LOG BOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

1. Nama Instansi : UPTD Puskesmas Ulak Pandan

2. Periode Waktu : Juli-September

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No Kode Jenis Limbah B3 Tanggal Masuk Sumber Limbah B3 Jumlah Maksimal Tanggal Jumlah Tujuan Penyerahan Bukti Nomor Sisa Limbah
Limbah Masuk Limbah B3 Limbah B3 Penyimpanan Keluar Limbah B3 Dokumen B3 yang Ada
Masuk Limbah di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K) (L)

1 Sisa Bulan Lalu 0

2 Spuit Covid + BIAN 1 1
3 Ampul 29-07-2022 Covid + BIAN 2 3
Campuran 0
4 Covid + BIAN 3
5 Spuit Covid + BIAN 0.7 3.7
6 Ampul 30-08-2022 Covid + BIAN 1.3 5
Campuran 0
7 Covid + BIAN 5
8 Spuit Covid + BIAN 1.7 6.7
9 Ampul 15-09-2022 Covid + BIAN 3.3 10
10 Campuran Covid + BIAN 0 10
JUMLAH 10 10

Ulak Pandan, September 2022

Mengetahui, Petugas Kesling
Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Nanda Serafina, S.K.M.

Sirajuddin Fikri, SKM NIP. 199501242020122015
NIP. 197907052007011024
 Peraturan Menteri Negara
Lingkungan Hidup
Nomor : 02 Tahun 2008
Tanggal : 4 Februari 2008

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1. Nama Instansi : UPTD Puskesmas Ulak Pandan

2. Periode Waktu : Juli - Spetember

3. Jenis Limbah Awal Jumlah (kg) Catatan :

Limbah Medis 10

Total A (+) 10
4. Perlakuan Jumlah Limbah Perizinan / Notifikasi Limbah B3
Jumlah (kg) yang Dikelola
Ya Tidak Kadaluarsa
1. Disimpan 10
2. Dimanfaatkan 0
3. Diolah 0
4. Ditimbun 0
5. Diserahkan ke pihak 10
ketiga/pengolah lainnya
6. Ekspor 0
7. Perlakuan Lainnya 0
5. Total B (-) 10
6. Residu *limbah yang belum
Jumlah C (+) 0
7. terkelola ** D (+) 0
8. Total Jumlah limbah yang tersisa (C+D) 0

9. Kinerja pengelolaan limbah B3 {[A-(C+D)]/A}x 100% = {[10-(0)]/10}x 100%

Selama Periode Skala Waktu
Penataan
= 100%
Keterangan :
*
RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan fly ash dari
pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum
dikelola.
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.

Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang ada.

Mengetahui, Ulak Pandan, September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan Petugas Kesling

Sirajuddin Fikri, SKM Nanda Serafina, S.K.M

NIP. 197907052007011024 NIP. 199501242020122015
 Peraturan Menteri Negara
Lingkungan Hidup
Nomor : 02 Tahun 2008
Tanggal : 4 Februari 2008

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1. Nama Instansi : UPTD Puskesmas Ulak Pandan

2. Periode Waktu : Juli - Spetember

3. Jenis Limbah Awal Jumlah (kg) Catatan :

Limbah Medis 10

Total A (+) 10
4. Perlakuan Jumlah Limbah Perizinan / Notifikasi Limbah B3
Jumlah (kg) yang Dikelola
Ya Tidak Kadaluarsa
1. Disimpan 10
2. Dimanfaatkan 0
3. Diolah 0
4. Ditimbun 0
5. Diserahkan ke pihak 0
ketiga/pengolah lainnya
6. Ekspor 0
7. Perlakuan Lainnya 0
5. Total B (-) 10
6. Residu *limbah yang belum
Jumlah C (+) 0
7. terkelola ** D (+) 10
8. Total Jumlah limbah yang tersisa (C+D) 10

9. Kinerja pengelolaan limbah B3 {[A-(C+D)]/A}x 100% = {[10-(10)]/10}x 100%

Selama Periode Skala Waktu
Penataan
= 0%
Keterangan :
*
RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan fly ash dari
pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum
dikelola.
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.

Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang ada.

Mengetahui, Ulak Pandan, September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan Petugas Kesling

Sirajuddin Fikri, SKM Nanda Serafina, S.K.M

NIP. 197907052007011024 NIP. 199501242020122015
tj agung
tj baru ok
sukaraya ok
kemalaraja ok
sekarjaya ok
pengaringan ok
ulakpandan
pengandonan ok
muara jaya ok
mendingin ok
lubuk rukam ok
peninjauan ok
kedaton ok
karya mukti ok
batumarta II ok
penyandingan ok
tj lengkayap ok
lubuk batang ok
 LOG BOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN
1. Nama Instansi : UPTD Puskesmas Ulak Pandan
2. Periode Waktu : januari-april

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS

No Kode Jenis Limbah B3 Tanggal Masuk Sumber Limbah B3 Jumlah
Limbah Masuk Limbah B3 Limbah B3
Masuk

(A) (B) (C) (D) (E) (F)

1 Sisa Bulan Lalu

2 Spuit 1
3 Ampul 29-07-2022 Covid + BIAN 2
Campuran 0
4 Covid + BIAN
5 Spuit Covid + BIAN 0.7
6 Ampul 30-08-2022 Covid + BIAN 1.3
Campuran 0
7 Covid + BIAN
8 Spuit Covid + BIAN 1.7

9 Ampul 15-09-2022 Covid + BIAN 3.3

10 Campuran Covid + BIAN 0

JUMLAH 10

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Sirajuddin Fikri, SKM

NIP. 197907052007011024
BAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Maksimal Tanggal Jumlah Tujuan Penyerahan Bukti Nomor Sisa Limbah
Penyimpanan Keluar Limbah B3 Dokumen B3 yang Ada
Limbah di TPS

(G) (H) (I) (J) (K) (L)

0
1
3

3
3.7
5
4
5
6.7
10
10
10

Ulak Pandan, September 2022

Petugas Kesling

Nanda Serafina, S.K.M.

