Format Pendataan Sasaran Imunisasi pada Kegiatan Imunisasi Kejar

Desa/Kelurahan: Kuday
Puskesmas: Sungailiat
Posyandu: BAKAU
Status Imunisasi Terakhir
Umur (centang yang sesuai)
Nama Nama Orang (tulis jumlah dosis yang telah didapatkan)
NO Tanggal Lahir Alamat/No HP/WA
Bayi/Anak Tua DPT-HB-Hib
0-11 bln 12-23 bln 24-36 bln PCV OPV IPV
(Pentavalent)
M.GHIBRAN YUNI
1 NAUFAL 23/11/2019 ˅ SRIYANI/M. AIR ANYUT 0 4 3
RIZAL AAS
VAZIQ ˅ VITALOKA/
2 17-12-19 AIR ANYUT 0 4 3
HIJAZI REFI
RENI/
REVINDRA ˅
3 21-2-2020 HERYANT AIR ANYUT 0 3 0 2
SEAN
O
MERI
4 RINDIANI 24-2-2020 ˅ LASMITA/I AIR ANYUT 0 4 0 3
NDRAYADI

5 ZAN ZAYA 4/8/2020 ˅ LIZA AIR ANYUT 0 4 1 3

YUNIA/
AZALEA ˅
6 24-10-2020 ANDI AIR ANYUT 0 3 0 2
DZAHIN
MULYONO

ATHALA ˅ HENI
7 2-7-2021` AIR ANYUT 2 4 1 4
PUTRIYANI PUTRIYANI
munisasi Terakhir
Imunisasi yang akan diberikan (tulis jumlah dosis yang akan didapatkan)
sis yang telah didapatkan) Frekuensi Pelaksanaan
Campak DPT-HB-Hib Campak Imunisasi Kejar
BCG HB0 PCV OPV IPV BCG
Rubela (Pentavalent) Rubela

CAMPAK
1 1 1 1 1 DPT 4
BADUTA

CAMPAK
1 1 1 1 1 DPT 4
BADUTA

0 1 1 1 1 1 2 2

0 1 1 1 1 1 2

0 1 1 1 1 2

0 1 1 1 1 1 2 2

2 1 1 1
Format Pencatatan Pemberian Imunisasi pada Kegiatan Imunisasi Kejar

Posyandu/Pos Imunisasi Desa/Kelurahan : BAKAU

Puskesmas : SUNGAILIAT
Tanggal Pelaksanaan :

HASIL PELAYANAN IMUNISASI

UMUR (isi dengan tanggal)
NAMA TANGGAL NAMA
NO. (centang yang sesuai) ORANG ALAMAT DPT-HB-Hib KETERANGAN
BAYI/ANAK LAHIR PCV OPV Campak Rubela
TUA IPV (Pentavalent) BCG
0-11 bln 12-23 bln 24-36 bln 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
1

5 v

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
Posyandu/Pos Imunisasi Desa/Kelurahan :A
Puskesmas : PKM XX
Tanggal Pelaksanaan : 13/05/2021

HASIL PELAYANAN IMUNISASI

UMUR (isi dengan tanggal)
NAMA TANGGAL NAMA
NO. (centang yang sesuai) ORANG ALAMAT DPT-HB-Hib KETERANGAN
BAYI/ANAK LAHIR PCV OPV Campak Rubela
TUA IPV (Pentavalent) BCG
0-11 bln 12-23 bln 24-36 bln 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
1 Anisa 6/10/2020 √ Ida Mataram 5/13/2021 5/13/2021

2 Rizky 9/2/2019 √ Ayu Mataram 5/13/2021 5/13/2021

3 Bayu 10/14/2018 √ Fahmi Mataram 5/13/2021

4 Desi 5/13/2020 √ Suci Mataram

5 dst

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25