LAPORAN HASIL PEMBINAAN POSYANDU

PUSTU : Pasa'bu
BULAN :
TAHUN : 2022
PERAN SERTA HASIL PENIMBANGAN DI
CAKUPAN KB CAKUPAN KIA CAKUPAN IMUNISASI
KADER POSYANDU

Balita 0-24

balita 0-24
NO DESA NAMA POSYANDU Ket

imunisasi
diperiksa
JML KB

Bumil
Bumil

bln di
Jml Jml hadir S K D N D/S % % %

bln
PUS AKTIF

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Pasa'bu 1 Teratai 1 5
2 Teratai 2 5
3 Teratai 3 5
2 Ahu 1 Ahu 5
2 Salubiru 5
3 Tanete Pao 1 Tanete Pao 5
JUMLAH

.............................., 2022
Mengetahui,
Kepala Pustu/Poskesdes
DILAPORKAN TIAP BULAN
_____________________________
NIP

Keterangan :
Gizi : cakupan D/S (Cakupan balita yang berusia 0-59 bulan yang ditimbang di posyandu/kunjungan rumah/mandiri/ fasyankes)
KIA : Cakupan Ibu hamil yang datang ke Posyandu/fasyankes mendapatkan layanan KIA (penimbangan BB/ukur TB/Ukur LILA/KIE/mengikuti kelas ibu hamil)
KB : Cakupan pasangan usia subur mendapatkan layanan KIE/layanan KB di Posyandu/Puskesmas/fasyankes/secara mandiri
Imunisasi : Cakupan balita 0 – 24 bulan mendapatkan layanan imunisasi dasar dan lanjutan di Posyandu/puskesmas/fasyankes, dll
* Mohon dilaporkan dan diberi keterangan apabila posyandu tidak buka namun hanya melaksanakan kunjungan rumah
 LAPORAN PENYULUHAN KELOMPOK
Jumlah yg memperoleh penyuluhan Jumlah Media Penyebaran
No Desa Materi Penyuluhan Kode Materi (*) Tempat (**) Petugas
Laki-laki Perempuan Informasi
1 Pasa'bu
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

.............................., 2022
Mengetahui,
Kepala Pustu/Poskesdes
DILAPORKAN TIAP BULAN
_____________________________
NIP
 LAPORAN PENYULUHAN KUNJUNGAN RUMAH

Bulan / Tahun :
Puskesmas :

Jumlah yg memperoleh penyuluhan

No Desa Materi Penyuluhan Kode Materi (*) Jumlah
Laki-laki Perempuan Petugas Jumlah Kunjungan Media Penyebaran
Rumah Informasi
1 Pasa'bu Pentingnya konsumsi obat secara PM 2 3 1 2
Teratur selama 6 bulan
2
3
4

5 Ahu Pentingnya konsumsi obat secara PM 3 2 1 2

Teratur selama 6 bulan
6
7
8
9 Tanete Pao PM
10
JUMLAH

.............................., 2022
Mengetahui,
DILAPORKAN TIAP BULAN Kepala Pustu/Poskesdes

_____________________________
NIP
Kepala Pustu/Poskesdes

_____________________________
NIP
 DATA DASAR DESA SIAGA

PUSTU :
DESA :
TAHUN 2022

Jumlh Pnduduk KK (Jumlah) KIA (Jumlah)

Kepala Keluarga

Pengurus Desa
Kartu JKN / KIS

Ibu Bersalin
KK memiliki
Perempuan

RT Sasaran
KK Miskin
Laki-laki
No Desa/Kelurahan

Bumil
PUS
1

Jumlah

DILAPORKAN AKHIR TAHUN (DESEMBER)

ASAR DESA SIAGA AKTIF

KIA (Jumlah) Sarana (Jumlah) Dana Kel. Miskin Peningktn Kapasitas

Lain2 (Tabulin,

Pengurus Desa
PKM Poned

Jamkesmas
Poskesdes

Jamkesda
Posyandu

(Rujukan)

Dasolin)
Kader
Bumil

Balita

Bidan

Bendahara
Bayi

.............................., 2022
Mengetahui,
Kepala Pustu/Poskesdes

_____________________________
NIP
KEMBALI
 1

3
2
1
NO
BULAN :

