 100 100 Anak
perawatan kesehatan gigi mendapat perawatan /jumlah Sekolah
anak SD/MI yang diperiksa
dalam kurun waktu satu
tahun

5 Gigi tetap yang dicabut Jumlah gigi tetap yang dicabut 100 100 100 100 Gigi
dalam kurun waktu satu
tahun
6 Gigi tetap yang ditambal Jumlah gigi tetap yang 100 100 100 100 Gigi
permanen ditambal permanen dalam
kurun waktu satu tahun
3. PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL, KOMPLEMENTER DAN ALTERNATIF
1 Pembinaan ke penyehat Semua penyehat tradisional 50 55 60 70 Hattra/
tradisional yang dibina diwilayah UPTD Orang
PKM Kabupaten OKU baik
yang belum dan telah memiliki
STPT (Surat Terdaftar
Penyehat Tradisional dengan
tujuan untuk memberikan
informasi dan edukasi kepada
penyehat tradisional untuk
mengurus STPT dan
mengutamakan keselamatan
pasien yang berobat

2 Penyehat tradisional yang Semua penyehat tradisional 50 58 66 74 Hattra/

mempunyai STPT yang memiliki STPT (Surat Orang
Terdaftar Penyehat Tradisional)
diwilayah UPTD PKM
Kabupaten OKU

3 Kelompok Asuhan Asman TOGA yang merupakan 50 57 64 71 Kelompok

Mandiri yang terbentuk upaya masyarakat untuk
memelihara kesehatannya dan
mengatasi masalah kesehatan
ringan secara mandiri dengan
memanfaatkan TOGA
 4 Terbentuknya TOGA Lomba TOGA adalah upaya 50 52 60 64 Toga
Sekolah pemerintah untuk
menggerakkan masyarakat
dalam memanfaatkan ramuan
TOGA dan pelestarian budaya
leluhur

5 Terlaksananya Lomba Lomba TOGA adalah upaya 50 65 70 75 Toga

TOGA pemerintah untuk
menggerakkan masyarakat
dalam memanfaatkan ramuan
TOGA dan pelestarian budaya
leluhur

6 Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan 50 57 64 71 Faskes

Kesehatan Tradkom Tradisional Komplementer
Diwilayah Kerja adalah penerapan kesehatan
Puskesmas tradisional yang
memanfaatkan ilmu biometris
dan biokultur dalam
penjelasannya serta manfaat
dan keamanannya terbukti
secara ilmiah pelayanan
akupresur dan hypnotherapy

4. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

1 Jumlah Sekolah yang Sekolah di wilayah kerja 100 100 100 100 Sekolah
melaksanakan UKS puskesmas yang
melaksanakan 3 trias UKS
yaitu pelayanan kesehatan,
pendidikan kesehatan dan
pembinaan lingkungan sekolah
sehat

2 Jumlah Sekolah yang Jumlah sekolah/ madrasah 35 40 45 50 Sekolah

mendapat pembinaan (SD/MI,
UKS SMP/MTs,SMA/SMK/MA)
yang mendapatkan pembinaan
melalui kegiatan UKS/M yang
ada di wilayah kerja
Puskesmas

3 Sekolah yang ada dokter puskesmas melakukan 100 100 100 100 Sekolah
kecil/Kader Kesehatan pembentukan dan pembinaan
Remaja dokter kecil/ kader kesehatan
remaja minimal sebanyak 10
% dari jumlah murid sekolah
binaan

5. PELAYANAN KESEHATAN INDERA

a. Mata 1 Penemuan dan Jumlah penemuan kasus 30 40 50 100 Px
penanganan Kasus refraksi yg mendapatkan
refraksi. pelayanan kesehatan
2 Penemuan kasus penyakit Jumlah penemuan kasus mata 30 40 50 100 Px
mata di Puskesmas yang ada di puskesmas yg
mendptkan skrining kesehatan
sesuai standar
3 Penemuan kasus katarak Jumlah kasus katarak pada 30 40 50 100 Px
pada usia di atas 45 usia diatas 45 tahun yg
tahun mendpatkan pelayanan
kesehatan
4 Pelayanan rujukan mata Jumlah kasus mata yang 30 40 50 100
dirujuk ke rumah sakit dalam
kurun waktu setahun

b. Telinga 1 Penemuan kasus yang umlah kasus yang dirujuk dr 30 40 50 100 Kasus
rujukan ke spesialis di puskesmas ke spesialis melalui
Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi
pemeriksaan fungsi pendengaran dalam kurun
pendengaran waktu 1 tahun

2 Penemuan kasus penyakit Jumlah deteksi atau skrining 30 40 50 100 Kasus

telinga di Puskesmas kasus telinga di FKTP dalam
kurun waktu 1 tahun

3 Penemuan Kasus Jumlah penemuan kasus 30 40 50 100 Kasus

Serumen prop serumen prop dalam kurun
wktu 1 tahun
6. PELAYANAN KESEHATAN LANSIA
1 Jumlah Posyandu Lansia Jumlah posyandu yang 100 100 100 100 Posyandu
Aktif memberikan pelayanan
kesehatan untuk lansia
 2 Persentase Lansia (≥ 60 Jumlah lansia yang mendapt 85 90 93 96 Lansia
tahun ) mendapat pelayanan skrining kesehatan
skrining sesuai standar sesuai standar di bagi jumlah
sasaran lansia x 100

3 Jumlah Lansia (≥ 60 Jumlah lansia ≥ 60 tahun yang 100 100 100 100 Lansia
tahun ) yang dirujuk ke dirujuk FKTP di bagi jumlah
FKTP sasaran ≥ 60 lansia x 100%

4 Persentase lansia Jumlah lansia mendapatkan 85 90 93 96 Lansia

mendapatkan pelayanan pelayanan kesehatan sesuai
kesehatan sesuai standar standar kesehatan di bagi
jumlah sasaran lansia x 100%

7. PELAYANAN KESEHATAN KERJA

1 Persentase petugas Pelaksanaan K3 internal di
puskesmas yang Puskesmas yaitu petugas
menggunakan APD sesuai puskesmas yang 80 80 90 90 orang
standar menngunakan APD sesuai
standar

2 Persentase petugas Pelaksanaan K3 internal di

puskesmas yang Puskesmas yaitu petugas
melakukan pengukuran puskemsas yang melakukan
kebugaran pegukuran kebugaran minimal 30 30 40 50 orang
1 kali dalam setahun

