PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIFOI

PUSKESMAS :WAIFOI
JUMLAH BAYI :
BULAN/TAHUN : OKTOBER 2022

JUMLAH BAYI/BALITA DI IMUNISASI ( ABSOLUT)

HB 0 < HB0 (0-7 DPT/HB DPT/HB DPT/HB DPT/HB
NO DESA/KELURAHAN 24 JAM HARI) BCG POLIO 1 Hib 1 POLIO 2 PCV 1 RV 1 Hib 2 POLIO 3 PCV 2 RV 2 Hib 3 POLIO 4 IPV1 RV 3 MR IPV2 IDL PCV 3 Hib Ljtn MR Ljtn IRL

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 WAIFOI

2 GO 1 1 1 1 1

3 KABILOL 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 ARAWAY

5 BEO 1 1 1

6 WARIMAK 2 2 2 2

TOTAL 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 3 2 3 1 2 2 2 1

Waifoi, 31 Oktober 2022

JENIS VAKSIN HB0 BCG POLIO DPT/HB IPV PCV CAMPAK ROTAVIRUS Mengetahui,

STOK AWAL BULAN Kepala Puskesmas Koordinator Imunisasi

TERIMA TGL

PENGGUNAAN VAKSIN

SISA STOK AKHIR

PERMINTAAN Moch Jasir Mahulette,Amd.Kep Aksamina S Faam,AMK

NIP.19740824 199403 1005 NIP.19830109 200312 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIFOI

PUSKESMAS :WAIFOI
JUMLAH BAYI :
BULAN/TAHUN : NOVEMBER 2022

JUMLAH BAYI/BALITA DI IMUNISASI ( ABSOLUT)

HB 0 < HB0 (0-7 DPT/HB DPT/HB DPT/HB DPT/HB
NO DESA/KELURAHAN 24 JAM HARI) BCG POLIO 1 Hib 1 POLIO 2 PCV 1 RV 1 Hib 2 POLIO 3 PCV 2 RV 2 Hib 3 POLIO 4 IPV1 RV 3 MR IPV2 IDL PCV 3 Hib Ljtn MR Ljtn IRL

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 WAIFOI 1 1 1 1 1 2

2 GO

3 KABILOL 1 1 1

4 ARAWAY

5 BEO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

6 WARIMAK

TOTAL 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2

Waifoi, 30 November 2022

JENIS VAKSIN HB0 BCG POLIO DPT/HB IPV PCV CAMPAK ROTAVIRUS Mengetahui,

STOK AWAL BULAN Kepala Puskesmas Koordinator Imunisasi

TERIMA TGL

PENGGUNAAN VAKSIN

SISA STOK AKHIR

PERMINTAAN Moch Jasir Mahulette,Amd.Kep Aksamina S Faam,AMK

NIP.19740824 199403 1005 NIP.19830109 200312 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIFOI

PUSKESMAS :WAIFOI
JUMLAH BAYI :
BULAN/TAHUN :DESEMBER 2022

JUMLAH BAYI/BALITA DI IMUNISASI ( ABSOLUT)

HB 0 < HB0 (0-7 DPT/HB DPT/HB DPT/HB DPT/HB
NO DESA/KELURAHAN 24 JAM HARI) BCG POLIO 1 Hib 1 POLIO 2 PCV 1 RV 1 Hib 2 POLIO 3 PCV 2 RV 2 Hib 3 POLIO 4 IPV1 RV 3 MR IPV2 IDL PCV 3 Hib Ljtn MR Ljtn IRL

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 WAIFOI 1 1

2 GO

3 KABILOL 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1

4 ARAWAY

5 BEO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

6 WARIMAK

TOTAL 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1

Waifoi, 31 Desember 2022

JENIS VAKSIN HB0 BCG POLIO DPT/HB IPV PCV CAMPAK ROTAVIRUS Mengetahui,

STOK AWAL BULAN Kepala Puskesmas Koordinator Imunisasi

TERIMA TGL

PENGGUNAAN VAKSIN

SISA STOK AKHIR

PERMINTAAN Moch Jasir Mahulette,Amd.Kep Aksamina S Faam,AMK

NIP.19740824 199403 1005 NIP.19830109 200312 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIFOI

PUSKESMAS :WAIFOI
JUMLAH BAYI :
BULAN/TAHUN :AGUSTUS 2022

JUMLAH BAYI/BALITA DI IMUNISASI ( ABSOLUT)

