Laporan Kesehatan Ibu 2021 - K6

DATA DASAR KIA TAHUN 2021
Lahir Bayi
Bayi Resti
No Nama Puskesmas Jml Penduduk Hidup Bayi Rumus Sasaran
Rumus
2020 manual
1 LANGGENG WIDODO 1 8 8
Jumlah 2,840 29 29.1 29 4
Penghitungan Sasaran
Sasaran Bayi : LH 2020
Sasaran Bayi Resti : 15% x sasaran bayi
Sasaran Ibu Hamil : 1,1 x sasaran bayi
Sasaran Bumil Resti : 20 % x sasaran ibu
Sasaran Ibu Bersalin : 1,05 x sasaran bayi
Sasaran Ibu Nifas : 1,05 x sasaran bayi
Balita : data balita riil 2020 (0-59bl)
Bayi Bumil Bulin/
Bumil Bumil
Resti Bumil Resti Bulin Bufas Balita
Sasaran Resti
Sasaran Rumus Sasaran Rumus Sasaran Rumus
manual Rumus
manual manual manual
1 8 2 7
1 8 1 7
1 7 1 7
1 5 1 5
0 4 1 4
4 32 32 6.4 6 30.45 30 116

PUS Sasaran
Balita
(Proyeksi jml
Sasaran PUS Manual
Penduduk
real
*17%)
62 175
46 158
42 84
27 63
12 45
189 482.80 525

DATA DASAR PUSKESMAS
DESA : SENDANGAGUNG
PUSKESMAS : PAMOTAN
TAHUN : 2021 0
NO SASARAN TAHUN 2021

Lahir
Jml.
Desa Hidup Bumil Neo
Penduduk BUMIL BULIN BAYI BALITA
2020 Resti Resti
1 LANGGENG WIDODO 1 8 8 2 7 8 1 62
3 LANGEENG WIDODO 3 4 7 1 7 4 1 42
KABUPATEN 2,840 29 32 6 30 29 4 189
Penghitungan Sasaran
Sasaran Bayi : LH 2020
Sasaran Bayi Re: 15% x sasaran bayi
Sasaran Ibu Ham : 1,1 x sasaran bayi
Sasaran Bumil R: 20 % x sasaran ibu
Sasaran Ibu Ber: 1,05 x sasaran bayi
Sasaran Ibu Nif : 1,05 x sasaran bayi
Anak Balita : data Anak balita riil 2020 (12-59bl)
PUS : Sesuai Pendataan Puskesmas
SASARAN TAHUN 2021
PUS
175
158
84
63
45
525
Format KIA Rembang by.innayah13@gmail.com
LAPORAN BULANAN KIA

DESA : PAMOTAN
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2021
Data Pernikahan/ Catin

SASARAN PENDATAAN
Sisa Hamil Bulan Lalu

Pernikahan ≤ 19 tahun
Pernikahan > 19 tahun
Total Data Pernikahan

NO DESA / PUSKESMAS
Bumil Resti
Anak Balita
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
1 LANGGENG WIDODO 1 8 2 7 8 1 62 175 1 1 1 PUS

1 - 1 - 1 1
2 LANGGENG WIDODO 2 8 1 7 9 1 46 158 2 2 2 1 - - 1 1 2
3 LANGEENG WIDODO 3 7 1 7 4 1 42 84 - - - - - - - - 4
4 LANGGENG WIDODO 4 5 1 5 5 1 27 63 1 - - - - - - - 1
5 LANGGENG WIDODO 5 4 1 4 3 - 12 45 1 - - 1 1 - 1 1 2
Jumlah 32 6 30 29 4 189 525 5 3 3 3 1 1 2 3 10

Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini 5 3 3 3 1 1 2 3 10
Jumlah Kunjungan Pelayanan
Jumlah Bumil Mendapat Status

Kunjungan
Tablet FE TT
Σ Bumil Real
NO DESA / PUSKESMAS K1
K2 (2-4 bulan)
K3 (5-6 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
Fe 1 Fe 2 Fe 3 T5
K1 dg stiker
0-3 bulan
> 3 bulan
Total K1
1 LANGGENG WIDODO 1 1 - 1 1 1 - - - - - 1 - - 1
2 LANGGENG WIDODO 2 2 2 2 2 2 - 1 2 2 - 2
3 LANGEENG WIDODO 3 4 - - - - 2 1 1 1 - - 2 -
4 LANGGENG WIDODO 4 2 1 1 1 - - 1 1 - - 1
5 LANGGENG WIDODO 5 3 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1
Jumlah 12 4 1 5 5 3 4 4 1 2 5 3 4 5
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini 12 4 1 5 5 3 4 4 1 2 5 3 4 5
Det. Fktr Resiko

Komplikasi Obstetri Komplikasi Neonatus Jml Persalinan
Deteksi Resiko
Deteksi Resiko Maternal Deteksi Resiko Neonatal
PUS
NO DESA / PUSKESMAS Nakes

Masyarakat
Masyarakat
≤ 19 tahun
> 19 tahun
ditemukan
ditemukan
Sub Total
ditangani
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 1 - - 1 - - - - - - - - - 1 1
2 LANGGENG WIDODO 2 - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 1 - 1 - - - - - - - - - - -
Jumlah 1 - 3 - 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 - 3 3
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini 1 - 3 - 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 - 3 3
Hasil Akhir Kehamilan Kunjungan Nifas Jumlah

Jml Persalinan
Dapat LH
Meninggal saat hamil KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
Non Nakes Total Vit A
NO DESA / PUSKESMAS
Linakes non Faskes
Abortus
Pindah
Partus
Persal
Linakes di Faskes
29 - 42 hr
L
6-48 jam
8 - 28 hr
3-7 hr
≤ 19 tahun
> 19 tahun
Sub atotal
I II
1 LANGGENG WIDODO 1 - 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
2 LANGGENG WIDODO 2 - 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - -
Jumlah - - - 3 - 3 3 - - - 3 3 4 4 3 3 3
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini - - - 3 - 3 3 - - - 3 3 4 3 3 3
Jumlah Kelahiran Kunj. Neo

IMD BBLR Gemelli
LH LM KN I KN 2
Total Kelahiran
NO DESA / PUSKESMAS
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Tidak
P L P L P L P L P L
1 LANGGENG WIDODO 1 1 - 1 1 - - - 1 - 1 1
2 LANGGENG WIDODO 2 2 - 2 1 1 - - 2 - 2 2
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - -
Jumlah - 3 - - - 3 2 1 - - - - - - 3 - 3 3
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini - 3 - - - 3 2 1 - - - - - - 3 - 3 3
Kunj. Neo Jumlah Peserta KB
KN 2 KN 3 Baru Kematian Ibu
Kegagalan
NO DESA / PUSKESMAS Nifas 0 - < 6 jam
Bersalin (bayi lahir
TOTAL
sampai 2 jam)
Lama Do
Jumlah
Jumlah
Pasca
Hamil
P L P Lainnya
> 6 Jam
< 6 jam
Salin
L P
1 LANGGENG WIDODO 1 - 1 1 1 138 1 1 -

2 LANGGENG WIDODO 2 - 2 2 2 122 - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - 80 - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - 63 - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - 40 - - -
Jumlah - 3 3 - 3 443 1 1 - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini - 3 3 - 3 443 1 1 - - - - - - - - -
KEMATIAN
Kematian Bayi dan Balita