3 Pelaksanaan hasil Pelaksanaan K3 internal di

identifikasi faktor risiko Puskesmas yaitu
K3 internal Puskesmas melaksanakan rekomendasi
hasil identifkasi faktor risiko 60 60 70 80 bh
K3 internal Puskesmas

4 Deteksi dini PM,PTM,PAK Pelaksanaan K3 internal di

pada pekerja Puskesmas Puskesmas yaitu pelaksanaan
Deteksi dini PM,PTM,PAK pada 80 80 90 90 orang
pekerja Puskesmas

5 Persentase Pos UKK yang Tempat kerja informal yang di

terbentuk lakukan pembentukan pos Tempat
60 65 70 75
UKK kerja

6 PersentasePos UKK yang Tempat kerja informal yang di

dibina lakukan pembinaan pos UKK 75 80 90 90 Pos UKK

7 Persentase tempat kerja Pelaksanaan pembinaan

formal yang dilakukan program kesehatan kerja di Tempat
pembinaann kesehatan tempat kerja formal (GP2SP, 30 40 50 60
kerja
kerja K3 Perkantoran)

8. PELAYANAN KESEHATAN OLAH RAGA

1 Persentase jemaah haji Pemeriksaan kebugaran
yang melaksanakan padajemaah haji pada tahun
pemeriksaan kebugaran berjalan atau H-1 85 90 95 95 orang
keberangkatan

2 Persentase sekolah yang Sekolah yang ada diwilayah

dilaksanakan kerja puskesmas yang
pemeriksaan kebugaran dilakukan pemeriksaan 60 65 70 80 Sekolah
kebugaran anak sekolah
3 Persentase Kelompok Pembinaan kelompok olahraga
olahraga yang dibina pada masyarakat Ibu hamil,
Lansia, kelompok olahraga 50 60 65 70 kelompok
masyarakat
4 Persentase petugas Pelaksanaan K3 internal di
puskesmas yang Puskesmas yaitu petugas
melakukan pengukuran puskemsas yang melakukan
kebugaran pegukuran kebugaran minimal 30 30 40 50 orang
1 kali dalam setahun

9. PELAYANAN KESEHATAN MATRA

1 Seluruh jemaah haji jemaah haji yang 100 100 100 100 CJH
mendapatkan pelayanan mendapatkan pembinaan,
kesehatan pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi sesuai dengan kuota
yang ditetapkan pada tahun
berjalan
 2 Persentase jemaah haji jemaah haji yang memperoleh 100 100 100 100 CJH
memperleh perlindungan vaksinasi atau profilaksis
atau proteksi terhadap terhadap penyakit meningitis
penyakit meningitis meningkokus setelah
meningkokus dilakukan pemeriksaan
sebelumkeberangkatan kesehatan

10. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)

1 Pelayanan Non 1 Persentase Kunjungan Indikator untuk mengetahui 15 15 15 15 Kunjungan
Rawat Inap Rawat Jalan tingkat aksesibilitas atau
Umum/Angka Kontak pemanfaatan pelayanan primer
di FKTP oleh Peserta serta
upaya FKTP terhadap
kesehatan Peserta pada setiap
1000 peserta terdaftar di FKTP
yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan. Angka
kontak adalah perbandingan
jumlah Peserta terdaftar yang
melakukan kontak dengan
FKTP dengan total jumlah
peserta terdaftar di FKTP
dikali 1000 (seribu).

2 Rujukan Rawat Jalan Non merupakan indikator untuk 2 2 2 2 Kasus

Spesialistik mengetahui kualitas
pelayanan di FKTP sehingga
sistem rujukan terselenggara
sesuai indikasi medis dan
kompetensi FKTP, merupakan
perbandingan antara jumlah
rujukan kasus non spesialistik
dengan jumlah seluruh
rujukan oleh FKTP dikali 100%

3 Setiap penderita Jumlah penderita hipertensi 100 100 100 100 Orang
hipertensi mendapatkan yang mendapatkan pelayanan
pelayanan kesehatan kesehatan sesuai standar
sesuai standar

4 Setiap penderita diabetes jumlah penderita diabetes 100 100 100 100 Orang
mellitus mendapatkan melitus yang mendapatkan
pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan sesuai
sesuai standar standar

3. Pelayanan Kefarmasian Suatu pelayanan langsung dan

bertanggung jawab kepada
pasien yang berkaitan dengan
sediaan farmasi dengan
maksud mencapai hasil yang
pasti untuk meningkatkan
mutu kehidupan pasien

1 Kesesuaian item obat Kepatuhan dokter pemberi 100% 100% 100% 100% Obat
yang tersedia dengan item pelayanan dalam meresepkan
obat dalam kesepakatan obat yang telah disepakati
Tim Perencanaan Obat pada pertemuan Tim
Terpadu ( TPOT) perencanaan Obat terbadu
Tingkat Kabupaten

2 Indikator Ketersediaan
Obat (40 Item) dan Vaksin vaksin yang dijadikan sebagai
(5 Item)
Tersedianya item Obat dan 100% 100% 100% 100%
indikator ada atau tidak ada
nya obat dan vaksin di
Puskesmas untuk program
pelayanan Kesehatan dasar.
Pemantauan dilakukan
terhadap 40 item obat dan 5
item vaksin yang sudah di
tentukan sebagai indikator
(sebelum tgl 28/bln)
 3 Penggunaan Obat Puskesmas yang 100% 100% 100% 100%
Rasional melaksanakan penggunaan
obat secara rasional melalui
penilaian terhadap
penatalaksanaan peresepan
tanpa antibiotik pada kasus
ISPA non Pneumonia dan
Diare Non spesifik. Penilaian
penggunaan item obat/ resep
yang diberikan pada kasus
ISPA non Pneumonia dan
Diare non spesifik (sebelum tgl
5/bln)

4 Pelaksanaan stok opname Puskesmas yang melakukan 100% 100% 100% 100%
dan laporan stok opname Stok Opname dan pengiriman
obat laporan stok opname obat
setiap akhir bulan

4 Pelayanan 1 Kesesuaian jenis Kesesuaian jenis pelayanan 100 100 100 100 Jenis
Laboratorium pelayanan laboratorium laboratorium dengan standar
dengan standar baku yang telah ditetapkan

2 Ketepatan waktu tunggu Waktu tunggu hasil 100 100 100 100 Waktu
penyerahan hasil pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu
mulai pasien diambil sampel
sampai dengan menerima
hasil yang sudah diekspertisi
<120 menit. Jumlah kumulatif
waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium pada
hari berjalan per Jumlah
pasien yang diperiksa di
laboratorium pada
hari berjalan