NIP. 199501242020122015
 LOG BOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN
1. Nama Instansi : UPTD Puskesmas Ulak Pandan
2. Periode Waktu : januari-mei

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS

No Kode Jenis Limbah B3 Tanggal Masuk Sumber Limbah B3 Jumlah
Limbah Masuk Limbah B3 Limbah B3
Masuk

(A) (B) (C) (D) (E) (F)

1 Sisa Bulan Lalu

2 Spuit 1
3 Ampul 29-07-2022 2
Campuran 0
4
5 Spuit 0.7
6 Ampul 30-08-2022 1.3
Campuran 0
7
8 Spuit 1.7

9 Ampul 15-09-2022 3.3

10 Campuran 0
JUMLAH 10

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Sirajuddin Fikri, SKM

NIP. 197907052007011024
BAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Maksimal Tanggal Jumlah Tujuan Penyerahan Bukti Nomor Sisa Limbah
Penyimpanan Keluar Limbah B3 Dokumen B3 yang Ada
Limbah di TPS

(G) (H) (I) (J) (K) (L)

0
1
3

3
3.7
5
4
5
6.7
10
10
10

Ulak Pandan, September 2022

Petugas Kesling

Nanda Serafina, S.K.M.

NIP. 199501242020122015
 LOG BOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN
1. Nama Instansi : UPTD Puskesmas Ulak Pandan
2. Periode Waktu : jan-juni 2023

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS

No Kode Jenis Limbah B3 Tanggal Masuk Sumber Limbah B3 Jumlah
Limbah Masuk Limbah B3 Limbah B3
Masuk

(A) (B) (C) (D) (E) (F)

1 Sisa Bulan Lalu

2 Spuit R.Imunisasi,BP,KIA 2
3 Ampul 3/1/2023 R.Imunisasi,BP,KIA 2
Campuran R.Pelayanan 0
4 (BP,Tindakan,KIA)
5 Spuit R.Imunisasi,BP,KIA 1,2
6 Ampul 15-02-2022 R.Imunisasi,BP,KIA 1.3
Campuran 1,2
7 R.Imunisasi,BP,KIA
8 Spuit R.Imunisasi,BP,KIA 1.7

9 Ampul 13-03-2022 R.Imunisasi,BP,KIA 2

10 Campuran R.Imunisasi,BP,KIA 0,5

11 Spuit R.Imunisasi,BP,KIA 0,5

12 Ampul 10-04-2022 R.Imunisasi,BP,KIA 1,2

13 Campuran R.Imunisasi,BP,KIA 0,5

14 Spuit R.Imunisasi,BP,KIA 2,1

15 Ampul 13-05-2022 R.Imunisasi,BP,KIA 2,3

16 Campuran R.Imunisasi,BP,KIA 2
JUMLAH 11

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Ranel Yulius,SKM
NIP. 198307072005011005
BAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Maksimal Tanggal Jumlah Tujuan Penyerahan Bukti Nomor Sisa Limbah
Penyimpanan Keluar Limbah B3 Dokumen B3 yang Ada
Limbah di TPS

(G) (H) (I) (J) (K) (L)

0
2
4

4
#VALUE!
#VALUE!
3.3
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

#VALUE!
#VALUE!

Ulak Pandan, Mei 2023

Petugas Kesling

Wita Apriani,S.Kep,Ners
NIP. 198804012012122001
 LOG BOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN
1. Nama Instansi : UPTD Puskesmas Ulak Pandan
2. Periode Waktu : juni-agustus 2023

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS

No Kode Jenis Limbah B3 Tanggal Masuk Sumber Limbah B3 Jumlah
Limbah Masuk Limbah B3 Limbah B3
Masuk

(A) (B) (C) (D) (E) (F)

1 Sisa Bulan Lalu

2 Spuit R.Imunisasi,BP,KIA 3,1
3 Ampul 12/6/2023 R.Imunisasi,BP,KIA 2,7
Campuran R.Pelayanan 2
4 (BP,Tindakan,KIA)
5 Spuit R.Imunisasi,BP,KIA 2,1
6 Ampul 10/7/2023 R.Imunisasi,BP,KIA 2,6
Campuran 1,2
7 R.Imunisasi,BP,KIA
8 Spuit R.Imunisasi,BP,KIA 2

9 Ampul 01-08-2023 R.Imunisasi,BP,KIA 2

10 Campuran R.Imunisasi,BP,KIA 0
JUMLAH 17,7

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Ranel Yulius,SKM
NIP. 198307072005011005
BAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Maksimal Tanggal Jumlah Tujuan Penyerahan Bukti Nomor Sisa Limbah
Penyimpanan Keluar Limbah B3 Dokumen B3 yang Ada
Limbah di TPS

(G) (H) (I) (J) (K) (L)

0
#VALUE!
#VALUE!

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
2
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

#REF!

Ulak Pandan, Agustus 2023

Petugas Kesling

Wita Apriani,S.Kep,Ners
NIP. 198804012012122001