Kematian Balita Usia 1-
Jml Total Kematian Bayi
5 th
NO 0 - < 6 jam
DESA / PUSKESMAS 6 Jam - 6 hari 7-28 hari 29 hr - 11 bln
Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini - - - - - - - - - - - - - - - -
Hb
Protein urin Gula Darah
KEK Palpasi Gondo
TM III (GD)
K1 K5
Diperiksa Gol Da
NO DESA / PUSKESMAS
Normal (≥11 mg/dl)
Tidak
Tidak
Diperiks Diperi Diperiks
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)
Diperik KEK
a Hb ksa a Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
sa Hb (LiLA < GD
Positif (+)
Diperiksa
Diperiksa
Diperiksa
Hb
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
Diperiks 23,5 >140

a LiLA cm) g/dl
1 LANGGENG WIDODO 1 1 1 - - - - 1 - - - - 1 1
2 LANGGENG WIDODO 2 2 2 - - 1 2 - - - - 2 2
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - 1 1 - - - 1 - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 1 1 - - - - 1 - - - - 1 1
5 LANGGENG WIDODO 5 1 1 - - - - 1 - - - - 1 1
Jumlah 5 5 - - - 1 1 - - 1 5 - 1 - - - 5 5
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini 5 5 - - - 1 1 - - 1 5 - 1 - - - 5 5
Integrasi Program
Palpasi Gondok (K1) Pencegahan Malaria
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak Kecacingan dalam
Dalam Kehamilan TB dalam Kehamilan
(PPIA) Kehamilan
(PMDK)
Ibu Hamil
Ibu Hamil Hasil Dahak

Ibu Hamil ditawarkan
Ibu Hamil Malaria (+)

Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Diperiksa
mendapatkan Kina/
Ibu Hamil dites HIV
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa

NO DESA / PUSKESMAS Hasil
Ibu Hamil Datang
Mikroskopis/RDT
HIV(+)
Ibu Hamil diobati

Ankylostoma (+)
dengan HIV(+)
mendapatkan
Ankylostoma
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Perabdominam
Tes HIV
kelambu
HIV (+)
Obat**
Dahak
TB(+)
Pervaginam
ART
ACT
Persal
Persal
(SC)
Grade 0
Grade 1
Grade 2
1 LANGGENG WIDODO 1 1 1 1 -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - -
Jumlah 5 - - - 5 5 - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini 5 - - - 5 5 - - - - - - - - - - - - - -
grasi Program
NO
Jumlah
Kom s/d bl. ini

Kom s/d bl. Lalu
3 LANGEENG WIDODO 3
5 LANGGENG WIDODO 5
4 LANGGENG WIDODO 4
2 LANGGENG WIDODO 2
1 LANGGENG WIDODO 1
DESA / PUSKESMAS
Ibu Hamil diperiksa
5
5
-
1
1
2
1
IMS
Ibu Hamil Hasil Tes
-
-
-
-
-
-
-
IMS (+)
Syphilis
Pencegahan IMS
dalam Kehamilan /
Ibu Hamil diobati
-
-
Ibu Hamil diperiksa
5
5
-
1
1
2
1
Hepatitis B
Ibu Hamil Hasil Tes
1
1
-
-
-
-
1
Hep B (+)
Kehamilan
Pencegahan
Hepatitis B dalam
Ibu Hamil diobati
1
1
1
-
-
-
-
Ibu Hamil diperiksa
-
-
-
-
-
-
-
Swab
Hasil Test (+)
-
-
Kehamilan
Covid-19 dalam
Hasil Test (-)
-
-
-
Puskesmas yang
-
-
melaksanakan kelas ibu hamil
Jumlah Kelas Ibu Hamil yang
-
-
terbentuk
Jumlah Ibu Hamil yang
-
-
mengikuti kelas ibu hamil
Jumlah suami/keluarga yang
-
-
Pelaksanaan kelas ibu hamil
Jumlah bidan yang melakukan
-
-
kelas ibu hamil
Puskesmas yang
-
-
melaksanakan kelas ibu balita
Jumlah Kelas Ibu Balita yang
-
-
terbentuk
- Jumlah Ibu Balita yang
-
mengikuti kelas ibu Balita

Pelaksanaan kelas ibu balita
-
-
kelas ibu balita

NO
Jumlah
Kom s/d bl. ini

Kom s/d bl. Lalu
3 LANGEENG WIDODO 3
5 LANGGENG WIDODO 5
4 LANGGENG WIDODO 4
2 LANGGENG WIDODO 2
1 LANGGENG WIDODO 1
DESA / PUSKESMAS
Puskesmas yang
melaksanakan kelas PUS Resti
-
-
Jumlah Kelas PUS Resti yang
terbentuk
-
-
Jumlah PUS Resti yang
mengikuti kelas PUS Resti
-
-
Pelaksanaan PUS Resti
kelas PUS Resti
-
-
Puskesmas yang
melaksanakan kelas Catin
-
-
Jumlah Kelas Catin yang
terbentuk
-
-
Jumlah Catin yang mengikuti
kelas Catin
-
-
Pelaksanaan kelas catin

kelas Catin
-
-
Format KIA Rembang by.iin inayah
LAPORAN KOMULATIF KIA

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2021
Data Pernikahan/Catin
SASARAN PENDATAAN

NO DESA / PUSKESMAS
Bumil Resti
Anak Balita
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 1 8 2 7 8 1 62 175 1 1 1 1 - 1 -
2 LANGGENG WIDODO 2 8 1 7 9 1 46 158 2 2 2 1 - - 1
3 LANGEENG WIDODO 3 7 1 7 4 1 42 84 - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 5 1 5 5 1 27 63 1 - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 4 1 4 3 - 12 45 1 - - 1 1 - 1
KOMULATIF 32 6 30 29 4 189 525 5 3 3 3 1 1 2

Data Pernikahan/Catin Jumlah Kunjungan

Kunjungan
Σ Bumil Real
NO DESA / PUSKESMAS
K1
K2 (2-4 bulan)
K3 (5-6 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
K1 dg stiker
0-3 bulan
> 3 bulan
Total K1
P4K
%
1 LANGGENG WIDODO 1 1 1 1 - 1 1 12.50 1 - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 1 2 2 2 - 2 25.00 2 2 - - - 1
3 LANGEENG WIDODO 3 - 4 4 - - - - - - 2 1 1 1
4 LANGGENG WIDODO 4 - 1 2 1 - 1 20.00 1 - - 1 - -
5 LANGGENG WIDODO 5 1 2 3 1 - 1 25.00 1 1 2 2 - -
-
KOMULATIF 3 10 12 4 1 5 5 3 4 4 1 2
15.63
Kunjungan Pelayanan
njungan Jumlah Bumil Mendapat Tablet FE Status TT Deteksi Resiko PUS Deteksi Resiko
NO DESA / PUSKESMAS
Fe 1 % Fe 2 Fe 3 % T5 % % %
Dirujuk
Nakes
Nakes
%
1 LANGGENG WIDODO 1 - 1 12.50 - - - 1 12.50 - - - 1 50.00
2 LANGGENG WIDODO 2 - 2 25.00 2 - - 2 25.00 - - - 1 100.00
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - 2 28.57 - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - 1 20.00 - - - 1 20.00 - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - 1 25.00 1 2 50.00 1 25.00 1 2.22 - 1 100.00
- - - - - -
KOMULATIF 5 3 4 5 1 - 3
- 15.63 12.50 15.63 0.19 50.00
Det. Fktr Resiko
Komplikasi Obstetri
NO DESA / PUSKESMAS
% % % % %
Masyarakat
Masyarakat
ditemukan
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - 1 1 100.00 - - 1 1 1 100.00 1 100.00
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - -
- - - - -
KOMULATIF - 1 1 - 1 1 1 1
- 25.00 - 100.00 100.00
Komplikasi Neonatus Jml Persalinan
Total
NO DESA / PUSKESMAS
Nakes Non Nakes Persal
% %
> 19 tahun
> 19 tahun
ditemukan
% %
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
Sub atotal
Sub Total
ditangani
Dirujuk
-
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - 1 1 14.29 - - - - 1
1
2 LANGGENG WIDODO 2 1 1 100.00 ### - 2 2 28.57 - - - - 2
-
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - -
-
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - -
-
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - -
- - - -
KOMULATIF 1 1 1 - 3 3 - - - 3
100.00 ### 10.00 -
Hasil Akhir Kehamilan Kunjungan Nifas
Pelayanan V
Meninggal saat hamil