3 Kesesuaian hasil keseluruhan proses atau 100 100 100 100 Hasil
pemeriksaan baku mutu tindakan yang dilakukan Pemeriksa
internal (PMI) untuk menjamin ketelitia dan an
ketepatan hasil pemeriksaan

4 Pemeriksaan Hemoglobin Jumlah Ibu hamil yang 100 100 100 100 Bumil
pada ibu hamil diperiksa Hemoglobin

5 Pemeriksaan test Jumlah Ibu yang diperiksa 100 100 100 100 Orang
kehamilan dengan test kehamilan
6 Pemeriksaan Urine Jumlah Ibu hamil yang 100 100 100 100 Bumil
Protein pada ibu hamil diperiksa Urine Protein
7 Pemeriksaan darah persentase kasus suspek 100 100 100 100 orang
tersangka DBD dengan menggunakan rapid tes DBD
RDT adalah jumlah kasus yang
diperiksa menggunakan rapid
tes DBD dibagi jumlah seluruh
yang diperiksa kali 100

8 Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah malaria 100 100 100 100 Sediaan
malaria adalah pemriksaan yg di
lakukan dengan rapid malaria
atau mikroskopis, untk
menegakan hasil positif atau
neg malaria

9 Pemeriksaan sputum TB Pemeriksaan sputum TB 100 100 100 100 Orang

adalah pemeriksaan yg
dilakukan untuk penegakan
diagnosis tb baik dengan alat
TCM ataupun mikroskopis,
juga untuk pemeriksaan follow
up pengobatan tb

10 Pemeriksaan Gula darah jumlah orang yang dilakukan 100 100 100 100 Orang
pada usia ≥ 15 tahun pemeriksaan kadar gula darah
usia diatas 15 tahun
5. Pelayanan Rawat 1 Kelengkapan pengisian Rekam Medik yang lengkap 100 100 100 100 Persentase
Inap rekam medik rawat inap adalah rekam medik yang telah
dalam 24 jam diisi lengkap oleh dokter dan
PPA lainnya dalam waktu ≤24
jam setelah selesai pelayanan
rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk
pulang, yang meliputi identitas
asien, anamnesis,rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume

2 Persentase pasien rawat 100 100 100 100 Pasien

inap mendapat askep
sesuai standar
3 Persentase BOR BOR adalah prosentase 60 60 60 60 Persentase
pemakaian tempat tidur pada
satuan waktu tertentu (ideal
60-85%)
BOR = Jlh hari
Perawatan X 100%

Jlh TT x Jlh hari

dlm setahun
4 Persentase LOS LOS adalah rata-rata lama 3 3 3 3
rawat seorang pasien (ideal3
hari)
LOS = Jlh lama dirawat Persentase
X 100%

Jlh pasien keluar

Hidup dan Mati

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ogan Komering Ulu

ANDI PRAPTO DIMULYO, SKM, MM

NIP. 197709161998031001

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ogan Komering Ulu

ANDI PRAPTO D, SKM, MM

NIP. 197709161998031001
MERING ULU

100.00

30.32

53.43

53.43

53.43

16.67

53.43

53.43
 0.00

83.20

89.77

100.00

91.30

92.25

100.00

100.00

100.00

92.25

81.82
92.25

100.00

81.82

94.20

47.90

73.70

100.00

97.56

100.00

100.00
100.00

0.00

97.56

100.00

100.00

100.00

0.00
100.00

100.00

100.00

100.00

100.00
100.00

100.00

100.00

0.00

0.00

100.00

100.00

100.00
100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

83.20

89.77

31.85
92.21

100.00
100.00

0.00

64.47

62.21

0.00

100.00

31.85

20.42

100.00

49.28

12.20

12.20

12.20

12.20

0.00
0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

20.00

20.00

12.50

0.00
100.00

69.09

0.00

100.00

43.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

100.00

100.00

73.70

0.00

0.00

95.54

0.00
95.02

90.91

95.02

93.41

93.21

93.41

93.21

93.21

100.00

100.00

100.00

0.00

98.00

98.00

78.00

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00
100.00

100.00

100.00

71.43

71.43

71.43

71.43

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00
100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

0.00

0.00

0.00

0.00
 0.00

0.00

75.00

75.00

75.00

0.00

31.67

41.53

0.00

0.00

31.67

0.00

100.00
77.53

100.00

100.00

80.00

80.00

80.00

100.00

0.00

0.00

40.00

0.00

100.00

50.00

80.00

0.00
 0.00

68.07

0.00

75.00

97.00

100.00

100.00
100.00

100.00

100.00

100.00

98.15

98.15

98.15

2.10

2.10

20.00

96.00
0.00

0.00

0.00

0
 TARGET INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS

TARGET SASARAN
No Defenisi Operasional %
TAHUN 2022 SATUAN

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) jumlah tindakan kebersihan tangan 85 Pemberi layanan
yang dilakukan menurut WHO
dibagi jumlah total peluang
kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi 91.58
dikali 100

2 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) jumlah petugas yang patuh 100 pemberi layanan
menggunakan APD sesuai indikasi
dalam periode observasi dibagi
jumlah seluruh petugas yang
terindikasi menggunakan APD 100
dalam periode observasi dikali 100

3 Kepatuhan identifikasi pasien
jumlah pemberi pelayanan yang 100 pemberi layanan
melakukan identifikasi secara benar
dalam periode observasi dibagi
jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi 100
dikali 100

4 keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus
sensitif obat (SO)
jumlah semua pasien TB SO yang 90 Pasien TB SO
sembuh dan pengobatan lengkap
pada tahun berjalan di wilayah kerja
puskesmas dibagi jumlah semua
kasus TB SO yang diobati pada
tahun berjalan di wilayah kerja 100
puskesmas dikali 100

5 Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai
standar
jumlah ibu hamil yang telah 100 Bulin
mendapatkan pelayanan ANC
lengkap sesuai standar di wilayah
kerja Puskesmas tahun berjalan
dibagi jumlah seluruh ibu hamil
yang telah mendapatkan pelayanan 82.8
ANC di wilayah kerja puskesmas
pada tahun berjalan dikali 100

6 kepuasan pasien kepuasan pasien adalah kegiatan 76.61 Pasien

pengukuran secara komperensif
tentang tingkat kepuasan pasien
terhadap kualitas layanan yang
diberikan oleh penyelenggara 83.74
pelayanan publik
 4. KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS

Skala
No Jenis Variabel Defenisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1. MANAJEMEN UMUM
a. Rencana 5 (Lima Tahun) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada rencana Ada rencana 5 tahunan, Ada rencana 5 tahunan, Ada rencana 5 tahunan,
pokok, dan fungsi Puskesmas, 5 (lima) tahunan tetapi tidak sesuai visi, sesuai visi, misi, tugas sesuai visi, misi, tugas
berdasarkan pada analisis misi, tugas pokok, dan pokok, dan fungsi pokok, dan fungsi
kebutuhan masyarakat akan fungsi Puskesmas, tidak Puskesmas, tetapi tidak Puskesmas bedasarkan
pelayanan kesehatan sebagai berdasarkan pada berdasarkan pada pada analisis kebutuhan
upaya untuk meningkatkan derajat analisis analisis kebutuhan masyarakat
kesehatan masyarakat secara kebutuhan masyarakat masyarakat
optimal.
Ada dokumen Rencana Strategis
Bisnis.

b. RUK Tahunan (n+1)
RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak Ada Ada RUK, tetapi tidak Ada RUK, sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi,
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) sesuai visi, misi, tugas misi, tugas pokok, dan tugas pokok, dan fungsi
dibuat berdasarkan analisa situasi, pokok, dan fungsi fungsi Puskesmas, tidak Puskesmas, berdasarkan
kebutuhan dan harapan Puskesmas, tidak berdasarkan pada pada analisis kebutuhan
masyarakat, hasil capaian kinerja, berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja,
prioritas serta data 2 (dua) tahun analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja ada pengesahan Kepala
yang lalu dan data survei, disahkan masyarakat dan kinerja Puskesmas
oleh Kepala Puskesmas.
Ada dokumen Rencana Bisnis dan
Anggaran (RBA) atau Usulan.

c. RPK/POA bulanan/Tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Dokumen RPK tidak Dokumen RPK sesuai Dokumen RPK sesuai
Kegiatan (RPK) program UKM, dokumen RPK sesuai RUK, tidak ada RUK, tidak ada RUK, ada
sebagai acuan pelaksanaan pembahasan dengan LP pembahasan pembahasan dengan LP
kegiatan program yang akan maupun LS dalam dengan LP maupun LS maupun LS dalam
dijadwalkan selama 1 tahun oleh penentuan jadwal dalam penentuan jadwal penentuan jadwal
PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal,
dilaksanakan dengan
memperhatikan visi misi, dan
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/ LS.
Ada dokumen RBA atau DPA dan
DPA Perubahan

d. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang
(Lokmin Bulanan) membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi action, daftar hadir, menindaklanjuti hasil
permasalahan LP, rencana tindak bulanan pelaksanaan notulen hasil lokmin, lokmin bulan
lanjut (Corrective action), beserta kegiatan dan langkah undangan rapat lokmin sebelumnya
tindak lanjutnya secara lengkap. koreksi tiap bulan lengkap
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kepala
Puskesmas dan detail pelaksanaan
program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.

e. Penilaian Kinerja Puskesmas PKP tahun n-1 dibuat dengan Tidak ada Ada dokumen, disusun Ada dokumen, disusun Ada dokumen, disusun
(PKP) sistematika sesuai pedoman, dokumen tidak sesuai pedoman sesuai pedoman tapi sesuai pedoman,
disajikan dan dilakukan analisa tapi nilai kinerja terbaca tidak dilakukan dianalisa dan
serta ada analisa dan RTL, nilai ada RTL, nilai terbaca
Rencana Tindak Lanjutnya, serta terbaca
nilai kinerja terbaca

f. Lokakarya Mini tribulanan/ Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada dokumen corrective Ada, dokumen yang
Lokmin Tribulanan) Sektor (LS) membahas review dokumen memuat evaluasi action, daftar hadir, menindaklanjuti hasil
kegiatan, permasalahan LP, bulanan pelaksanaan notulen hasil lokmin, lokmin yang melibatkan
corrective action, beserta tindak kegiatan dan langkah undangan rapat lokmin peran serta LS
lanjutnya secara lengkap. koreksi lengkap
Dokumen memuat evaluasi
kegiatan yang memerlukan peran
LS.

g. Pembinaan Wilayah dan Pembinaan Pustu, Polindes/ Tidak ada Ada monitoring tetapi Ada monitoring dan Ada tindak lanjut
Jaringan Puskesmas Ponkesdes/ Poskesdes oleh Kepala pembinaan/ tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring monitoring
Puskesmas, dokter, monitoring
dan Penanggung Jawab UKM
 h. Survei Keluarga Sehat
Indikator Keluarga Sehat)
(12 Survei meliputi: KB, Persalinan di Ada survei tapi Ada bukti survei lebih Ada bukti survei lebih Ada bukti survei lengkap
faskes, Bayi dengan imunisasi kurang dari 50% dari 50% KK dan entry dari 50% KK, entry data lebih dari 50% KK, entry
dasar lengkap, Bayi dengan ASI KK data ke aplikasi tapi di aplikasi, ada analisis data di aplikasi, ada
eksklusif, Balita ditimbang, belum ada analisis data data dan rencana tindak analisis, rencana tindak
Penderita TB, hipertensi dan dan rencana tindak lanjut tapi belum ada lanjut serta intervensi
gangguan jiwa mendapat lanjut intervensi
pengobatan, tidak merokok, JKN,
air bersih dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya, ada bukti survei,
laporan,
analisa, dan rencana tindak lanjut

2. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

a. Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan Tidak dilakukan Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen
masyarakat terhadap program. Kerangka acuan SMD, Kerangka acuan SMD, Kerangka acuan SMD,
Hasil identifikasi dianalisis untuk rencana kegiatan, tetapi rencana kegiatan, rencana kegiatan,
menyusun upaya. Dokumen yang tidak ada analisis analisis masalah/ analisis masalah/
harus dilengkapi adalah Kerangka masalah/ kebutuhan kebutuhan masyarakat, kebutuhan masyarakat,
Acuan Identifikasi Kebutuhan masyarakat, rencana rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut
Masyarakat, kuesioner/ instrumen tindak lanjut, dan tindak tetapi tidak ada tindak dan tindak lanjut
SMD, SOP identifikasi lanjut lanjut serta evaluasi serta evaluasi
serta evaluasi

b. Pertemuan dengan masyarakat Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan Ada ≥ 4 kali pertemuan
dalam rangka pemberdayaan dalam rangka pemberdayaan pertemuan dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap
Individu, Keluarga, dan (meliputi keterlibatan dalam dengan dokumen dengan dokumen dengan dokumen
Kelompok perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu,
Keluarga, dan
Kelompok.

