BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) yang menjadi
indikator kualitas kesehatan masyarakat di suatu negara,masih tergolong tinggi di
Indonesia yaitu AKI:307/100.000 KH (SDKI 2002/2003) dan AKB : 35/10000 KH
(SDKI 2002/2003).
Angka Kematian Ibu di Indonesia masih menempati peringkat teratas
diantara negara-negara Asia Tenggara.Penyebab kematian ibu terbanyak adalah
perdarahan 28%,Eklampsia 24%,Infeksi 11%,partus macet/lama 8% dan aborsi 5%
(SKRT2001).
Di dalam Angka Kematian Bayi tercakup Angka Kematian Perinatal,dimana
kematian karena gangguan perinatal menurut Survey Kesehatan Rumah Tangga
1986 adalah 42,3% dari kematian bayi pada usia 0-1 bulan.Mengingat kematian
bayi khususnya dalam periode perinatal berkaitan erat dengan kesehatan ibu
dimana AKI masih tinggi maka betapa pentingnya pelayanan Maternal dan Perinatal
sebagai kegiatan integrative di Rumah Sakit untuk terus ditingkatkan dalam upaya
menurunkan AKI dan AKB.
Penyebab kematian pada masa prenatal/neonatal pada umumnya berkaitan
dengan kesehatan ibu selama kehamilan,kesehatan janin selama didalam
kandungan dan proses pertolongan persalinan yang bermasalah.
Komplikasi obstetric tidak selalu dapat diramalkan sebelumnya dan mungkin
saja terjadi pada ibu hamil yang diidentifikasi normal.Oleh karena itu perlu strategi
penurunan kematian/kesakitan maternal perinatal dengan meningkatkan kualitas
pelayanan serta kualitas dan kuantitas sumber daya manusia dengan pembekalan
pelatihan secara berkala.

Pedoman Pelayanan Maternal dan Perinatal di Instalasi Rawat Inap Ibu dan
Anak ini merupakan panduan untuk melaksanakan kebijakan pelayanan maternal
dan perinatal di rumah sakit Mitra Sehat Medika Pandaan yang tercakup dalam
ruang lingkup dan batasanoperasional.

1
1.2 TUJUAN PEDOMAN
A. Umum
Meningkatkan Pelayanan Maternal dan Perinatal yang bermutu dalam
upaya penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi di Indonesia
B. Khusus
1. Terlaksananya manajemen pelayanan maternal dan perinatal dari aspek
administrasi & manajemen,kompetensi SDM, fasilitas dan sarana serta
prosedur pelayanan di RS
2. Terlaksananya system rujukan pelayanan maternal dan perinatal
3. Pembinaan dan pengawasan pelayanan maternal dan perinatal di RS.

1.3 RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pelayanan di unit Kamar Bersalim rumah sakit Mitra Sehat medika Pandaan
meliputi perawatan dan penanganan maternal, perinatal, gynekologi dan Ponek
rumah sakit.

1.4 BATASAN OPERASIONAL

Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi,standar pelayanan RS

dan Standar Prosedur Operasional.

A. Pelayanan maternal perinatal.

- Maternal adalah jangka waktu dari mulai kehamilan,bersalin sampai
masa nifas (42 hari setelah melahirkan).
- Perinatal adalah jangka waktu dari masa konsepsi sampai 7 hari setelah
lahir.Sebagai batasan operasional,periode perinatal dimulai pada usia
kehamilan 28 minggu hingga bayi lahir sampai 7 hari
B. Pelayanan Gynekologi
- Gynekologi adalah pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan
paripurna bagi seorang wanita yang berkaitan dengan kesehatan
reproduksinya saat tidak hamil ataupun di masa hamil, bersalin atau
nifas. Baik yang bersifat preventif (pencegahan terhadap penyakit),
kuratif (penyembuhan penyakit) dan rehabilitatif (perbaikan kelainan
yang timbul) pada alat reproduksinya.
2
 C. Ponek
Ponek adalah pelayanan kedaruratan maternal dan neonatal secara
komprehensif dan terintegrasi 24jam

1.5 LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
RumahSakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang TenagaKesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
971/MENKES/PER/XI/2009 Tentang Standar Kompetensi Pejabat
Struktural Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
340/Menkes/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi RumahSakit.