NO DESA / PUSKESMAS % %
Abortus
Pindah
Partus
Vit A
% %
Linakes non Faskes
KF 1 KF 2 KF 3 KF 3
Linakes di Faskes
1 LANGGENG WIDODO 1 14.29 - - 1 1 - - - 1 14.29 1 1 2 28.57 1
2 LANGGENG WIDODO 2 28.57 - - 2 2 - - - 2 28.57 2 3 2 28.57 2
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
KOMULATIF - 3 3 - - - 3 3 4 3
10.00 - 10.00 13.33
Kunjungan Nifas Jumlah Kelahiran
IMD BBLR
Pelayanan Vit A LH LM
Total
Kelahiran
NO DESA / PUSKESMAS
Vit A
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
( LH +
% % %
Tidak
L P L P L
LM )
II
1 LANGGENG WIDODO 1 1 14.29 1 - 1 12.50 - - - - 1 1 - -
2 LANGGENG WIDODO 2 2 28.57 2 - 2 22.22 - - - - 2 1 1 -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - - -
- - -
KOMULATIF 3 3 - 3 - - - 3 2 1 -
10.00 10.34 -
Kunj. Neo
BBLR Gemelli
KN I KN 2 KN 3
NO DESA / PUSKESMAS
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
P L P L P % L P L P
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - 1 - 1 12.50 1 - 1 1 - 1
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - 2 - 2 22.22 2 - 2 2 - 2
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF - - - - - 3 - 3 3 - 3 3 - 3
10.34

Jumlah Peserta KB Pasca Salin
KN 3 Kematian Ibu Kematia

Jumlah Peserta KB Aktif
NO DESA / PUSKESMAS
TOTAL
Nifas 0 - < 6 jam 6 Jam - 6 hari
% %
sampai 2 jam)
%
L P Jml L P
> 6 Jam
< 6 jam
Hamil
1 LANGGENG WIDODO 1 12.50 140 80.00 1 0.57 - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 22.22 122 77.22 - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - 80 95.24 - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - 63 100.00 - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - 40 88.89 - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF 445 84.76 1 - - - - - -

10.34 0.19 - - - -
KEMATIAN

Jml Total Kematian Bayi Kematian Balita Usia 1-5 th
NO DESA / PUSKESMAS
6 Jam - 6 hari 7-28 hari 29 hr - 11 bln
Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF - - - - - - - - - - - - -
Hb
Protein urin
KEK
TM III
K1 K5
NO DESA / PUSKESMAS

Tidak Tidak
Diperiksa Diperiksa
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperiksa Diperiksa
Hb Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
Positif (+)
Hb Hb KEK
Diperiksa
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
Diperiksa (LiLA <
LiLA 23,5 cm)
1 LANGGENG WIDODO 1 1 1 - - - - - - - - 1 - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 2 2 - - - - - - - 2 2 - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - 1 1 - - (1) - - 1 -
4 LANGGENG WIDODO 4 1 1 - - - - - - - - 1 - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 1 1 - - - - - - - 1 1 - - -
KOMULATIF 5 5 - - - 1 1 - - 2 5 - 1 -
Integrasi Program
Gula Darah
Palpasi Gondok
(GD) Pencegahan Malaria Dalam
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) TB dalam Keha
Diperiksa Gol Da
Kehamilan (PMDK)
NO DESA / PUSKESMAS Ibu Hamil
Ibu Hamil Hasil Tes HIV
Ibu Hamil mendapatkan

Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Diperiksa

Ibu Hamil dites HIV
Ibu Hamil diperiksa

Hasil HIV(+)
Ibu Hamil Datang
Mikroskopis/RDT
dengan HIV(+)
Kina/ ACT
Tes HIV
kelambu
Perabdominam
Dahak
ARV
Pervaginam
(+)
Persal
Persal
(SC)
GD
Diperiksa
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
>140
g/dl
1 LANGGENG WIDODO 1 - - 1 1 1 - - - 1 1 - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - 2 2 2 - - - 2 2 - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - 1 1 1 - - - 1 1 - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - 1 1 1 - - - 1 1 - - - - - - - - -
KOMULATIF - - 5 5 5 - - - 5 5 - - - - - - - - -
Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil
Puskesmas Jumlah Kelas Jumlah Ibu

TB dalam Kehamilan
Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B Covid-19 dalam yang Ibu Hamil Hamil yang
Kehamilan Kehamilan / Syphilis dalam Kehamilan Kehamilan melaksanaka yang mengikuti
n kelas ibu terbentuk kelas ibu
hamil hamil
NO DESA / PUSKESMAS
Ibu Hamil Hasil Tes Hep
Ibu Hamil Hasil Tes IMS
Ibu Hamil diperiksa

Ibu Hamil diperiksa IMS
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Hasil Test (+)
Hasil Test (-)

Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

Ankylostoma (+)
Ankylostoma
Hepatitis B
Obat**
Swab
TB(+)
B (+)
(+)
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - 1 - - 1 - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - 2 - - 2 - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - 1 - - 1 - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - 1 - - 1 1 1 - - - - - -
KOMULATIF - - - - - 5 - - 5 1 1 - - - - - -
Pelaksanaan kelas ibu hamil Pelaksanaan kelas ibu balita Pelaksanaan PUS Resti Pelaksana
Jumlah Jumlah bidan Puskesmas Jumlah Kelas Jumlah Ibu Jumlah bidan Puskesmas Jumlah Kelas Jumlah PUS Jumlah bidan Puskesmas
suami/keluarg yang yang Ibu Balita Balita yang yang yang PUS Resti Resti yang yang yang
a yang melakukan melaksanaka yang mengikuti melakukan melaksanaka yang mengikuti melakukan melaksanaka
mengikuti kelas ibu n kelas ibu terbentuk kelas ibu kelas ibu n kelas PUS terbentuk kelas PUS kelas PUS n kelas Catin
kelas ibu hamil balita Balita balita Resti Resti Resti
NO DESA / PUSKESMAS hamil
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - -
KOMULATIF - - - - - - - - - - -
Jumlah Kelas Jumlah Catin Jumlah bidan

Catin yang yang yang
terbentuk mengikuti melakukan
kelas Catin kelas Catin
NO DESA / PUSKESMAS
1 LANGGENG WIDODO 1 - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - -
KOMULATIF - - -
LAPORAN BULANAN KIA

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2021
Data Pernikahan
SASARAN PENDATAAN
NO DESA / PUSKESMAS
Anak Balita
Bumil Resti
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 1 8 2 7 8 1 62 175 - -
2 LANGGENG WIDODO 2 8 1 7 9 1 46 158 - -
3 LANGEENG WIDODO 3 7 1 7 4 1 42 84 2 -
4 LANGGENG WIDODO 4 5 1 5 5 1 27 63 2 -
5 LANGGENG WIDODO 5 4 1 4 3 - 12 45 1 -
Jumlah 32 6 30 29 4 189 525 5 - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 5 3 3 3 1 1
Kom s/d bl. ini 10 3 3 3 1 1

Data Pernikahan/ Catin Jumlah Kunjungan

Kunjungan
Σ Bumil Real
K2 (2-4 bulan)
K3 (5-6 bulan)
K4 (7 bulan)
K1 dg stiker
0-3 bulan
> 3 bulan
Total K1
1 LANGGENG WIDODO 1 - 1 1 - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - 2 2 - - - 1 1 -
3 LANGEENG WIDODO 3 - 4 6 2 - 2 2 1 - 2
4 LANGGENG WIDODO 4 - 2 4 1 1 2 2 1 - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - 3 4 1 1 1 - - 1
Jumlah - - 12 17 4 1 5 5 3 1 3
Kom s/d bl. Lalu 2 3 10 12 4 1 5 5 3 4 4
Kom s/d bl. ini 2 3 22 29 8 2 10 10 6 5 7

Jumlah Kunjungan Pelayanan Det. Fktr Resiko
Jumlah Bumil Mendapat Status Deteksi Resiko