3. MANAJEMEN PERALATAN
a. Data peralatan, analisa, rencana Inventarisasi peralatan medis dan Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, analisa Data ada, analisa
tindak lanjut, tindak lanjut, dan non medis dan non kesehatan, analisa, rencana tindak sebagian ada, namun lengkap dengan rencana
evaluasi data kalibrasi alat, KIR dan laporan lanjut, tindak lanjut, dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
seluruh inventaris alat kesehatan. evaluasi belum ada tindak lanjut, dan lanjut, dan evaluasi
Analisa pemenuhan standar evaluasi belum ada
peralatan, kondisi alat, kecukupan
jumlah alat di Puskesmas dan
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, dan evaluasinya.
Ada Berita Acara Rekonsiliasi
Tahunan.

b. Rencana Perbaikan, kalibrasi, Rencana Perbaikan, kalibrasi, dan Tidak ada rencana Ada rencana perbaikan, Ada rencana perbaikan, Ada rencana perbaikan,
dan pemeliharaan alat pemeliharaan alat, termasuk kalibrasi, dan kalibrasi, dan kalibrasi, dan
tindak lanjut dan evaluasi pemeliharaan alat tidak pemeliharaan alat pemeliharaan alat.
dilaksanakan, namun dokumentasi Dilaksanakan, dokumen
dokumentasi tidak tidak lengkap lengkap
lengkap

c. Jadwal pemeliharaan, Jadwal pemeliharaan, perbaikan, Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Dokumen lengkap
perbaikan, dan kalibrasi alat dan kalibrasi alat di Puskesmas dokumen pemeliharaan, pemeliharaan,
serta pelaksanaannya telah dilaksanakan dan perbaikan, dan kalibrasi perbaikan, dan kalibrasi
didokumentasikan lengkap alat namun tidak alat, tidak ada
dilaksanakan. Tidak ada dokumentasi
dokumen

4. MANAJEMEN SARANA PRASARANA

Data sarana prasarana, analisa, Data sarana prasarana serta Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, ada Data ada, analisa
rencana tindak lanjut, tindak fasilitas Puskesmas (data analisa, rencana tindak analisa, rencana tindak lengkap dengan rencana
lanjut, dan evaluasi bangunan/ gedung, listrik, air, lanjut, tindak lanjut, dan lanjut, tidak ada tindak tindak lanjut, tindak
IPAL, laundry dan kendaraan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut, dan evaluasi
pusling/ ambulans) meliputi :
Jadwal pemeliharaan, pencatatan
pemeriksaan, dan pemeliharaan
sarana
prasarana berkala (sesuai dengan
tata graha/ 5R resik, rapi, rajin,
ringkas dan rawat), analisa,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi

5. MANAJEMEN KEUANGAN
 a. Permintaan uang muka kegiatan 1) Ada SOP permintaan uang muka 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
2) Dilakukan pengendalian oleh
Kepala Puskesmas dan PJ
Keuangan
3) Dilakukan pembukuan sesuai
kebutuhan

b. Data realisasi keuangan
Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/ laporan tidak Data/ laporan lengkap, Data/ laporan ada,
disertai bukti lengkap, analisa, rencana analisa sebagian ada, analisa lengkap dengan
tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
lanjut, dan evaluasi tindak lanjut, dan tindak lanjut, dan
belum ada evaluasi belum ada evaluasi

c. Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/ laporan lengkap, Data/ laporan ada,
pertanggung jawaban, analisa, pertanggung jawaban keuangan ke lengkap, analisa, rencana analisa sebagian ada, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak Dinkes Kabupaten/ Kota, tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
lanjut dan evaluasi penerimaan dan pengeluaran, lanjut, dan evaluasi tindak lanjut, dan tindak lanjut, dan
realisasi capaian keuangan yang belum ada evaluasi belum ada evaluasi
disertai bukti

d. Laporan keuangan oleh auditor Adanya laporan keuangan BLUD Tidak ada data Data/ laporan tidak Data/ laporan lengkap, Data/ laporan ada,
independen dari kantor akuntan publik yang lengkap, analisa, rencana analisa sebagian ada, analisa lengkap dengan
terregistrasi oleh Kementrian tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
Keuangan lanjut, dan evaluasi tindak lanjut, dan tindak lanjut, dan
belum ada evaluasi belum ada evaluasi

6. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

a. SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung
(tanggung jawab & wewenang) Jawab dengan uraian tugas pokok tentang SO dan Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas
serta uraian tugas integrasi dan tugas integrasi jabatan uraian tugas tidak 50% karyawan 75% karyawan seluruh karyawan
seluruh karyawan lengkap
pegawai Puskesmas

b. SOP manajemen sumber daya 1) SOP kredensial Tidak ada Ada 1 SOP Ada 2 SOP Ada 3 SOP
manusia 2) SOP analisa kompetensi
pegawai
3) SOP penilaian kinerja pegawai

c. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS, Tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada Lengkap
pegawai kredensialing untuk penilaian dokumentasi dokumentasi
kinerja tenaga honorer

d. Data kepegawaian, analisa Data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, analisa Data lengkap, analisa
pemenuhan standar jumlah dan dokumentasi STR/ SIP/ SIPP/ SIB/ analisa, rencana tindak sebagian ada, rencana lengkap dengan rencana
kompetensi SDM di Puskesmas, SIK/ SIPA dan hasil pengembangan lanjut, tindak lanjut, dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
rencana tindak lanjut, dan SDM (sertifikat, pelatihan, evaluasi belum ada lanjut, dan evaluasi lanjut, dan evaluas
tindak lanjut serta evaluasinya seminar, workshop, dll), analisa belum ada
pemenuhan standar jumlah dan
kompetensi SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, dan evaluasi nya

7. MANAJEMEN PELAYANAN KEFARMASIAN (PENGELOLAAN OBAT, VAKSIN, REAGEN DAN BAHAN HABIS PAKAI)
a. SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1) Ada apoteker penanggung
jawab kefarmasian sesuai PMK 74
tahun 2016
2) Apoteker dibantu oleh tenaga
teknis kefarmasian
3) Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek sesuai PP
51 tentang pekerjaan kefarmasian
dan PMK
31/ 2016.

b. Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Luas ruang farmasi sesuai
dengan volume pekerjaan
sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang
pelaksanaan pelayanan
kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan
farmasi klinis
2) Adanya pencahayaan yang
cukup
3) Kelembaban dan temperatur
sesuai dengan persyaratan (25ᵒC -
28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan bebas hama
c. Peralatan Persyaratan: 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6-7 item terpenuhi
ruang farmasi 1) Jumlah rak dan lemari obat terpenuhi
sesuai jumlah obat
2) Lemari obat, narkotika, dan
psikotropika di ruang farmasi yang
memenuhi permenkes No. 3
Tahun 2015
3) Tersedia plastik obat, kertas
puyer, etiket sesuai kebutuhan,
label yang cukup untuk penandaan
obat high alert dan LASA.
4) Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang tercantum
dalam Permenkes 75 Tahun 2014)
yang memadai
5) Tersedia
thermohyangrometer
6) Pendingin udara (AC/ kipas
angin)
7) Tersedia kartu pengontrol suhu
dan kelembaban

d. Gudang Obat Persyaratan: 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi
1) Luas gudang obat sesuai dengan terpenuhi
volume obat
2) Adanya pencahayaan yang
cukup
3) Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat (25ᵒC-
28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan bebas hama
5) Ruangan terkunci
6) Berpengaman teralist serta
korden

e. Sarana gudang obat
Persyaratan: 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi
1) Jumlah rak dan lemari obat terpenuhi
sesuai jumlah obat
2) Jumlah palet sesuai kebutuhan
3) Tempat penyimpanan obat
khusus sesuai dengan perundang-
undangan [narkotika, psikotropika,
prekursor, OOT, dan obat yang
disimpan pada suhu rendah
(vaksin, dll)]
4) Tersedia AC
5) Tersedia
thermohigrometer
6) Tersedia kartu pengontrol suhu
dan
kelembaban

f. Perencanaan Persyaratan perencanaan obat : 0=1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP Terpenuhi
2) Ada perencanaan tahunan
3) Ada sistem dalam perencanaan
4) Perencanaan dikirim ke Dinkes
Kabupaten/ Kota

g. Persentase Kesesuaian Ada evaluasi persentase ≤39 % 40%-59% 60%-79% 80%-100%

Perencanaan kesesuaian perencanaan obat yang
dihitung dengan rumus :
Kesesuaian Perencanaan = jumlah
obat yang direncanakan/
(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan 100%.
Jika diperoleh kesesuaian rata-rata
=
80%-100% diberi nilai 10,
60%-79% diberi nilai 7,
40%-59% diberi nilai 4, ≤39%
diberi nilai 0
h. Permintaan/ Pengadaan Persyaratan permintaan/ 0=1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
pengadaan : Terpenuhi memenuhi standar
1) Ada SOP Permintaan/
Pengadaan
2) Ada jadwal permintaan/
pengadaan obat
3) Ada sistem dalam membuat
permintaan/ pengadaan
4) Permintaan/ pengadaan
terdokumentasi

i. Penerimaan Persyaratan : 0=1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1) Ada SOP Penerimaan Terpenuhi
2) Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian
3) Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah
barang yang diterima dengan
permintaan
4) Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal kadaluarsa dan
nomor batch barang yang diterima
5) Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal :
kemasan rusak)

j. Penyimpanan Persyaratan: 0=1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1) Ada SOP distribusi obat dan Terpenuhi memenuhi standar
BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)
2) Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3) Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4) Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

k. Pendistribusi an Persyaratan: 0=1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1) Ada SOP distribusi obat dan Terpenuhi memenuhi standar
BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)
2) Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3) Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4) Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

l. Pengendalian Memenuhi persyaratan: Tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1) Ada SOP Pengendalian obat dan memenuhi standar
BMHP
2) Dilakukan pengendalian
persedian obat dan BMHP
3) Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP
4) Ada catatan obat yang rusak
dan kadaluwarsa

m. Pencatatan, Pelaporan, dan Persyaratan : Tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
Pengarsipan 1) Ada catatan penerimaan dan memenuhi standar
pengeluaran obat
2) Ada catatan mutasi obat dan
BMHP
3) Ada catatan penggunaan obat
dan BMHP
4) Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu
5) Semua catatan dan laporan
diarsipkan
dengan baik dan disimpan dengan
rapi

n. Pemantauan dan Evaluasi
Persyaratan : 0=1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1) Ada SOP pemantauan dan Terpenuhi memenuhi standar
evaluasi
2) Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit pelayanan
3) Ada evaluasi hasil pemantauan
4) Hasil evaluasi dilaporkan

PELAYANAN FARMASI KLINIK

o. Pengkajian resep Persyaratan : 0=1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1) Ada SOP Pengkajian resep Terpenuhi memenuhi standar
2) Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
3) Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik resep
4) Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep

p. Peracikan dan Pengemasan
Persyaratan : 0=1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semua terpenuhi
1) Ada SOP peracikan dan Terpenuhi
pengemasan
2) Semua obat yang dilayani sesuai
dengan resep.
3) Semua obat masing- masing
diberi etiket sesuai dengan
ketentuan
4) Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.

q. Penyerahan dan Pemberian Persyaratan : Tidak Ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semua terpenuhi
Informasi Obat 1) Ada SOP Penyerahan obat.
2) Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3) Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan
4) Obat dapat dipastikan
sudah diberikan pada pasien yang
tepat

r. Pelayanan Informasi Obat (PIO) Persyaratan : 0=1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1) Ada SOP pelayanan Informasi Terpenuhi memenuhi standar
Obat.
2) Tersedia informasi obat di
Puskesmas.
3) Ada catatan pelayanan
informasi obat.
4) Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
5) Ada kegiatan pelatihan/ diklat
kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya
6) Tersedia sumber informasi yang
dibutuhkan.