3
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1 KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Kualifikasi ketenagaan yang harus ada pada pelayanan maternal dan perinatal di
rumah sakit:
1. Tenaga Medis
Dokter-dokter spesialis yang diakui oleh Departemen Pendidikan &
Kebudayaan dan Departemen Kesehatan harus memiliki latar belakang
pendidikan,pelatihan dan pengalaman dalam bidangnya.
2. Tenaga Keperawatan(bidan/perawat)
Pelayanan perawatan di ruang maternal dan perinatal dilakukan oleh
perawat atau bidan yang memiliki pendidikan,pelatihan dan pengalaman
mengenai perawatan maternal,perinatal,kegawatan anak,ponek.
3. Tenaga Kesehatan lain
Harus disediakan tenaga kesehatan lain seperti ahli gizi,farmasi sesuai
dengan kompetensinya.

2.2 DISTRIBUSI KETENAGAAN

JUMLAH
NAMA
PENDIDIKAN SERTIFIKASI KEBUTUHAN
JABATAN
Ka. Unit Kamar DIII Kebidanan APN 1
Bersalin DIV Kebidanan MU
CTU
PONEK
Penatalaksanaan
BBLR
Bidan Pelaksana DIII Kebidanan DIII Kebidanan 16

4
2.3 PENGATURAN JAGA /DINAS.
Jam dinas:
1. Dinas Pagi :07.30-14.30
2. Dinas Siang : 14.30-21.30
3. Dinas Malam: 21.30-07.30
4. Dokter spesialis kebidanan dan kandungan siap 24 jam menangani
kasus maternal (terjadwal).
5. Tenaga bidan siap 24 jam melayani kasus maternal neonatal (terjadwal).

BAB III
5
 STANDAR FASILITAS

3.1 DENAH RUANG.

(Ada pada lampiran)

3.2 STANDAR FASILITAS.

A. STANDAR PERALATAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN DIRUANG
KEBIDANAN RS.MSM PANDAAN
Alat keperawatan diruang kebidanan dengan kapasitas persalinan 1 orang /
hari.

NO NAMA RATIO RS. MSM

BARANG PANDAAN
1. Partus set 70% x persalinan / 3 set
hari
2. Heating set 50% x persalinan / 3 set
hari
3. Perdarahan post 30% x persalinan / -
partum set hari
4. Alat vacum 1 set 1 set

5. Alat forcep 1 set -

6. Alat kuret 2 set 4 set

7. Alat resusitasi ibu dan 2 set 1

bayi
8. Infus set 6 set 3 set

9. Perawatan bayi baru 1 set 1

lahir
10. Bengkok 5 6

B. STANDAR PERALATAN KEBIDANAN DIRUANG RAWAT INAP RS. MSM

PANDAAN.
6
 Alat kebidanan diruang rawat inap dengan kapasitas 20 pasien.

RATIO RS.MSM
NO NAMA BARANG
PASIEN : ALAT PANDAAN
1. Tensi meter 2 / ruangan 2/ruangan
2. Stetoskop 2 / ruangan Lebih dari
2

3. Timbangan berat badan/tinggi 1 / ruangan 1/ruangan

4. Tabung oksigen + flowmeter 2 / ruangan Lebih dari
2
5. Suction 2 / ruangan 1/ruangan
6. Vena Sectie set 2 / ruangan 1/ruangan
7. Gunting verband 2 / ruangan Lebih dari
2
8. Korentang dan tempat 2 / ruangan 1/ruangan
9. Bak instrument besar 2 / ruangan 1/ruangan
10. Bak instrument sedang 2 / ruangan 1/ruangan
11. Bak instrument kecil 2 / ruangan 1/ruangan
12. Bengkok 2 / ruangan Lebih dari
2
13. Pispot 1 : 1/2 Lebih dari
2
14. Urinal 1 : 1/2 Lebih dari
2
15 Set angkat jahitan 1 : 1/2 2/ruangan
16 Set debridement 5/Ruangan 2/ruangan
17 Termometer 5/Ruangan 5/ruangan
18 Standar infuse 1:1 1:1
19 Masker O2 2 /Ruangan 2/ruangan
20 Nasal kateter 2 / Ruangan 2/ruangan
21 Reflek hamer 1 / Ruangan 1/ruangan
22 Ambubag 1 / Ruangan 1/ruangan
C. STANDAR LINEN KEBIDANAN DI RUANG RAWAT INAP RS. MSM

7
 PANDAAN.
NO NAMA BARANG RATIO RS.MSM
PANDAAN
1. Gordyn 1:2 1:1

2.
NO Baju Pasien
NAMA BARANG 1:5
RATIO 1:3
RS.MSM
4. Sprei 1:5 PANDAAN
1:3
1.5. Kursi roda
bedcover 2 – 31 /: 1 2/1
ruangan
:1
ruangan
6. Selimut biasa 1:5 1:3
2. Lemari obat Emergency 1 / ruangan 1 / ruangan
7. Sarung bantal 1:6 1:3
3. Emergency Lamp 1 / ruangan 1 / ruangan
8. Sarung O2 1 : 1/3 1:1
4. Meja pasien 1:1 1:1
5.9. Handuktidur
Tempat 1:11:3 1 x1pakai
:1
10.
6. Skoret sampah pasien
Tempat 1 :11: 1/2 11 :: 21
7.
11. Tempat
Masker sampah besar 3 / ruangan
1 : 1/2 11 :: 21

12. tertutup
Duk Partus 1 : 1/3 1:3
8. Baskom mandi 8 – 12 / 1:1
13. Duk Lobang 1 : 1/3 1:3
ruangan
14. Celemek 1 1
9. Dorongan O2 1 / ruangan 1 / rungan
15. Perlak 1 1
10. Lampu senter 1–2/ 1 / ruangan
ruangan
11. Baki 5 / ruangan 5 / ruangan
12. Timbangan BB/TB 1 / ruangan 1 / ruangan
13. Tempat tidur biasa 1 : 1/2 1:1

D. 14. Timbangan bayi 1 / ruangan 1:1

STANDAR ALAT RUMAH TANGGA BIDANG KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT

INAP RS.MSM PANDAAN

8
 .

E. STANDAR ALAT PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUANG RAWAT INAP

RS.MSM PANDAAN
Dengan kapasitas 20 pasien.

NO NAMA BARANG RATIO RS.MSM

PANDAAN
1. Formulir pengkajian awal 1:1
2. Formulir rencana 1:5
3. Formulir CPPT 1 : 10
4. Formulir observasi 1 : 10

9
 5. Formulir resume 1:1
keperawatan
6. Formulir catatan 1 : 10
pengobatan
8. Formulir Laboratorium 1:3
9. Formulir Rontgen 1:2
10. Formulir permintaan 1:1
darah
11. Formulir keterangan 5 lembar /
kematian bulan
12. Resep 10 buku /
bulan
13. Formulir konsul 1:5
14. Formulir permintaan 1:1
makanan
15. Formulir permintaan obat 1:1
16. Buku Ekspidisi 10 / ruangan /
tahun
17. Buku Register pasien 4 / ruangan/
tahun
18. Buku Folio 4 / ruangan/
tahun
19. White Board 1 / ruangan
21. Staples 1 / ruangan
22. Pensil 5 / ruangan
23. Spidol White Board 6 / ruangan
F. STANDAR KEBIDANAN
Kapasitas : 20 pasien

RUANGAN NAMA BARANG ( ALAT MEDIS) JUMLAH

VK TENAKULUM GIGI 1 4
TENAKULUM GIGI 2 2
RINGTANG 5
ABORTUS TANG 3

10
TAMPONTANG 3
KORENTANG 2
BUSI BESAR UKURAN
 16 1
 13 2

 12 2

 9 1
1
 8
1
 20
1
 16
1
 4
3
GUNTING EPISIOTOMI
2
GUNTING TALPUS
4
NALFUDER
2
TEMPAT KORENTANG
4
SPEKULUM BESAR (COCOR
6
BEBEK)
2
SPEKULUM KECIL
2
SPEKULUM SIM
7
SPEKULUM SEDANG
4
PINSET SIRURGI
2
KLEM ALIGATOR
6
KLEM IMPLAN
8
PENGAIT IUD
PEAN KLEM
3
SENDOK CURETAGE
2
 1
3
 2
3
 3 3
 4 2
 5 1
 6 1
 15 1
KLEM PANJANG 1
11
MOSKUITO 2
KLEM IUD 6
GUNTING IUD 1
GUNTING HEATING 2
KATETER METAL 2
TROCAR 2
HAND MESS 3
SONDE 1
EKG 1
NST 1
SYRING PUMP 1
ETT 1
2
DOPLER 1
TENSIMETER 1
AMBUBAG 1
NEBULIZER 2
TERMONETER DIGITAL 3
TROMOL 4
BAK INSTRUMEN BESAR 2
BAK INSTRUMEN SEDANG 2
BAK INSTRUMEN KECIL 6
TEMPAT KORENTANG 1
CUCING 1
TEMPAT JARUM 2
KOM TERBUKA 1
TORNIQUETE
STERILISATOR

12
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN.