Kunjungan Deteksi Resiko Maternal Deteksi Resiko Neon
Tablet FE TT PUS
NO DESA / PUSKESMAS
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
Fe 1 Fe 2 Fe 3 T5
Masyarakat
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - 1 - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - 1 1 - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 1 1 2 1 2 - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 1 2 1 2 - 1 -
5 LANGGENG WIDODO 5 2 - 1 1 - 1 -
Jumlah 4 1 5 4 1 5 - - 2 - - -
Kom s/d bl. Lalu 1 2 5 3 4 5 1 - 3 - 1 1
Kom s/d bl. ini 5 3 10 7 5 10 1 - 5 - 1 1

Det. Fktr Resiko

Deteksi Resiko Neonatal
Nakes Non Nakes Total

NO DESA / PUSKESMAS
Persal
Masyarakat
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
> 19 tahun
> 19 tahun
ditemukan
ditemukan
Sub atotal
Sub Total
ditangani
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - 1 1 1 1 1 1 1 - 3 3 - - - 3
Kom s/d bl. ini - 1 1 1 1 1 1 1 - 3 3 - - - 3

Meninggal saat hamil Dapat LH

KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
NO DESA / PUSKESMAS Vit A
Linakes non Faskes
Abortus
Pindah
Partus
Linakes di Faskes
29 - 42 hr
6-48 jam
L P
8 - 28 hr
3-7 hr
I II
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - 1 -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - 1 -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - -
Jumlah - - - - - - - - - 2 - - - -
Kom s/d bl. Lalu - 3 3 - - - 3 3 - 4 3 3 3 -
Kom s/d bl. ini - 3 3 - - - 3 3 - 6 3 3 3 -

Jumlah Kelahiran
IMD BBLR Gemelli
LH LM KN I
Total Kelahiran
NO DESA / PUSKESMAS
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Tidak
L P L P L P L P
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 3 - - - 3 2 1 - - - - - - 3 -
Kom s/d bl. ini 3 - - - 3 2 1 - - - - - - 3 -

KN I KN 2 KN 3 Baru Kematian Ibu
Kegagalan
NO DESA / PUSKESMAS

sampai 2 jam)
Lama Do
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Pasca
Hamil
L P L P Lainnya
Salin
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - 140
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - 122 1 2
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - 80
Jumlah - - - - - - - 445 1 2 - - - -
Kom s/d bl. Lalu 3 3 - 3 3 - 3 443 1 1 - - - -
Kom s/d bl. ini 3 3 - 3 3 - 3 888 2 3 - - - -

KEMATIAN
Kematian Ibu Kematian Bayi dan Balita
NO DESA / PUSKESMAS Nifas 0 - < 6 jam 6 Jam - 6 hari 7-28 hari 29 hr - 11 bln
TOTAL
> 6 Jam
< 6 jam
L P Jml L P Jml L P Jml L P
Jumlah - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini - - - - - - - - - - - - - -

KEMATIAN Hb
ayi dan Balita K1 K

5 th
NO 29 hr - 11 bln
DESA / PUSKESMAS

Tidak
(8- <11 mg/dl)

a Hb ksa a Hb
(<8 mg/dl)
Jml L P Jml L P Jml
Hb
Anemia
Anemia
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - 2 2 - 1
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - 2 2 - 1
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - 1 1 - 2
Jumlah - - - - - - - 5 5 - - - 4
Kom s/d bl. Lalu - - - - - - - 5 5 - - - 1
Kom s/d bl. ini - - - - - - - 10 10 - - - 5

Hb
KEK Palpasi Gondok (K1)
TM III (GD) Pencegahan
K5
Diperiksa Gol Da
NO DESA / PUSKESMAS
Ibu Hamil Datang

Hasil
dengan HIV(+)
Tidak
(8- <11 mg/dl)
Diperik KEK
(<8 mg/dl)
sa Hb
Positif (+)
(LiLA < GD
Diperiksa
Diperiksa
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
Anemia
Anemia
Diperiks 23,5 >140

a LiLA cm) g/dl
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 1 - 2 - 2 2 2
4 LANGGENG WIDODO 4 1 - 2 - 2 2 2
5 LANGGENG WIDODO 5 2 - 1 1 1 1 1
Jumlah 4 - - - 5 1 - - - - 5 5 5 - - -
Kom s/d bl. Lalu 1 - - 1 5 - 1 - - - 5 5 5 - - -
Kom s/d bl. ini 5 - - 1 10 1 1 - - - 10 10 10 - - -

Integrasi Program
Pencegahan Malaria
(PPIA) Kehamilan
(PMDK)
Ibu Hamil


Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil Diperiksa
Ibu Hamil Hasil Tes
mendapatkan Kina/
Ibu Hamil dites HIV
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa

NO DESA / PUSKESMAS
Mikroskopis/RDT
HIV(+)
Ibu Hamil diobati

Ankylostoma (+)
mendapatkan
Ankylostoma
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Perabdominam
Tes HIV
kelambu
HIV (+)
Obat**
Dahak
TB(+)
Pervaginam
ART
ACT
Persal
Persal
(SC)
1 LANGGENG WIDODO 1 -
2 LANGGENG WIDODO 2 -
3 LANGEENG WIDODO 3 2 2 -
4 LANGGENG WIDODO 4 2 2 -
5 LANGGENG WIDODO 5 1 1 -
Jumlah 5 5 - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 5 5 - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini 10 10 - - - - - - - - - - - - - -

asi Program
NO
Jumlah
Kom s/d bl. ini

Kom s/d bl. Lalu
3 LANGEENG WIDODO 3
5 LANGGENG WIDODO 5
4 LANGGENG WIDODO 4
2 LANGGENG WIDODO 2
1 LANGGENG WIDODO 1
DESA / PUSKESMAS
Ibu Hamil diperiksa
10
5
5
-
-
1
2
2
IMS
Ibu Hamil Hasil Tes
-
-
-
-
-
-
-
-
IMS (+)
Syphilis
Pencegahan IMS
dalam Kehamilan /
Ibu Hamil diobati
-
-
-
Ibu Hamil diperiksa
10
5
5
-
-
1
2
2
Hepatitis B
Ibu Hamil Hasil Tes
1
1
-
-
-
-
-
-
Hep B (+)
Kehamilan
Pencegahan
Ibu Hamil diobati Hepatitis B dalam
1
1
-
Ibu Hamil diperiksa
-
-
-
Swab
Hasil Test (+)
-
-
-
Kehamilan
Covid-19 dalam
Hasil Test (-)
-
-
-
Puskesmas yang
-
-
-
-
-
-
terbentuk
9
9
-
3
2
2
1
1

-
-
-
-
-
-
kelas ibu hamil
Puskesmas yang
-
-
-

Pelaksanaan ke
NO
Jumlah
Kom s/d bl. ini

Kom s/d bl. Lalu
3 LANGEENG WIDODO 3
5 LANGGENG WIDODO 5
4 LANGGENG WIDODO 4
2 LANGGENG WIDODO 2
1 LANGGENG WIDODO 1
DESA / PUSKESMAS
-
-
-
terbentuk
Jumlah Ibu Balita yang
-
-
-
-
-
-
kelas ibu balita
Puskesmas yang
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-

kelas PUS Resti
-
-
-
Puskesmas yang
-
-
-

terbentuk
-
-
-
kelas Catin
-
-
-

kelas Catin
-
-
-

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2021
SASARAN PENDATAAN

NO DESA / PUSKESMAS
Anak Balita
Bumil Resti
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 1 8 2 7 8 1 62 175 1 1 1 1 - 1 -
2 LANGGENG WIDODO 2 8 1 7 9 1 46 158 2 2 2 1 - - 1
3 LANGEENG WIDODO 3 7 1 7 4 1 42 84 2 - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 5 1 5 5 1 27 63 3 - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 4 1 4 3 - 12 45 2 - - 1 1 - 1
KOMULATIF 32 6 30 29 4 189 525 10 3 3 3 1 1 2