s. Konseling Persyaratan : Tidak Ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
1) Ada SOP Konseling memenuhi standar
2) Tersedia tempat untuk
melakukan konseling.
3) Tersedia kriteria pasien yang
dilakukan konseling
4) Tersedia form konseling
5) Hasil konseling setiap pasien
dapat ditelusuri

t. Visit pasien di Puskesmas rawat Persyaratan : 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
inap 1) Ada SOP ronde/ visit memenuhi standar
pasien.
2) Dilakukan visit mandiri.
3) Dilakukan visit bersama dokter.
4) Ada catatan hasil visit
5) Ada evaluasi hasil visit

u. Pemantauan dan Pelaporan Persyaratan : Tidak Ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Efek Samping Obat 1) Ada SOP pemantauan dan memenuhi standar
pelaporan efek samping obat
2) Terdapat dokumen pencatatan
efek samping obat pasien
3) Ada pelaporan efek samping
obat pada
Dinas Kesehatan

v. Pemantauan terapi obat (PTO) Persyaratan : Tidak Ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
1) Ada SOP pemantauan terapi memenuhi standar
Obat.
2) Dilakukan PTO baik rawat inap
maupun rawat jalan
3) Ada dokumen pencatatan PTO
 w. Evaluasi Persyaratan : Tidak Ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Penggunaan Obat (EPO) 1) Ada SOP Evaluasi Penggunaan memenuhi standar
Obat
2) Evaluasi dilakukan secara
berkala
3) Ada dokumen pencatatan EPO

ADMINISTRASI OBAT
x. Pengelolaan Resep
Persyaratan : Tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1) Resep disimpan minimal 5 memenuhi standar
tahun
2) Arsip resep disimpan sesuai
dengan urutan tanggal
3) Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan
4) Resep yang sudah tersimpan >5
tahun dapat dimusnahkan dengan
disertai dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep

y. Kartu stok Persyaratan : Tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1) Tersedia kartu stock untuk obat memenuhi standar
yang disimpan di gudang obat,
ruang farmasi, ruang pelayanan,
pustu, dan polindes.
2) Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran)
3) Sisa stok sesuai dengan fisik
4) Kartu stok diletakan di
dekat masing-masing barang

z. LPLPO Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
1) Form LPLPO sesuai dengan LPLPO memenuhi standar
kebutuhan
2) LPLPO semua sub unit
pelayanan tersimpan dengan baik
3) LPLPO dilaporkan sesuai dengan
ketentuan

aa. Narkotika dan Psikotropika Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
1) Ada laporan narkotika dan Laporan memenuhi standar
psikotropika
2) Ada catatan harian narkotika
sesuai dengan ketentuan
3) Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik

ab.. Pelabelan Ada pelabelan tertentu untuk Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high Memenuhi standar
obat high alert seluruh item obat yang beresiko untuk obat high alert, namun penataan
tinggi pada pasien jika penggunaan alert obat high alert tidak
tidak sesuai ketentuan beraturan

8. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

a. Data dan Pencatatan data dasar, data PKP Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, ada Data ada, analisa
informasi lengkap dengan (program UKM dan UKP, analisa, rencana tindak analisa, rencana tindak lengkap dengan rencana
analisa, rencana tindak lanjut, manajemen, dan mutu), data 155 lanjut, tindak lanjut, dan lanjut, tidak ada tindak tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, dan evaluasi serta penyakit di Puskesmas, laporan evaluasi belum ada lanjut, dan evaluasi lanjut, dan evaluasi
dilaporkan ke Dinkes KLB, laporan mingguan, bulanan,
Kabupaten/ tahunan, laporan surveilans
Kota sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sektor terkait,
umpan balik pelaporan, klasifikasi
dan, kodifikasi data

b. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan, sarana Tidak ada 50% 75% pencatatan Lengkap pencatatan dan
prasarana dan fasilitas, data pencatatan program ada program ada pelaporan, benar dan
progam UKM, UKP, mutu, data SIP, dilaporkan ke Dinkes
data surveillans dan PWS, PKP Kabupaten/ Kota

c. Penyajian/ updating data dan Penyajian/ updating data dan Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data 75% Lengkap pencatatan dan
informasi informasi tentang : dan pelaporan pelaporan benar
capaian program (PKP), KS, hasil
survei SMD, IKM, data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi,
Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas

9. MANAJEMEN PROGRAM UKM ESENSIAL

 a. KA kegiatan masing- masing Rancangan kegiatan yang Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4 KAK lengkap untuk 5
UKM digunakan sebagai acuan program program program
pelaksanaan kegiatan

b. Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program baik dalam Indikator kinerja Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
gedung maupun luar gedung yang yang lengkap 0-1 lengkap untuk 2- lengkap untuk 4 program lengkap untuk 5 program
secara rutin dilaporkan ke Dinkes indikator 3 program
Kabupaten/ Kota

c. Data program, analisa Data program, analisa pelaksanaan Data program Data program tidak Ada data program, Ada data program,
pelaksanaan program UKM program UKM esensial, rencana tidak lengkap, lengkap, ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
esensial, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut, dan tidak ada analisa analisa pelaksanaan program UKM program UKM esensial,
tindak lanjut, dan evaluasi evaluasi pelaksanaan program UKM esensial, pengembangan, rencana rencana tindak lanjut,
program UKM rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut, dan
esensial, rencana tidak ada tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi
tindak lanjut, dan evaluasi evaluasi
tindak lanjut, dan
evaluasi

10. MANAJEMEN PROGRAM UKM PENGEMBANGAN

a. KA kegiatan masing- masing Rancangan kegiatan yang Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4-7 KAK lengkap untuk
UKM pengembangan digunakan sebagai acuan program program semua program
pelaksanaan kegiatan

b. Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program baik dalam Tidak ada Ada, tetapi belum ada SK Ada SK Kepala Lengkap pencatatan dan
gedung maupun luar gedung yang Kepala Puskesmas Puskesmas, tetapi belum pelaporan, benar dan
secara rutin dilaporkan ke Dinkes ada pembahasan dengan dilaporkan ke Dinkes
Kabupaten/ Kota LP Kabupaten/
Kota

c. Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program tidak Ada data program, Ada data program,
pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tidak lengkap, lengkap, ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
pengembangan, rencana tindak tindak lanjutnya tidak ada analisa analisa pelaksanaan program UKM program UKM
lanjut tindak lanjut, dan pelaksanaan program UKM pengembangan, rencana pengembangan
evaluasi program UKM pengembangan, rencana tindak , rencana tindak lanjut,
pengembang an, tindak lanjut, tidak ada lanjut, tidak ada tindak Tindak lanjut dan
rencana tindak tindak lanjut, dan lanjut, dan Evaluasi Evaluasi
lanjut, evaluasi
tindak lanjut, dan
evaluasi