HB 0 < HB0 (0-7 DPT/HB DPT/HB DPT/HB DPT/HB
NO DESA/KELURAHAN 24 JAM HARI) BCG POLIO 1 Hib 1 POLIO 2 PCV 1 RV 1 Hib 2 POLIO 3 PCV 2 RV 2 Hib 3 POLIO 4 IPV1 RV 3 MR IPV2 IDL PCV 3 Hib Ljtn MR Ljtn IRL

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 WAIFOI 1 1 1 1 1 1

2 GO

3 KABILOL

4 ARAWAY 1 1 1

5 BEO

6 WARIMAK 2 2

TOTAL 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1

Waifoi, 31 Agustus 2022

JENIS VAKSIN HB0 BCG POLIO DPT/HB IPV PCV CAMPAK ROTAVIRUS Mengetahui,

STOK AWAL BULAN Kepala Puskesmas Koordinator Imunisasi

TERIMA TGL

PENGGUNAAN VAKSIN

SISA STOK AKHIR

PERMINTAAN Moch Jasir Mahulette,Amd.Kep Aksamina S Faam,AMK

NIP.19740824 199403 1005 NIP.19830109 200312 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIFOI

PUSKESMAS :WAIFOI
JUMLAH BAYI :
BULAN/TAHUN : JULI 2022

JUMLAH BAYI/BALITA DI IMUNISASI ( ABSOLUT)

HB 0 < HB0 (0-7 DPT/HB DPT/HB DPT/HB DPT/HB
NO DESA/KELURAHAN 24 JAM HARI) BCG POLIO 1 Hib 1 POLIO 2 PCV 1 RV 1 Hib 2 POLIO 3 PCV 2 RV 2 Hib 3 POLIO 4 IPV1 RV 3 MR IPV2 IDL PCV 3 Hib Ljtn MR Ljtn IRL

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 WAIFOI 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2

2 GO 1 1

3 KABILOL 2 1 1 1 1 1 1

4 ARAWAY 1 1 1 1 2

5 BEO 1 1 1 1 1

6 WARIMAK 2 1 2 1

TOTAL 2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 3 4 3 2

Waifoi, 30 Juni 2022

JENIS VAKSIN HB0 BCG POLIO DPT/HB IPV PCV CAMPAK ROTAVIRUS Mengetahui,

STOK AWAL BULAN Kepala Puskesmas Koordinator Imunisasi

TERIMA TGL

PENGGUNAAN VAKSIN

SISA STOK AKHIR

PERMINTAAN Moch Jasir Mahulette,Amd.Kep Aksamina S Faam,AMK

NIP.19740824 199403 1005 NIP.19830109 200312 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIFOI

PUSKESMAS :WAIFOI
JUMLAH BAYI :
BULAN/TAHUN :SEPTEMBER 2022

JUMLAH BAYI/BALITA DI IMUNISASI ( ABSOLUT)

HB 0 < HB0 (0-7 DPT/HB DPT/HB DPT/HB DPT/HB
NO DESA/KELURAHAN 24 JAM HARI) BCG POLIO 1 Hib 1 POLIO 2 PCV 1 RV 1 Hib 2 POLIO 3 PCV 2 RV 2 Hib 3 POLIO 4 IPV1 RV 3 MR IPV2 IDL PCV 3 Hib Ljtn MR Ljtn IRL

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 WAIFOI 1 1 2 2 1 3

2 GO 1 1 2 1 2 3 1

3 KABILOL 1 1 1 2 2 1 1 1 2 3 2 3

4 ARAWAY

5 BEO

6 WARIMAK 2 2 2 2 3 2

TOTAL 2 1 1 1 5 1 5 5 2 5 2 1 9 9 2 3

Waifoi, 30 September 2022

JENIS VAKSIN HB0 BCG POLIO DPT/HB IPV PCV CAMPAK ROTAVIRUS Mengetahui,

STOK AWAL BULAN Kepala Puskesmas Koordinator Imunisasi

TERIMA TGL

PENGGUNAAN VAKSIN

SISA STOK AKHIR

PERMINTAAN Moch Jasir Mahulette,Amd.Kep Aksamina S Faam,AMK

NIP.19740824 199403 1005 NIP.19830109 200312 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIFOI

PUSKESMAS : WAIFOI
BULAN/TAHUN : JULI 2022

KAMPUNG / SASARAN JML BUMIL DI IMUNISASI STATUS Td BUMIL SASARAN JML WUS DI IMUNISASI STATUS Td WUS
NO
KELURAHAN BUMIL WUS
Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5
1 WAIFOI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 GO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KABILOL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 ARAWAY 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 BEO 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 WARIMAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