Kunjungan
Σ Bumil Real
NO DESA / PUSKESMAS
K1
K2 (2-4 bulan)
K3 (5-6 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
K1 dg stiker
0-3 bulan
> 3 bulan
Total K1
P4K
%
1 LANGGENG WIDODO 1 1 1 1 - 1 1 12.50 1 - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 1 2 2 2 - 2 25.00 2 3 1 - - 1
3 LANGEENG WIDODO 3 - 4 6 2 - 2 28.57 2 1 2 3 2 2
4 LANGGENG WIDODO 4 - 2 4 2 1 3 60.00 3 1 - 1 1 -
5 LANGGENG WIDODO 5 1 3 4 2 - 2 50.00 2 1 2 3 2 -
-
KOMULATIF 3 12 17 8 2 10 10 6 5 7 5 3
31.25
h Kunjungan Pelayanan
unjungan Jumlah Bumil Mendapat Tablet FE Status TT Deteksi Resiko PUS Deteksi Resiko
NO DESA / PUSKESMAS
Fe 1 % Fe 2 Fe 3 % T5 % % %
Dirujuk
Nakes
Nakes
%
1 LANGGENG WIDODO 1 - 1 12.50 1 - - 1 12.50 - - - 1 50.00
2 LANGGENG WIDODO 2 12.50 2 25.00 3 1 12.50 2 25.00 - - - 1 100.00
3 LANGEENG WIDODO 3 28.57 2 28.57 1 2 28.57 2 28.57 - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - 3 60.00 1 - - 3 60.00 - - - 1 100.00
5 LANGGENG WIDODO 5 - 2 50.00 1 2 50.00 2 50.00 1 2.22 - 2 200.00
- - - - - -
KOMULATIF 10 7 5 10 1 - 5
9.38 31.25 15.63 31.25 0.19 83.33
Det. Fktr Resiko
Komplikasi Obstetri
NO DESA / PUSKESMAS
% % % % %
Masyarakat
Masyarakat
ditemukan
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - 1 1 100.00 - - 1 1 1 100.00 1 100.00
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - -
- - - - -
KOMULATIF - 1 1 - 1 1 1 1
- 25.00 - 100.00 100.00
Total
NO DESA / PUSKESMAS
% %
> 19 tahun
> 19 tahun
ditemukan
≤ 19 tahun
% %
≤ 19 tahun
Sub atotal
Sub Total
ditangani
Dirujuk
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - 1 1 14.29 - - - - 1
2 LANGGENG WIDODO 2 1 1 100.00 1 ### - 2 2 28.57 - - - - 2
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
KOMULATIF 1 1 1 - 3 3 - - - 3
100.00 ### 10.00 -
Pelayanan V
NO DESA / PUSKESMAS % % Meninggal saat hamil

Abortus
Pindah
Partus
Vit A
% %
Linakes non Faskes
KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
Linakes di Faskes
1 LANGGENG WIDODO 1 14.29 - - 1 1 - - - 1 14.29 1 1 3 42.86 1
2 LANGGENG WIDODO 2 28.57 - - 2 2 - - - 2 28.57 2 3 3 42.86 2
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
KOMULATIF - 3 3 - - - 3 3 6 3
10.00 - 10.00 20.00
IMD BBLR
Total
Kelahiran
NO DESA / PUSKESMAS
Vit A
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
( LH +
% % %
Tidak
L P L P L
LM )
II
1 LANGGENG WIDODO 1 1 14.29 1 - 1 12.50 - - - - 1 1 - -
2 LANGGENG WIDODO 2 2 28.57 2 - 2 22.22 - - - - 2 1 1 -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - - -
- - -
KOMULATIF 3 3 - 3 - - - 3 2 1 -
10.00 10.34 -
Kunj. Neo
BBLR Gemelli
KN I KN 2 KN 3
NO DESA / PUSKESMAS
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
P L P L P % L P L P
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - 1 - 1 12.50 1 - 1 1 - 1
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - 2 - 2 22.22 2 - 2 2 - 2
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF - - - - - 3 - 3 3 - 3 3 - 3
10.34


NO DESA / PUSKESMAS
TOTAL
% %
sampai 2 jam)
%
L P Jml L P
> 6 Jam
< 6 jam
Hamil
1 LANGGENG WIDODO 1 12.50 140 80.00 1 0.57 - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 22.22 125 79.11 1 0.63 - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - 80 95.24 - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - 63 100.00 - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - 40 88.89 - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF 448 85.33 2 - - - - - -

10.34 0.38 - - - -
KEMATIAN

NO DESA / PUSKESMAS
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF - - - - - - - - - - - - -
Hb
Protein urin
KEK
TM III
K1 K5
NO DESA / PUSKESMAS

Tidak Tidak
Diperiksa Diperiksa
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperiksa Diperiksa
Hb Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
Positif (+)
Hb Hb KEK
Diperiksa
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
Diperiksa (LiLA <
LiLA 23,5 cm)
1 LANGGENG WIDODO 1 1 1 - - - - - - - - 1 - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 2 2 - - - - - - - - 2 - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 2 2 - - - 2 2 - - - 2 - 1 -
4 LANGGENG WIDODO 4 3 3 - - - 1 1 - - - 3 - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 2 2 - - - 2 2 - - - 2 1 - -
KOMULATIF 10 10 - - - 5 5 - - - 10 1 1 -
Integrasi Program
Gula Darah
Palpasi Gondok
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) TB dalam Keh
Diperiksa Gol Da
Kehamilan (PMDK)

Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Diperiksa

Ibu Hamil dites HIV
Ibu Hamil diperiksa

Hasil HIV(+)
Ibu Hamil Datang
Mikroskopis/RDT
dengan HIV(+)
Kina/ ACT
Tes HIV
kelambu
Perabdominam
Dahak
ARV
Pervaginam
(+)
Persal
Persal
(SC)
GD
Diperiksa
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
>140
g/dl
1 LANGGENG WIDODO 1 - - 1 1 1 - - - 1 1 - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - 2 2 2 - - - 2 2 - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - 2 2 2 - - - 2 2 - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - 3 3 3 - - - 3 3 - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - 2 2 2 - - - 2 2 - - - - - - - - -
KOMULATIF - - 10 10 10 - - - 10 10 - - - - - - - - -

TB dalam Kehamilan melaksanaka yang mengikuti
Kehamilan Kehamilan / Syphilis dalam Kehamilan Kehamilan
hamil hamil
NO DESA / PUSKESMAS Ibu Hamil Hasil Tes Hep
Ibu Hamil diperiksa

Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Hasil Test (+)
Hasil Test (-)

Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

Ankylostoma (+)
Ankylostoma
Hepatitis B
Obat**
Swab
TB(+)
B (+)
(+)
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - 1 - - 1 - - - - - - - 1
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - 2 - - 2 - - - - - - - 1
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - 2 - - 2 - - - - - - - 2
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - 3 - - 3 - - - - - - - 2
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - 2 - - 2 1 1 - - - - - 3
KOMULATIF - - - - - 10 - - 10 1 1 - - - - - 9
Pelaksanaan kelas ibu hamil Pelaksanaan kelas ibu balita Pelaksanaan PUS Resti Pelaksana
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - -
KOMULATIF - - - - - - - - - - -

NO DESA / PUSKESMAS
KOMULATIF - - -
LAPORAN BULANAN KIA

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN :MARET
TAHUN : 2021

SASARAN PENDATAAN


NO DESA / PUSKESMAS
Anak Balita
Bumil Resti
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 1 8 2 7 8 1 62 175 1 - - - - - - - 1
2 LANGGENG WIDODO 2 8 1 7 9 1 46 158 1 - - - - - 2 2 2
3 LANGEENG WIDODO 3 7 1 7 4 1 42 84 - 2 2 - - - - - 6
4 LANGGENG WIDODO 4 5 1 5 5 1 27 63 - 1 1 - - - - - 4
5 LANGGENG WIDODO 5 4 1 4 3 - 12 45 - 1 1 - - - - - 4
Jumlah 32 6 30 29 4 189 525 2 4 4 - - - 2 2 17
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini 2 4 4 - - - 2 2 17