11. MANAJEMEN PROGRAM UKP

a. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan Tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap
(medis, gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,farmasi,
gizi, laboratorium)

b. Daftar rujukan UKP dan MOU
Daftar rujukan dengan bukti Tidak ada Tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian MOU Dokumen lengkap
perjanjian kerjasama dengan dokumen dan ada sebagian MOU
fasilitas rujukan lain (contoh:
limbah, laboratorium, rujukan
medis)

c. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dengan dokumen Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Dokumen lengkap
program UKP jadwal jaga, pengisian lengkap program ada program ada
rekam medis, informed consent,
lembar observasi, register/ laporan
di pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes Kabupaten/
Kota, monitoring program UKP,
form pemeriksaan lab, form
rujukan internal, lembar
rawat inap, lembar asuhan
keperawatan

d. Data UKP, analisa pelaksanaan Tersedia data UKP, dianalisa Tidak ada data Ada data UKP, belum Ada data UKP, dianalisa Ada data UKP, dianalisa
UKP, rencana tindak lanjut, pelaksanaan program UKP, UKP, dianalisa dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program pelaksanaan program
tindak lanjut, dan evaluasi membuat rencana tindak lanjut, pelaksanaan program UKP, membuat UKP, membuat rencana UKP, membuat rencana
tindak lanjut, dan evaluasi program UKP, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, belum tindak lanjut, tindak
membuat rencana tindak lanjut, dan ditindak lanjuti, dan lanjut, dan evaluasi
tindak lanjut, evaluasi dievaluasi
tindak lanjut,
dan evaluasi

12. MANAJEMEN PROGRAM MUTU

a. SK Tim mutu admin, UKM dan SK dan uraian tugas Tim mutu Tidak ada Ada SK Tim mutu, tetapi Ada SK Tim dan uraian Ada SK Tim, uraian tugas
UKP, SK Tim PPI, SK Tim yang terdiri dari ketua pokja UKM, uraian tugas serta tugas tetapi tidak ada serta evaluasi uraian
Keselamatan Pasien, uraian UKP, manajemen, mutu, PPI, evaluasi tidak ada evaluasi uraian tugas tugas
tugas serta evaluasi Peningkatan Mutu dan
uraian tugas Keselamatan Pasien (PMKP), Audit
Internal, dan tim yang
bertanggung jawab terhadap
implementasi
kebijakan mutu Puskesmas

b. Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/ Tidak ada Ada rencana Ada sebagian dokumen Dokumen rencana
keselamatan pasien serta peningkatan mutu dan dokumen rencana pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan program mutu dan
pelaksanaan dan evaluasinya keselamatan pasien lengkap program mutu perbaikan dan kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien
dengan sumber dana dan sumber dan keselamatan peningkatan mutu, tidak peningkatan mutu dan lengkap dengan sumber
daya, jadwal audit internal, pasien ada bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan dan dana, sumber daya serta
kerangka acuan kegiatan dan dan evaluasinya evaluasi belum dilakukan bukti pelaksanaan dan
notulen serta bukti pelaksanaan evaluasinya
serta evaluasinya

c. Pengelolaan risiko di Puskesmas Membuat register risiko admin, Tidak ada Ada register risiko Ada register risiko Ada register risiko
UKM dan UKP, membuat laporan dokumen admin, UKM dan UKP, admin, UKM dan UKP, admin, UKM dan UKP,
insiden KTD, KPC, KTC, KNC, laporan insiden KTD, laporan insiden KTD, laporan insiden KTD,
melakukan analisa, melakukan KPC, KTC, KPC, KTC, KNC, KPC, KTC, KNC,
tindak lanjut dan evaluasi, ada KNC, tidak ada analisa, analisa, rencana tindak analisa, rencana tindak
pelaporan ke Dinkes Kabupaten/ rencana tindak lanjut, lanjut, tidak ada tindak lanjut, tindak lanjut, dan
Kota tindak lanjut, dan lanjut, evaluasi dan evaluasi serta pelaporan
evaluasi serta pelaporan pelaporan ke Dinkes ke Dinkes Kabupaten/
ke Dinkes Kabupaten/ Kabupaten/ Kota Kota
Kota

d. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi Tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ada Media dan data ada,
Pelanggan menyediakan media pengaduan, pengaduan, data lengkap, ada analisa, lengkap, analisa analisa lengkap dengan
mencatat pengaduan (dari Kotak ada, analisa rencana tindak lanjut, sebagian ada, rencana rencana tindak lanjut,
saran, sms, email, wa, telpon dll), lengkap dengan tindak lanjut, dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, dan
melakukan analisa, membuat rencana tindak evaluasi belum ada lanjut, dan evaluasi evaluasi
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, belum ada
lanjut, dan evaluasi tindak lanjut, dan
evaluasi

e. Survei Kepuasan Masyarakat Survei Kepuasan Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, analisa Data ada, analisa
dan Survei Kepuasan Pasien didokumentasikan, dianalisa, analisa, rencana tindak sebagian ada, rencana lengkap dengan rencana
dibuat rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, dievaluasi serta evaluasi serta publikasi lanjut, dan evaluasi serta lanjut, dan evaluasi telah
dipublikasikan belum ada publikasi belum ada dipublikasikan

f. Audit internal UKM, UKP, Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
manajemen dan mutu sepanjang tahun, meliputi audit lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
input, proses (PDCA) dan output analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
pelayanan, ada jadwal selama lanjut, tindak lanjut, dan tidak ada tindak lanjut tindak lanjut dan
setahun, instrumen, hasil, dan evaluasi dan evaluasi evaluasi hasil
laporan audit internal tindak lanjut

g. Rapat Tinjauan Manajemen
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali setahun, Dilakukan 1 kali setahun, Dilakukan ≥1 kali
dilakukan minimal 1x/ tahun untuk dokumen dan dokumen notulen, daftar dokumen notulen, daftar setahun, dokumen
meninjau kinerja sistem rencana hadir lengkap, ada hadir lengkap, ada notulen, daftar hadir
manajemen mutu dan kinerja pelaksanaan analisa, rencana tindak analisa, rencana tindak lengkap, ada analisa,
pelayanan/ upaya Puskesmas kegiatan lanjut (perbaikan/ lanjut (perbaikan/ rencana tindak lanjut
untuk memastikan kelanjutan, perbaikan dan peningkatan mutu), peningkatan mutu), (perbaikan/ peningkatan
kesesuaian, kecukupan, dan peningkatan mutu belum ada tindak lanjut tindak lanjut dan belum mutu), tindak lanjut dan
efektifitas sistem manajemen dan evaluasi dilakukan evaluasi evaluasi
mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, dan evaluasi serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
Nilai

10

10

10

10

10

10

7
7

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
 10

10

10

10

10

10

10

9.9142857