4.1 KONSEP PELAYANAN SECARA UMUM.

- Dilakukan secara kerjasama tim (teamwork).
- Pelayanan dilakukan sesuai standar
- Peralatan yang tersedia memenuhi ketentuan
- Semua tindakan terdokumentasikan dengan baik
- Harus ada sistem monitor dan evaluasi

13
4.2 PROSEDUR PELAYANAN

Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi, standar

pelayanan RS dan Standar Prosedur Operasional.

Prosedur pelayanan maternal & perinatal adalah :

1. Melakukan identifikasipasien:
- Pasien baru:
a. Bisa berasal dari rujukan luar maupun dalam RS serta datang
sendiri.
b. Dilakukan anamnese penyakit dan pengisian rekam medik yang
baru secaralengkap.
- Pasien lama :
a. Bisa berasal dari rujukan luar maupun dalam RS serta datang
sendiri.
b. Dilakukan anamnese penyakit dan pengisian rekam medik yang
lama secaralengkap
2. Tindakan pertama dilakukan setelah pemeriksaan oleh tenaga medis
(dokter/bidan).Pemeriksaan dilakukan secara sisitematis meliputi
anamnese dan pemeriksaan fisik.
3. Setelah itu kolaborasi dengan tenaga keperawatan lainnya sesuai
kewenanganmasing-masing.
4. Apabila akan dilakukan tindakan/operasi maka pasien dan keluarga
diberikan informasi mengenai tindakan/operasi yang akan dilakukan
(teknik,lokasi dll),setelah setuju maka informed consent di tandatangani.
5. Pada kasus-kasus dengan resiko tinggi sebelum diberikan
informasi,pasien harus ditangani terlebih dahulu.
6. Jika pasien dirawat bersama oleh beberapa spesialisasi maka harus ada
dokter penanggung jawab pasien(DPJP).
7. Apabila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti
pemeriksaan laboratorium,radiologi dan sebagainya.
8. Pelayanan yang diberikan meliputi preventif, promotif, kuratif dan
rehabilitatif.
9. Pulang dan kunjungan ulang/control

14
 - Pasien dipulangkan setelah mendapat persetujuan dokter
- Pada saat pulang ibu diberikan catatan mengenai kesehatan ibu
dan bayi menggunakan buku KIA atau sejenisnya
- Kunjungan kontrol di poliklinik tempat pemberi layanan (RS) sesuai
dengan jadwal untuk selanjutnya dapat dilakukan di tempat fasilitas
kesehatan diluar RS (Puskesmas,klinik,dokter/bidan swasta)
apabila pasien sebelumnya merupakan kiriman/rujukan dari sarana
pelayanan kesehatan tersebut.

4.3 JENIS PELAYANAN.

1. Pelayanan maternal mencakup:
- Pelayanan konseling pada masa prahamil.
- Pelayanan antenatal pada kehamilan normal.
- Pelayanan persalinan normal.
- Pelayanan ibu nifas normal.
- Pelayanan ibu menyusui.
- Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan
2. Pelayanan perinatal di rumah sakit mencakup:
- Pelayanan bayi barulahir.
- Pelayananbayi.
- Pelayanan anak balita.
- Pelayanan anak prasekolah
3. Pelayanan gynekologi
Melayani kesehatan yang menyeluruh dan paripurna bagi seorang
wanita yang berkaitan dengan kesehatan reproduksinya saat tidak hamil
ataupun di masa hamil, bersalin atau nifas.Baik yang bersifat preventif
(pencegahan terhadap penyakit), kuratif (penyembuhan penyakit) dan
rehabilitatif (perbaikan kelainan yang timbul) pada alat reproduksinya.

4.4 PONEK.

PONEK merupakan singkatan dari Pelayanan Obstetri Neonatal

Emergensi Komprehensif. Ponek adalah Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Komprehensif/RS 24 jam memiliki kemampuan untuk memberikan
15
pelayanan langsung terhadap ibu hamil/ibu bersalin, ibu nifas,dan bayi baru
lahir baik yang datang sendiri atau atas rujukan kader/masyarakat,bidan desa
dan Puskesmas.