Jumlah Bumil Mendapat

Kunjungan
Tablet FE
Σ Bumil Real
K2 (2-4 bulan)
K3 (5-6 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
Fe 1 Fe 2 Fe 3
K1 dg stiker
0-3 bulan
> 3 bulan
Total K1
1 LANGGENG WIDODO 1 2 1 - 1 1 - - - - - 1 - 1
2 LANGGENG WIDODO 2 3 1 - 1 1 1 1 - - - 1 1 1
3 LANGEENG WIDODO 3 4 - - - - 1 1 - 2 1 - 1 1
4 LANGGENG WIDODO 4 3 - - - - 1 - - 1 - 2 -
5 LANGGENG WIDODO 5 3 - - - - 1 - 1 2 - 1
Jumlah 15 2 - 2 2 4 2 - 3 4 2 5 3
Kom s/d bl. Lalu 8 2 10 10 6 5 7 5 3 10 7 5
Kom s/d bl. ini 15 10 2 12 12 10 7 7 8 7 12 12 8

Pelayanan Det. Fktr Resiko

Komplikasi Obstetri Komplikasi Neonatus Jml Persa
Status Deteksi Resiko
TT PUS
NO DESA / PUSKESMAS Nakes
T5
Masyarakat
Masyarakat
≤ 19 tahun
ditemukan
ditemukan
ditangani
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 1 1 - - 1 - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 1 - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah 2 - - 1 - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 10 1 - 5 - 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 -
Kom s/d bl. ini 12 1 - 6 - 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 -


Jml Persalinan
Dapat

KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
Nakes Non Nakes Total Vit A
NO DESA / PUSKESMAS
Linakes non Faskes
Abortus
Pindah
Partus
Persal
Linakes di Faskes
29 - 42 hr
6-48 jam
8 - 28 hr
3-7 hr
≤ 19 tahun
> 19 tahun
> 19 tahun
Sub atotal
I II
Sub Total
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 2 2 - 2 2 2 2 2 2 1 2 2
4 LANGGENG WIDODO 4 1 1 - 1 1 1 1 1 - - 1 1
5 LANGGENG WIDODO 5 1 1 - 1 1 1 1 1 - - 1 1
Jumlah 4 4 - - - 4 - 4 4 - - - 4 4 2 1 4 4
Kom s/d bl. Lalu 3 3 - - - 3 - 3 3 - - - 3 3 - 6 3 3
Kom s/d bl. ini 7 7 - - - 7 - 7 7 - - - 7 7 2 7 7 7

Jumlah Kelahiran
IMD BBLR Gemelli
LH LM KN I
Total Kelahiran
NO DESA / PUSKESMAS
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Tidak
L P L P L P L P L P
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 2 2 - 2 2 - - - 2 -
4 LANGGENG WIDODO 4 1 1 - 1 1 - - - 1 -
5 LANGGENG WIDODO 5 1 1 - 1 1 - - - 1 -
Jumlah 4 - 4 - - - 4 4 - - - - - - - 4 -
Kom s/d bl. Lalu 3 - 3 - - - 3 2 1 - - - - - - 3 -
Kom s/d bl. ini 7 - 7 - - - 7 6 1 - - - - - - 7 -

Kegagalan
NO DESA / PUSKESMAS Nifas
TOTAL
sampai 2 jam)
Lama Do
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Pasca
Hamil
L P L P Lainnya
> 6 Jam
< 6 jam
Salin
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - 140 2 -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - 125 - -
3 LANGEENG WIDODO 3 2 2 2 2 2 80 - -
4 LANGGENG WIDODO 4 1 1 1 - 63 - -
Jumlah 4 4 - 4 2 - 2 448 - 2 - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 3 3 - 3 3 - 3 888 2 3 - - - - - - -
Kom s/d bl. ini 7 7 - 7 5 - 5 1,336 2 5 - - - - - - -

KEMATIAN

Kematian Balita U
5 th
NO DESA / PUSKESMAS 0 - < 6 jam 6 Jam - 6 hari 7-28 hari 29 hr - 11 bln
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini - - - - - - - - - - - - - - - -

Hb
KEK
TM III (GD)
K1 K5
5 th
NO DESA / PUSKESMAS

Tidak
Tidak
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperik KEK
a Hb ksa a Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
P Jml sa Hb
Positif (+)
(LiLA <
Diperiksa
Diperiksa
Hb
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
Diperiks 23,5
a LiLA cm)
1 LANGGENG WIDODO 1 - 1 1 - - - - - - 1 - 1 - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - 1 1 - - - - - - 1 - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - 2 2 - - - 2 - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - 1 1 - - - 1 - -
Jumlah - - 2 2 - - - 3 3 - - - 2 - 4 - -
Kom s/d bl. Lalu - - 10 10 - - - 5 5 - - 1 10 1 1 - -
Kom s/d bl. ini - - 12 12 - - - 8 8 - - 1 12 1 5 - -

Integrasi Program
Gula Darah
(GD) Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak
(PPIA)
Diperiksa Gol Da
(PMDK)
Ibu Hamil


Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Hasil Tes
mendapatkan Kina/
Ibu Hamil Diperiksa
Ibu Hamil dites HIV
Ibu Hamil diperiksa

NO DESA / PUSKESMAS Hasil
Ibu Hamil Datang
Mikroskopis/RDT
HIV(+)
dengan HIV(+)
mendapatkan
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Perabdominam
Tes HIV
kelambu
HIV (+)
Obat**
Dahak
Pervaginam
TB(+)
ART
ACT
Persal
Persal
(SC)
GD
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
>140
g/dl
1 LANGGENG WIDODO 1 - 1 1 1 1 1
2 LANGGENG WIDODO 2 - 1 1 1 1 1
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - -
Jumlah - 2 2 2 - - - 2 2 - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - 10 10 10 - - - 10 10 - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini - 12 12 12 - - - 12 12 - - - - - - - - - - -

NO
Jumlah
Kom s/d bl. ini

Kom s/d bl. Lalu
3 LANGEENG WIDODO 3
5 LANGGENG WIDODO 5
4 LANGGENG WIDODO 4
2 LANGGENG WIDODO 2
1 LANGGENG WIDODO 1
Integrasi Program
DESA / PUSKESMAS
Ibu Hamil diperiksa
1
1
-
-
-
-
-
1
Ankylostoma
Ibu Hamil Hasil Tes
-
-
-
-
-
-
-
-
Ankylostoma (+)
Kehamilan
Kecacingan dalam
Ibu Hamil diobati
-
-
-
Ibu Hamil diperiksa
12
10
2
-
-
-
1
1
IMS
Ibu Hamil Hasil Tes
-
-
-
-
-
-
-
-
IMS (+)
Syphilis
Pencegahan IMS
dalam Kehamilan /
Ibu Hamil diobati
-
-
-
Ibu Hamil diperiksa
12
10
2
-
-
-
1
1
Hepatitis B
Ibu Hamil Hasil Tes
1
1
-
-
-
-
-
-
Hep B (+) Kehamilan
Pencegahan
Hepatitis B dalam
Ibu Hamil diobati
1
1
-
Ibu Hamil diperiksa
5
5
-
-
-
1
1
3
Swab
Hasil Test (+)
-
-
-
Kehamilan
Covid-19 dalam
Hasil Test (-)
5
5
-
-
-
1
1
3
Puskesmas yang
-
-
-
-
-
-
terbentuk
19
10
4
1
2
2
1

-
-
- mengikuti kelas ibu hamil

-
-
-
kelas ibu hamil

Puskesmas yang
-
-
-

Pelaksanaan ke
NO
Jumlah
Kom s/d bl. ini

Kom s/d bl. Lalu
3 LANGEENG WIDODO 3
5 LANGGENG WIDODO 5
4 LANGGENG WIDODO 4
2 LANGGENG WIDODO 2
1 LANGGENG WIDODO 1
DESA / PUSKESMAS
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-
kelas ibu balita
Puskesmas yang
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-

kelas PUS Resti
-
-
-
Puskesmas yang
-
-
-
terbentuk
-
-
-
kelas Catin
-
-
-

kelas Catin
-
-
-

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN :MARET
TAHUN : 2021
Data Pernikahan/C
SASARAN PENDATAAN