Waifoi, 31 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kordinator Imunisasi

Moch Jasir Mahulette,Amd.Kep Aksamina s Faam,AMK

NIP.19740824 199403 1005 NIP.19830109 200312 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIFOI

PUSKESMAS : WAIFOI
BULAN/TAHUN : AGUSTUS 2022

KAMPUNG / SASARAN JML BUMIL DI IMUNISASI STATUS Td BUMIL SASARAN JML WUS DI IMUNISASI STATUS Td WUS
NO
KELURAHAN BUMIL WUS
Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5
1 WAIFOI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 GO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KABILOL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 ARAWAY 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 BEO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 WARIMAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

Waifoi, 31 Agustus 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kordinator Imunisasi

Moch Jasir Mahulette,Amd.Kep Aksamina S Faam,AMK

NIP.19740824 199403 1005 NIP.19830109 200312 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIFOI

PUSKESMAS : WAIFOI
BULAN/TAHUN : SEPTEMBER 2022

KAMPUNG / SASARAN JML BUMIL DI IMUNISASI STATUS Td BUMIL SASARAN JML WUS DI IMUNISASI STATUS Td WUS
NO
KELURAHAN BUMIL WUS
Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5
1 WAIFOI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 GO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KABILOL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 ARAWAY 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 BEO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 WARIMAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

Waifoi,30 September 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kordinator Imunisasi

Moch Jasir Mahulette,Amd.Kep Aksamina S Faam,AMK

NIP.19740824 199403 1005 NIP.19830109 200312 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIFOI

PUSKESMAS : WAIFOI
BULAN/TAHUN : OKTOBER 2022

KAMPUNG / SASARAN JML BUMIL DI IMUNISASI STATUS Td BUMIL SASARAN JML WUS DI IMUNISASI STATUS Td WUS
NO
KELURAHAN BUMIL WUS
Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5
1 WAIFOI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 GO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 4 5 1 0 0 0 0 0
3 KABILOL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 ARAWAY 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 BEO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 WARIMAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

Waifoi, 31 Oktober 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kordinator Imunisasi

Moch Jasir Mahulette,Amd.Kep Aksamina S Faam,AMK

NIP.19740824 199403 1005 NIP.19830109 200312 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIFOI

PUSKESMAS : WAIFOI
BULAN/TAHUN : NOVEMBER 2022

KAMPUNG / SASARAN JML BUMIL DI IMUNISASI STATUS Td BUMIL SASARAN JML WUS DI IMUNISASI STATUS Td WUS
NO
KELURAHAN BUMIL WUS
Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5
1 WAIFOI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 GO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KABILOL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 ARAWAY 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 BEO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 WARIMAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

Waifoi,30 November 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kordinator Imunisasi

Moch Jasir Mahulette,Amd.Kep Aksamina S Faam,AMK

NIP.19740824 199403 1005 NIP.19830109 200312 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIFOI

PUSKESMAS : WAIFOI
BULAN/TAHUN : DESEMBER 2022

KAMPUNG / SASARAN JML BUMIL DI IMUNISASI STATUS Td BUMIL SASARAN JML WUS DI IMUNISASI STATUS Td WUS
NO
KELURAHAN BUMIL WUS
Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5
1 WAIFOI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 GO 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KABILOL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 ARAWAY 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 BEO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 WAIFOI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

Waifoi, 31 Desember 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kordinator Imunisasi

Moch Jasir Mahulette,Amd.Kep Aksamina S Faam,AMK

NIP.19740824 199403 1005 NIP.19830109 200312 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..................................................

PUSKESMAS :
BULAN/TAHUN :

KAMPUNG / SASARAN JML BUMIL DI IMUNISASI STATUS Td BUMIL SASARAN JML WUS DI IMUNISASI STATUS Td WUS
NO
KELURAHAN BUMIL WUS
Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5

TOTAL

Waisai, ......................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kordinator Imunisasi

Nama Nama
NIP. NIP.
PUSKESMAS :
POSYANDU :
JUMLAH BAYI :
BULAN/TAHUN :

NO NAMA ANAK TTL NIK ANAK NIK BPJS/KIS NAMA ORANG TUA NO HP ALAMAT
HB0 < 24 HB0 (0-7)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN

DPT/HB DPT/HB DPT/HB DPT/HB

BCG POLIO 1 Hib 1 POLIO 2 PCV 1 RV 1 Hib 2 POLIO 3 PCV 2 RV 2 Hib 3 POLIO 4 IPV1 RV 3 MR IPV2 JE IDL PCV 3 Hib 2 MR Ljtn
Ljtn
IRL