BAB V LOGISTIK
5.1 PENGADAAN BARANG OPERASIONAL

1. BARANG UMUM (ALAT TULIS)

PERSEDIAAN JUMLAH
N BARANG BARANG
O
1 BOLPEN MERAH
/STANDART 5
16
 2 BOLPOINT HITAM 17
3 SPIDOL BOARD
MARKER MERAH 5
4 BUKU TULIS ISI 38 8
/SIDU
5 PENGGARIS 30 CM 1
6 SPIDOL BOARD
MARKER HITAM 5
7 STIPO KIROKO 3
8 BUKU FOLIO ISI 100 10
9 SOLASI DAIMARU 2CM 1
10 ISI STAPLES K/MAX 5
11 CLPI B 2
12 ISI STAPLES B 2
13 BUKU TABELARIS 2
14 STABILO 2
15 MAP PLASTIK 5
16 ISOLASI NACHI 2CM 1

2. BARANG UMUM(PERCETAKAN)

PERSEDIAAN JUMLAH
NO BARANG BARANG
1 SURAT KETERANGAN
PENOLAKAN 50
2 PELAYANAN PASIEN
RAWAT INAP 2
3 BUKU KESEHATAN IBU
DAN ANAK 50

17
 4 SURAT KONTROL
100
5 CSSD
4
6 AMPLOP BESAR 3
7 AMPLOP KECIL 3
8 SURAT KEMBALI
BEROBAT HAMIL 50
9 SURAT PERMINTAAN 1
10 SURAT CUTI
MELAHIRKAN 2
11 FORM CUTI 100
12 SURAT KETERANGAN 4
DIRAWAT
13 SURAT KETERANGAN 2
ISTIRAHAT
14 SURAT KETERANGAN
KELAHIRAN 2
15 SURAT KEMATIAN 2

3. BARANG UMUM (RUMAHTANGGA)

PERSEDIAAN JUMLAH
NO BARANG BARANG
1 KRESEK HITAM 45
BESAR
2 KRESEK KUNING 40
BESAR
3 PLESTER BAN 3
4 SABUN CUSSONS 5

18
5 SABUN MEDICARE 5
6 SABUN SLEEK 4
REFILL
7 SEDOTAN 16
BENGKOK
8 SERABUT PLASTIK 5
9 WASLAP 97
10 OKSIGEN B 4
11 POT OBAT 100CC 270
12 TEMPAT SAMPAH
INJAK SEDANG 4
13 ALKALINE 2A 12
14 BAYFRESH 1
15 SABUN 8
BATANGAN
16 SARUNG TANGAN 7
ORANGE
17 SOKLIN 1KG 10
18 TISSU KOTAK 6
600GR
19 OKSIGEN K 1
20 BATEREI ABC K 16
21 TISSUE ROLL NO 5
BRAND
22 ALKALINE 3A 4
23 PASTA GIGI 12
24 SABUN MANDI 6
CAIR
25 SHAMPO BOTOL 6
100ML
26 SIKAT GIGI 12
27 KESET ANTI SLIP 2
28 SHAMPO BOTOL 12
100ML

19
29 SUNLIGHT RFL 4
400ML
30 TISSU MAKAN 10
31 WASH HAND 2
32 BATEREI ABC B 10
33 SENTER BESAR 1
34 PENEBAH LALAT 1
35 KERANJANG 1
SAMPAH
36 SHAMPO BABY 1
37 TIMBANGAN 1
BERAT BADAN
38 BARCODE 5
39 TENSIMETER 2
40 MY GEL 80GR 12
41 Alcohol swab 100
/PASTIK
42 ALKOHOL 70% 5
43 MASKER EAR 100
LOOP
44 GELANG BAYI 100
BIRU
45 SARUNG TANGAN 250
NO,7 SURGIPRO 100
46 UMBILICAL ONE 60
MEAD
46 GELANG BAYI 100
PINK
47 SARUNG TANGAN 85
COMFIT
48 KAPAS GULUNG 3
1KG

20
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

6.1 DEFINISI.

Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien

lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau mengambil tindakan yang seharusnya
21
 diambil. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah

setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.

6.2 Tujuan :

6.2.1 Meningkatkan mutu pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan melalui

penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan yang disediakan
oleh fasilitas pelayanan kesehatan

6.2.2 Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

6.2.3 Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat

6.2.4 Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di RS

6.2.5 Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi

pengulangan kejadian tidak diharapkan

6.3 Standar Patient Safety

Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan Standar

Patient Safety/ Standar Keselamatan pasien. Di Rumah Sakit untuk
penyelenggaran Standar Patient Safety wajib dilakukan oleh semua unit baik
medis dan non medis, dimana dimasing – masing Unit untuk Standar Patient
Safety akan berbeda-beda.