JUMLAH
DESA/ KELURAHAN

3
Cakupan KB

4
K1

5
Kunjungan

K4

6
Cakupan Persalinan Nakes
7

Jumlah Rujukan Ibu Risti

8

Jumlah BBLR yang dirujuk

9

Cakupan KN1
Bayi

10

Cakupan KN3
Kunjungan

DILAPORKAN TIAP BULAN

11

Cakupan D/S
12

bayi dan anak balita BB

tidak naik ditangani
13

balita gakin umur 6-24

bulan yang mendapat M P-
Kegiatan Posyandu

AS I
14

Imunisasi (Campak)
15

RT-PHBS
16

Punya jamban
KEGIATAN

Jumlah RT

17

Dibina sadar gizi

18

TB
19

Malaria
20

DBD
21

HIV / AIDS
Temuan Kasus

22

COVID 19
DATA PELAYANAN DESA SIAGA AKTIF 2022

23

Lain-Lain (Sebutkan)
24

Ibu
25

Bayi
Kematian

26

Balita
NIP

PKK/Swasta/Toko
29

Agama/Lain
Mengetahui,
Terbentuk
Kemitraan

30

..............................,

Donor Darah
Kepala Pustu/Poskesdes
31

Ambulans Desa
32

Posyandu
UKBM Lain

2022

_____________________________
Pembinaan Kelompok /

33

Poskestren
34

KET
 LAPORAN KEGIATAN PROMOSI DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI DESA / KELURAHAN
TAHUN 2022
Nama Pustu/Poskesdes :
Triwulan/ tahun :

Organisasi kemasyarakatan yang memanfaatkan Dunia Usaha yang Memanfaatkan CSR-Nya untuk
Pemanfaatan dana desa Germas
sumber dayanya untuk mendukung kesehatan Program Kesehatan
No Nama Desa
Jumlah untuk Bentuk kontribusi
Total Dana Nomor dan Bentuk Wilayah Nama dunia Nomor dan Bentuk Wilayah Tema Kampanye
UKBM Nama Ormas
Desa Tahun Mou Dukungan Kerjasama usaha Tahun MoU Dukungan Kerjasama Germas
kesehatan (Rp) kegiatan jumlah dana

.............................., 2022
Mengetahui,
Kepala Pustu/Poskesdes
DILAPORKAN TIAP 3 BULAN (MARET, JUNI, SEPTEMBER, DESEMBER)
_____________________________
NIP
 DATA POSKESDES TAHUN 2022
POSKESDES……………
Semester ……... Tahun 202

Beroperasi/ Sumber
No Nama Poskesdes Alamat Poskesdes Nama Bidan Kondisi Fisik* Keterangan
Tidak** Pendanaan

1 Poskesdes Sehat Selalu Dusun bahagia Teladan, A.Md,Keb Rusak Beroperasi Pemerintah Bidan Kontrak/Sukarela

.............................., 2022
Mengetahui,
Kepala Pustu/Poskesdes
DILAPORKAN TIAP 6 BULAN (Juni DAN DESEMBER)

_____________________________
NIP
KEMBALI
 DATA POSKESDES BERDASARKAN PERSYARATAN POSKESDES
Semester ………. TAHUN 2022
POSKESDES ………………..

Persyaratan Tata Ruang

Tidak
berdekatan Jumlah ruang
No Poskesdes Alamat Poskesdes Lahan Mudah Keamanan dengan dan sarana Tempat
ditengah sesuai dengan Tempat Tempat Ruang Ruang Ruang Rawat Ruang Konsultasi Tempat
pemukiman dijangkau pertugas fasilitas jenis Pendafta Tunggu Pemeriksaa Tindakan Inap Petugas (gizi, Obat
warga (transportasi) terjamin pelayanan pelayanan/keg ran n Persalinan Persalinan sanitasi dll)
kesehatan
lainnya iatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Poskesdes Sehat Selalu Dusun bahagia Ya Ya Ya Ya Ya Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak Ada

DILAPORKAN TIAP 6 BULAN (Juni DAN DESEMBER) .............................., 2022

Mengetahui,
Kepala Pustu/Poskesdes

_____________________________
NIP:
RKAN PERSYARATAN POSKESDES
……. TAHUN 2022
ES ………………..

Tata Ruang Peralatan

Ket.
Pojok Kamar Peralat Peralata
ASI Mandi & an n Non
Toilet medis Medis

17 18 19 20 21

Tidak Ada Ada TIDAK

.............................., 2022
Mengetahui,
Kepala Pustu/Poskesdes

_____________________________
NIP: