FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN LIMBAH B3

(PENYIMPANAN, PENGUMPULAN, PEMANFAATAN, PENIMBUNAN, DAN DUMPING (PEMBUANGAN)

UPT PUSKESMAS LIBURENG TRIWULAN II TAHUN 2022

MASUKNYA LIMBAH B3 KETEMPAT PENYIMPANAN KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TEMPAT PENYIMPANAN SISA
Maksimal
penyimpanan Sisa Limbah
Jumlah Tanggal Jumlah
Jenis Limbah B3 Sumber Limbah s/d tanggal : Bukti Nomor B3 yang ada
NO Tanggal Limbah B3 Keluar Limbah Tujuan Penyerahan
Masuk B3 (t=0 + 90 hr) Dokumen diTempat
Masuk Limbah B3
atau *(t=0 + 365 Penyimpanan
hr)

A B C D E F G H I J K

1 Infeksius 4/12/2022

5/28/2022 MOU Thn 2022

Di Pihak KeTigakan di
Nomor :
KIA,UGD,P.Gigi,Ra Mitra Hijau Asia Untuk
430/23/PKM-LB/I/202
6/5/2022 wat Inap,LAB,R. Diolah sesuai dengan
32,55 kg (t=0 + 90 hr) 6/6/2022 32,55 kg 2 0
Imunisasi, Aturan yang berlaku
Nomor :
Persalinan PERMEN LHK No. 6
046/PKS/MHA-MKS/I/
Tahun 2021
2022

2.

Di Pihak KeTigakan di MOU Tahun 2020

Rumah Sakit Datu Nomor :
Limbah Covid 19 6/5/2022 R.Imunisasi 98,46kg 6/6/2022 98,46kg Pancaitana Untuk Diolah 3021/XII/DINKES/202 0
sesuai dengan Aturan 0 Nomor
yang berlaku. 660/145/DLH/2020

Camming 30 Juni 2022

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Libureng Sanitarian Puskesmas

HJ.A.NURJANNAH.S.ST DEWI,SKM
NIP.19730817 199303 2 012 NIP.19661231 199103 2 052
 NERACA LIMBAH B3 UPT PUSKESMAS LIBURENG
TRIWULAN II TAHUN 2022

NAMA PERUSAHAAN : UPT PUSKESMAS LIBURENG

BIDANG UASAHA : PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

PERIODE WAKTU : 6 HARI KERJA

CATATAN :

I JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH TON

Spoit, Jarum, Handscoen, Masker bekas,

Botol Infus, Ampul Vaksin, Kapas darah, 0.0231
Botol Kimia, Strip Tes Lap, Tes Pack.

TOTAL

PERSETUJUAN LINGKUNGAN
II PERLAKUAN JUMLAH (TON) JENIS LIMBAH YANG DIKELOLAH ADA TIDAK ADA

1. DISIMPAN
0 √
2. DIMANFAATKAN

3. DIOLAH

4. DITIMBUN

5. DISERAHKAN KEPIHAK KETIGA 131.01

6. EKSPOR

7. PERLAKUAN LAINNYA

TOTAL 131.01

RESIDU C ( +) TON

JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA D ( +) TON

TOTAL JUMLAH LIMBAH YANG TERSISA (C + D ) TON

KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH B3 SELAMA

{ (A- (C + D ) } / A } * 100% } =
PERIODE

SKALA WAKTU PENATAAN 90 hari

Camming 30 Juni 2022

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Libureng Sanitarian Puskesmas

HJ.A.NURJANNAH,S.ST DEWI,SKM
NIP.19730817 199303 2 012 NIP.19661231 199103 2 052
 23.1 1000

93.96 1000
 NERACA LIMBAH B3 YANG MERUPAKAN KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH B3
DI UPT PUSKESMASA LIBURENG TAHUN 2022

1 NAMA PERUSAHAAN : UPT PUSKESMAS LIBURENG

2 BIDANG USAHA : PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

3 PERIODE WAKTU : 6 HARI KERJA

NO :
JENIS AWAL LIMBAH B3 : NO Jenis Awal Limbah B3 Jumlah (Ton)

Spoit, Jarum, Handscoen, Masker

bekas, Botol Infus, Ampul Vaksin,
1 0.13101
Kapas darah, Botol Kimia, Strip
Tes Lap, Tes Pack.

JUMLAH (TON) : NO Jenis Awal Limbah B3 Jumlah (Ton)

Spoit, Jarum, Handscoen, Masker

bekas, Botol Infus, Ampul Vaksin,
1 0.13101
Kapas darah, Botol Kimia, Strip
Tes Lap, Tes Pack.

CATATAN :

TOTAL : NO Jenis Awal Limbah B3 Jumlah (Ton)

Spoit, Jarum, Handscoen, Masker

1 bekas, Botol Infus, Ampul Vaksin, 0.13101
Kapas darah, Botol Kimia, Strip
Tes Lap, Tes Pack.

PERLAKUAN PENGELOLAAN : Penyimpanan sementara

LIMBAH B3

JENIS LIMBAH B3 YANG

: Limbah B3 Medis ( Infeksius )
DIKELOLA

SURAT KELAYAKAN OPERASI

DARI KLHK / PEMERINTAH : -
DAERAH

DISIMPAN :
0
131.01 1000 0.13101
DIMANFAATKAN :

DIOLAH :

DITIMBUN :

DISERAHKAN KEPADA PIHAK KETIGA : 131,01 kg = 0,13101 ton

EKSPOR LIMBAH B3 : -

PERLAKUAN LAINNYA : -

TOTAL : 131,01 kg = 0,13101 ton

RESIDU : -
131.01 1000 0.13101
JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA :

TOTAL JUMLAH LIMBAH B3 YANG TERSISA :

KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH B3 SELAMA

PERIODE SKALA WAKTU : 100%

PIHAK PERUSAHAAN : PT. MITRA HIJAU ASIA

Camming, 30 Juni 2022

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Libureng Sanitarian Puskesmas

HJ.A.NURJANNAH,S.ST DEWI,SKM
NIP.19730817 199303 2 012 NIP.19661231 199103 2 052