Penyelenggaraan Keselamatan Pasien dilakukan melalui pembentukan sistem

pelayanan yang menerapkan :

6.3.1 Standar keselamatan pasien

6.3.2 Sasaran keselamatan pasein

6.3.3 Tujuh langka menuju keselamatan pasien

Sistem pelayanan standar patient safety harus menjamin pelaksanaan :

a. Asuhan pasien lebih aman, melalui upaya yang meliputi asesmen risiko, identifikasi
22
 dan pengelolaan risiko pasien.

b. Pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan

tindaklanjutnya

c. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya

cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Standar Keselamatan Pasien meliputi standar :

a. Hak pasien

b. Pendidikan bagi pasien dan keluarga

c. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan

d. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan

peningkatan keselamatan pasien

e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

f. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien

g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Sasaran Keselamatan Pasien meliputi tercapainya hal-hal :

a. Mengidentifikasi pasien dengan benar

b. Meningkatkan komunikasi yang efektif

c. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan

pada pasien yang benar

e. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan keehatan

f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Tujuh langka menuju keselamatan pasien terdiri atas :

a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

b. Memimpin dan mendukung staf

c. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko

d. Mengembangkan sistem pelaporan

23
 e. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien

f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien

g. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1 Pengertian

Keselamatan kerja adalah upaya yang dilakukan untuk mengurangi terjadinya

kecelakaan, kerusakan dan segala bentuk kerugian baik terhadap manusia, maupun
yang berhubungan dengan peralatan, obyek kerja, tempat bekerja, dan lingkungan
kerja, secara langsung dan tidak langsung.

Kesehatan kerja adalah upaya peningkatan dan pemeliharaan derajat kesehatan

yang setinggi- tingginya bagi pekerja di semua jabatan, pencegahan penyimpangan

24
 kesehatan yang disebabkan oleh kondisi pekerjaan, perlindungan pekerja dari risiko
akibat factor yang merugikan kesehatan, penempatan dan pemeliharan pekerja dalam
suatu lingkungan kerja yang mengadaptasi antara pekerjaan dengan manusia dan
manusia dengan jabatannya.

Keselamatan dan kesehatan kerja Rumah Sakit (K3RS) adalah segala kegiatan
untuk menjamin dan melindungi keselamatan dan kesehatan bagi sumber daya
manusia rumah sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung maupun lingkungan
rumah sakit melalui upaya pencegahan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja di
rumah sakit.

7.2 Tujuan

7.2.1 Terselenggaranya keselamatan dan kesehatan kerja di Rumah Sakit secara optimal,
efektif, efisien dan berkesinambungan

7.2.2 Terciptanya budaya keselamatan kerja di RS Mitra Sehat Medika

7.2.3 Mencegah dan mengurangi kecelakaan

7.2.4 Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan proses
kerjanya

7.2.5 Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya

kecelakaannya menjadi bertambah tinggi

7.3 Tatalaksana Keselamatan Kerja

Tata laksana keselamatan kerja di Rumah Sakit secara keseluruhan meliputi standar
K3RS yaitu :

7.3.1 Manajemen risiko K3RS

7.3.2 Keselamatan dan keamanan di Rumah Sakit

7.3.3 Pelayanan kesehatan kerja

7.3.4 Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dari aspek keselamatan dan
kesehatan kerja

7.3.5 Pencegahan dan pengendalian kebakaran

7.3.6 Pengelolaan peralatan medis dari aspek keselamatan dan kesehatan kerja

7.3.7 Kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau bencana.

Untuk tata laksana keselamatan kerja dimasing-masing instalasi/ unit/ ruang

25
disesuaikan dengan kondisi masing-masing dengan tetap berpedoman pada standar K3RS.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

8.1 PERSALINAN (KECUALI RUMAH SAKIT KHUSUS DI LUAR RUMAH SAKIT IBU
DAN ANAK)
1. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

Dimensi mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
kompeten

26
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG,
operasional dokter
umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jenis tenaga yang memberikan persalinan normal
Denominator Tidak ada
Sumber data Kepegawaian, SMF Kebidanan
Standar Dokter Sp.OG, Dokter umum, dan bidan
Penanggung Kepala SMF Kebidanan
jawab

2. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit

Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit

Dimensi mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan penyulit oleh
tenaga yang
kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim
operasional PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum,
bidan dan perawat yang terlatih)
Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus lama,
ketuban pecah dini, kelainan letak janin, berat badan janin
diperkirakan kurang dari 2500
gr, kelainan panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan
preeklampia berat, talipusat menumbung
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum, bidan dan
27
 perawat terlatih
Denominator Tidak ada
Sumber data Kepegawaian, rekam medis, SMF Kebidanan
Standar Tersedia
Penanggung Kepala SMF Kebidanan
jawab
3. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi

Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi

Dimensi mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
oleh tenaga
yang kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
operasional adalah dokter
Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jenis tenaga yang memberikan pertolongan persalinan
dengan tindakan operatif
Denominator Tidak ada
Sumber data Kepegawaian, rekam medis, SMF Kebidanan
Standar Tim yang terdiri dari dokter Sp.OG, dokter spesialis anak,
dokter
spesialis anastesi.
Penanggung Kepala SMF Kebidanan
jawab

4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500Gr

Judul Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr

28
 Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500
operasional gr
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
Sumber data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung Komite medik/ komite mutu
jawab

5. Pertolongan Persalinan Normal

Judul Pertolongan persalinan normal

Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang
sesuai dengan
indikasi dan efisien
Definisi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
operasional abdominal
baik elektif maupun emergensi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
29
Numerator Proses pertolongan persalinan normal
Denominator Tidak ada
Sumber data Rekam medis, observasi
Standar Sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal (APN)
Penanggung Ketua SMF Kebidanan
jawab

6. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria.

Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang
sesuai dengan
indikasi dan efisien
Definisi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
operasional abdominal
baik elektif maupun emergensi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar ≤20 %
Penanggung Komite mutu
jawab

7. Pelayanan Kontrasepsi Mantap Yang Dilakukan Oleh Tenaga

Kompeten.

Judul Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh tenaga

30
 kompeten
Dimensi mutu Kompetensi tehnis, keselamatan
Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi
mantap
Definisi operasional Kontrasepsi mantap adalah vasektomidan tubektomi.

Tenagayang
kompeten adalah dokter spesialis Kebidanan dan Kandungan,
dokter spesialis bedah, dan dokter umum yang terlatih.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang ditangani
oleh
tenaga yang kompeten dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

8. Pelayanan Konseling Pada Akseptor Kontrasepsi Mantap

Judul Pelayanan konseling pada akseptor kontrasepsi mantap

Dimensi mutu Kompetensi tehnis, keselamatan

Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi
mantap
Definisi Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan
operasional tubektomi.Konseling
dilakukan minimal oleh tenaga bidan terlatih
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan

31
Numerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang
mendapat
konseling oleh tenaga bidan terlaih dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu
bulan
Sumber data Survei

Standar 100 %

Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

9. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan.

Judul Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus
persalinan
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre-
operasional eklamsia, eklampsia, dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan tri
mester kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan
dari dua dari tiga tanda, yaitu :
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >
110mmHg
 Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaankualitatif
 Oedemtungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien
atau penolong.
Frekuensi Tiap bulan

32
pengumpulan
data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,
pre-
eklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan,
pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis
Sumber data Rekam medis Rumah Sakit
Standar Pendarahan ≤1 %, pre-eklampsia ≤30%, Sepsis ≤ 0,2 %
Penanggung Komite medik
jawab

10. Kepuasan Pelanggan

Judul Kepuasan Pelanggan

Dimensi mutu Kenyamanan

Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
persalinan
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
operasional terhadap
pelayanan persalinan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

33
 Sumber data Survei
Standar ≥80 %
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu
jawab

8.2 PELAYANAN RAWAT INAP.

1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap.

Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis

yang kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas
rumahsakit
Definisi Operasional Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat
jalan spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai
dengan klasifikasi rumahsakit.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap yang tersedia di rumah

sakit
Denominator Tidak ada

Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit (Permenkes No 340/2010)

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data

2. Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap

Judul Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis

34
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga
perawat yang kompeten (minimalD3)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 6 bulan

Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan

di ruang rawat inap yang sesuai denganketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di
rawat inap
Sumber data Kepegawaian

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpuldata

3. Tempat Tidur Dengan Pengaman.

Judul Tempat tidur dengan pengaman

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur

DefinisiOperasi Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada tempat tidur

onal pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah tempat tidur rawat inap yang mempunyai pengaman

Denominator Jumlah seluruh tempat tidur rawat inap yang ada di rumah sakit

Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis

35
Standar .100 %

Penanggung Kepala instalasi rawat inap

jawab
pengumpuldata

4. Kamar Mandi Dengan Pengaman.

Judul Kamar Mandi Dengan Pengaman

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi

DefinisiOperasional Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar

mandi untuk membantu pasien agar tidak jatuh di dalam
kamarmandi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai

pengaman
Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap
yang ada di rumahsakit
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data

36
 5. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap.

Judul Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk

menjamin kesinambunganpelayanan
Definisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhanpasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter

sebagai penanggungjawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Rekam medik

\Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data

6. Jam Visite Dokter Spesialis.

Judul Jam Visite Dokter Spesialis

Dimensi Mutu akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap

ketepatan waktu pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap
Operasional hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien

37
 yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam
08.00 sampai dengan14.00
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan

Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan
14.00 yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei

Sumber data Survei

Standar 100 %

Penanggung Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

jawab pengumpul
data

7. Kejadian Infeksi PascaOperasi.

Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca

operasi yang bersih sesuai standar
Definisi infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada
operasional semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan
di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor),
kemerahan (color), pengerasan
(tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x
24 jam
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis tiap bulan

38
 Numerator jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber data rekam medis

Standar ≤1,5 %

Penanggung ketua komide medik/komite mutu/tim mutu

jawab

8. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial.

Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumahsakit

Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien

Operasional yang diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang meliputi
dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi lukaoperasi
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial

dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial

Standar ≤9%

Penanggung Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

39
jawab pengumpul
data

9. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat

Kecacatan/Kematian.

Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang

Judul
Berakibat Kecacatan/Kematian
Dimensi mutu keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di
operasional rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb,
yang berakibat
kecacatan atau kematian
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan
data
Periode tiap bulan
analisis
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang
jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi rawat inap
jawab
10. Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS.
Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani
Judul
Dengan Strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien

tuberkulosis dengan strategiDOTS

40
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS
adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakaan
diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengeobatan harus menggunakan paduan obat anti
tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua pasien
yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort
sesuaidengan
penanggulangan tuberculosis nasional

Frekuensi Tiap tiga bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan

Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang

ditangani dengan strategiDOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang
ditangani di rumah sakit dalam waktu tigabulan
Sumber data Register rawat inap, register TB 03 UPK

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap

pengumpul data

41
 11. Pencatatan Dan Pelaporan TB Di Rumah Sakit

12 Kejadian Pulang Paksa

Judul Kejadian Pulang Paksa

Dimensi mutu efektivitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas
pelayanan rumahsakit
Definisi pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
operasional keluarga pasien
sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Judul Pencatatan Dan Pelaporan TB Di Rumah Sakit
Numerator jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Dimensi Mutu Kesinambungan layanan, keselamatan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Tujuan Sumber data Ketertiban pencatatan
rekam medisdan pelaporan tuberkulosis dalam

Standar mendukung≤5epidemiologituberkulosis
%
DefinisiPenanggung Tidak ada Ketua komite mutu/tim mutu
Operasional
jawab
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 2 bulan

Numerator Jumlah Pencatatan dan pelaporan tuberculosis yang lengkap

dan tepat waktu
Denominator 12

Sumber data Rekam medis pasien

Standar ≥ 60%

Penanggung Kepala instalasi rawat inap

jawab
42
pengumpul data
 13 Kematian Pasien > 48 Jam.

Judul Kematian Pasien > 48 Jam

Dimensi mutu keselamatan dan efektivitas

Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah
sakit yang aman dan
efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi
operasional sesudah periode
48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 1 bulan
Numerator jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam
dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data rekam medis
Standar ≤ 0,24 %
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

14 Kepuasan Pelanggan RawatInap.

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Dimensi mutu Kenyamanan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan rawat inap
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei
(dalam prosen)
43
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar ≥90 %
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

44
 BAB IX
PENUTUP

Pada dasarnya pelayanan di ruang bersalin merupakan bagian dari program

kesehatan secara luas yang dapat berdampak besar pada angka kesakitan dan
Angka Kematian Ibu (AKI) dan Bayi (AKB).

Di rumah sakit pelayanan maternal perinatal tidak saja membutuhkan

ketrampilan tenis medis ataupun asuhan keperawatan saja,tetapi unsur
pengelolaan/manajemen pelayanan juga sangat mempengaruhi keberhasilan
pelayanan ini.Dimana masing-masing pihak terkait dapat memahami perannya yang
selanjutnya akan melakukan pelayanan sesuai criteria yang telah ditetapkan.

Telah disusun suatu Pedoman Pelayanan kamar bersalin sebagai acuan untuk
melaksanakan dan mengelola pelayanan kesehatan maternal neonatal di ruang
lingkup Rumah SakitMitra Sehat Medika Pandaan.