NO DESA / PUSKESMAS
Anak Balita
Bumil Resti
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 1 8 2 7 8 1 62 175 2 1 1 1 - 1 -
2 LANGGENG WIDODO 2 8 1 7 9 1 46 158 3 2 2 1 - - 3
3 LANGEENG WIDODO 3 7 1 7 4 1 42 84 2 2 2 - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 5 1 5 5 1 27 63 3 1 1 - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 4 1 4 3 - 12 45 2 1 1 1 1 - 1
KOMULATIF 32 6 30 29 4 189 525 12 7 7 3 1 1 4


Kunjungan
Σ Bumil Real
NO DESA / PUSKESMAS
K1
K2 (2-4 bulan)
K3 (5-6 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K1 dg stiker
0-3 bulan
> 3 bulan
Total K1
P4K
%
1 LANGGENG WIDODO 1 1 1 2 1 1 2 25.00 2 - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 3 2 3 3 - 3 37.50 3 4 2 - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - 6 4 2 - 2 28.57 2 2 3 3 4
4 LANGGENG WIDODO 4 - 4 3 2 1 3 60.00 3 2 - 1 1
5 LANGGENG WIDODO 5 1 4 3 2 - 2 50.00 2 2 2 3 3
-
KOMULATIF 5 17 15 10 2 12 12 10 7 7 8
37.50
Kunjungan Jumlah Bumil Mendapat Tablet FE Status TT Deteksi Resiko PUS
NO DESA / PUSKESMAS
K6 (9 bulan)
Fe 1 % Fe 2 Fe 3 % T5 % %
Dirujuk
Nakes
%
1 LANGGENG WIDODO 1 - - 2 25.00 1 1 12.50 2 25.00 - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 1 12.50 3 37.50 4 2 25.00 3 37.50 - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 3 42.86 2 28.57 2 3 42.86 2 28.57 - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 1 20.00 3 60.00 3 - - 3 60.00 - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 2 50.00 2 50.00 2 2 50.00 2 50.00 1 2.22 -
- - - - -
KOMULATIF 7 12 12 8 12 1 -
21.88 37.50 25.00 37.50 0.19
Det. Fktr Resiko
Komplikasi Obstetri
NO DESA / PUSKESMAS
% % % % %
Masyarakat
Masyarakat
ditemukan
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 1 2 100.00 - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 1 100.00 - - 1 1 100.00 - - 1 1 1 100.00
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 1 100.00 - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 2 200.00 - - - - - - - - - - -
- - - - -
KOMULATIF 6 - 1 1 - 1 1 1
100.00 - 25.00 - 100.00
NO DESA / PUSKESMAS
Nakes Non Nakes
% % %
> 19 tahun
> 19 tahun
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
ditemukan
Sub atotal
Sub Total
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - 1 1 14.29 - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 1 100.00 1 1 100.00 1 ### - 2 2 28.57 - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - 2 2 28.57 - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - 1 1 20.00 - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - 1 1 25.00 - - -
- - - -
KOMULATIF 1 1 1 1 - 7 7 - - -
100.00 100.00 ### 23.33
Jml Persalinan

Total
Abortus
Pindah
Persal
Partus
Non Nakes
%
Linakes non Faskes
KF 1 KF 2 KF 3
Linakes di Faskes
1 LANGGENG WIDODO 1 - 1 14.29 - - 1 1 - - - 1 14.29 1 1
2 LANGGENG WIDODO 2 - 2 28.57 - - 2 2 - - - 2 28.57 2 3
3 LANGEENG WIDODO 3 - 2 28.57 - - 2 2 - - - 2 28.57 2 2
4 LANGGENG WIDODO 4 - 1 20.00 - - 1 1 - - - 1 20.00 1 -
5 LANGGENG WIDODO 5 - 1 25.00 - - 1 1 - - - 1 25.00 1 -
- - - -
KOMULATIF 7 - 7 7 - - - 7 7
- 23.33 - 23.33
NO DESA / PUSKESMAS
Vit A
KF 3 %
Jumlah
Jumlah
% L P % L P %
I II
1 LANGGENG WIDODO 1 3 42.86 1 1 14.29 1 - 1 12.50 - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 3 42.86 2 2 28.57 2 - 2 22.22 - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 1 14.29 2 2 28.57 2 - 2 50.00 - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - 1 1 20.00 1 - 1 20.00 - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - 1 1 25.00 1 - 1 33.33 - - - -
- - - -
KOMULATIF 7 7 7 7 - 7 - - -
23.33 23.33 24.14 -
IMD BBLR Gemelli

KN I KN 2
Total
Kelahiran
NO DESA / PUSKESMAS
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
( LH +
%
Tidak
L P L P L P L
LM )
1 LANGGENG WIDODO 1 1 1 - - - - - - - 1 - 1 12.50 1
2 LANGGENG WIDODO 2 2 1 1 - - - - - - 2 - 2 22.22 2
3 LANGEENG WIDODO 3 2 2 - - - - - - - 2 - 2 50.00 2
4 LANGGENG WIDODO 4 1 1 - - - - - - - 1 - 1 20.00 1
5 LANGGENG WIDODO 5 1 1 - - - - - - - 1 - 1 33.33 1
KOMULATIF 7 6 1 - - - - - - 7 - 7 7
24.14

KN 2 KN 3 Kematian Ibu

NO DESA / PUSKESMAS
TOTAL
Nifas
% %

Jumlah
Jumlah
sampai 2 jam)
P L P %
> 6 Jam
< 6 jam
Hamil
1 LANGGENG WIDODO 1 - 1 1 - 1 12.50 142 81.14 1 0.57 - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - 2 2 - 2 22.22 125 79.11 1 0.63 - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - 2 2 - 2 50.00 80 95.24 - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - 1 - - - - 63 100.00 - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - 1 - - - - 40 88.89 - - - - - - -
KOMULATIF - 7 5 - 5 450 85.71 2 -

17.24 0.38 - - - -
KEMATIAN
NO DESA / PUSKESMAS
0 - < 6 jam 6 Jam - 6 hari 7-28 hari 29 hr - 11 bln
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF - - - - - - - - - - - -
MATIAN Hb
K1 K
NO DESA / PUSKESMAS

Tidak
Diperiksa Diperiksa
(8- <11 mg/dl)

Diperiksa
Hb Hb
(<8 mg/dl)
L P Jml L P Jml Hb
Anemia
Anemia
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - 2 2 - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - 3 3 - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - 2 2 - - - 4 4
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - 3 3 - - - 1 1
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - 2 2 - - - 3 3
KOMULATIF - - - - - - 12 12 - - - 8 8
Hb
KEK Palpasi Gondok
TM III (GD)
K5 Pencegahan Penular
Diperiksa Gol Da
NO DESA / PUSKESMAS

Hasil
Ibu Hamil Datang

dengan HIV(+)
Tidak
Tes HIV
(8- <11 mg/dl)
Diperiksa
(<8 mg/dl)
Positif (+)
Hb KEK GD
Diperiksa
Diperiksa
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
Anemia
Anemia
Diperiksa (LiLA < >140

LiLA 23,5 cm) g/dl
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - 2 - 1 - - - 2 2 2 - - - 2
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - 3 - - - - - 3 3 3 - - - 3
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - 2 - 3 - - - 2 2 2 - - - 2
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - 3 - - - - - 3 3 3 - - - 3
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - 2 1 1 - - - 2 2 2 - - - 2
KOMULATIF - - - 12 1 5 - - - 12 12 12 - - - 12
Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hep
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) TB dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan / Syphilis dalam Keham
NO DESA / PUSKESMAS

Ibu Hamil


Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Diperiksa
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil dites HIV
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa

HIV(+)
Mikroskopis/RDT
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

Ankylostoma (+)
Ankylostoma
Hepatitis B
Kina/ ACT
kelambu
Perabdominam
Obat**
Dahak
TB(+)
ARV
Pervaginam
(+)
(+)
Persal
Persal
(SC)
1 LANGGENG WIDODO 1 2 - - - - - - - - - - - - - - 2 - - 2
2 LANGGENG WIDODO 2 3 - - - - - - - - - - - - - - 3 - - 3
3 LANGEENG WIDODO 3 2 - - - - - - - - - - - - - - 2 - - 2
4 LANGGENG WIDODO 4 3 - - - - - - - - - - - - - - 3 - - 3
5 LANGGENG WIDODO 5 2 - - - - - - - - - - - 1 - - 2 - - 2
KOMULATIF 12 - - - - - - - - - - - 1 - - 12 - - 12
Pelaksanaan kelas ibu hamil Pelaksanaan kelas ibu balita
Puskesmas Jumlah Kelas Jumlah Ibu Jumlah Jumlah bidan Puskesmas Jumlah Kelas Jumlah Ibu
Pencegahan Hepatitis B Covid-19 dalam yang Ibu Hamil Hamil yang suami/keluarg yang yang Ibu Balita Balita yang
dalam Kehamilan Kehamilan melaksanaka yang mengikuti a yang melakukan melaksanaka yang mengikuti
n kelas ibu terbentuk kelas ibu mengikuti kelas ibu n kelas ibu terbentuk kelas ibu
hamil hamil kelas ibu hamil balita Balita
NO DESA / PUSKESMAS
Ibu Hamil diperiksa
hamil
Hasil Test (+)
Hasil Test (-)

Ibu Hamil diobati
Swab
B (+)
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - 1 - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - 2 - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - 3 - 3 - - 2 - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - 1 - 1 - - 1 - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 1 1 1 - 1 - - 4 - - - - -
KOMULATIF 1 1 5 - 5 - - 10 - - - - -
Pelaksanaan kelas ibu balita Pelaksanaan PUS Resti Pelaksanaan kelas catin
Jumlah bidan Puskesmas Jumlah Kelas Jumlah PUS Jumlah bidan Puskesmas Jumlah Kelas Jumlah Catin Jumlah bidan
yang yang PUS Resti Resti yang yang yang Catin yang yang yang
melakukan melaksanaka yang mengikuti melakukan melaksanaka terbentuk mengikuti melakukan
kelas ibu n kelas PUS terbentuk kelas PUS kelas PUS n kelas Catin kelas Catin kelas Catin
balita Resti Resti Resti
NO DESA / PUSKESMAS
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - -
KOMULATIF - - - - - - - - -
LAPORAN BULANAN KIA

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : APRIL
TAHUN : 2021

SASARAN PENDATAAN

Σ Bumil Real
NO DESA / PUSKESMAS
Anak Balita
Bumil Resti
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
1 LANGGENG WIDODO 1 8 2 7 8 1 62 175 2 - - PUS - - - - - 2 4
2 LANGGENG WIDODO 2 8 1 7 9 1 46 158 2 - - - - - - - 3 5
3 LANGEENG WIDODO 3 7 1 7 4 1 42 84 - 1 1 - - - - - 4 3
4 LANGGENG WIDODO 4 5 1 5 5 1 27 63 1 - - - - - - - 3 4
5 LANGGENG WIDODO 5 4 1 4 3 - 12 45 1 2 2 - - - - - 3 2
Jumlah 32 6 30 29 4 189 525 6 3 3 - - - - - 15 18
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini 6 3 3 - - - - - 15 18

Jumlah Kunjungan Pelayanan De

Kunjungan
Tablet FE TT PUS
K2 (2-4 bulan)
K3 (5-6 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
Fe 1 Fe 2 Fe 3 T5
K1 dg stiker
0-3 bulan
> 3 bulan
Total K1
Dirujuk
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 1 2 2 2 1 - - - - 2 1 - 2 - -
2 LANGGENG WIDODO 2 2 2 2 - 1 1 - - 2 - 1 2 - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - 2 - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 1 1 1 - 1 - - - 1 - 1 1 - -
5 LANGGENG WIDODO 5 1 1 1 - - - - 1 1 - - 1 - -
Jumlah 6 - 6 6 1 2 1 - 3 6 1 2 6 - -
Kom s/d bl. Lalu 10 2 12 12 10 7 7 8 7 12 12 8 12 1 -
Kom s/d bl. ini 16 2 18 18 11 9 8 8 10 18 13 10 18 1 -

Det. Fktr Resiko


NO DESA / PUSKESMAS
Persal
Masyarakat
Masyarakat
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
> 19 tahun
> 19 tahun
ditemukan
ditemukan
Sub atotal
Sub Total
ditangani
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - 1 1 1 1 - 1
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 1 - - - 1 1 1 1 2 - 2
Jumlah 1 - - - - - - - - 2 2 - 1 2 3 - - - 3
Kom s/d bl. Lalu 6 - 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 - 7 7 - - - 7
Kom s/d bl. ini 7 - 1 1 - 1 1 1 1 3 3 1 1 9 10 - - - 10

Hasil Akhir Kehamilan Kunjungan Nifas Jumlah Kelahiran
Dapat LH LM
KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
Total Kelahiran
Abortus
Linakes non Faskes
Pindah
Partus
Linakes di Faskes
Jumlah
Jumlah
29 - 42 hr
6-48 jam
L P L P
8 - 28 hr
3-7 hr
I II
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - 1 1 - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 2 - 2 2 2 3 2 2 2 2 2 - 2
Jumlah 3 - 3 - - - 3 3 5 4 3 3 1 2 3 - - - 3
Kom s/d bl. Lalu - 7 7 - - - 7 7 2 7 7 7 7 - 7 - - - 7
Kom s/d bl. ini 3 7 10 - - - 10 10 7 11 10 10 8 2 10 - - - 10

Kunj. Neo Jumlah Pese

IMD BBLR Gemelli
KN I KN 2 KN 3
NO DESA / PUSKESMAS
Lama
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Tidak
L P L P L P L P L P
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - - - 142
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - - - - 125
3 LANGEENG WIDODO 3 - 1 - - 1 - 1 1 - 1 1 - 1 80
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - 1 - 1 63
5 LANGGENG WIDODO 5 1 1 - - - 2 2 - 2 2 1 2 3 40
Jumlah 1 2 - - - - - - 1 2 3 1 2 3 3 2 5 450
Kom s/d bl. Lalu 6 1 - - - - - - 7 - 7 7 - 7 5 - 5 1,336
Kom s/d bl. ini 7 3 - - - - - - 8 2 10 8 2 10 8 2 10 1,786

Jumlah Peserta KB KEMATIAN
Baru Kematian Ibu Kematian Bayi dan Balita

Kegagalan
TOTAL
sampai 2 jam)
Do
Pasca
Hamil
Lainnya
> 6 Jam
< 6 jam
Salin
L P Jml L P Jml L P Jml L
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 2 5 - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini 2 5 - - - - - - - - - - - - - - - - -

KEMATIAN Hb
Kematian Bayi dan Balita K1 K5

5 th
NO DESA / PUSKESMAS 29 hr - 11 bln

Tidak
Tidak
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperik
a Hb ksa a Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
P Jml L P Jml L P Jml sa Hb
Hb
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - 2 2 - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - 2 2 - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - 1 1 - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - 1 - 1 - - - - -
Jumlah - - - - - - - - 6 5 1 - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - - - - - - - - 12 12 - - - 8 8 - - 1
Kom s/d bl. ini - - - - - - - - 18 17 1 - - 8 8 - - 1

Integra
KEK Palpasi Gondok (K1) Pencegahan Malaria
TM III (GD) Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak
Dalam Kehamilan
(PPIA)
Diperiksa Gol Da
(PMDK)
Ibu Hamil

Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Diperiksa

Ibu Hamil dites HIV
NO DESA / PUSKESMAS
Ibu Hamil Datang

Hasil
Mikroskopis/RDT
HIV(+)
dengan HIV(+)
mendapatkan
Ibu Hamil
Perabdominam
Tes HIV
kelambu
HIV (+)
Pervaginam
ART
KEK
Persal
Persal
(SC)
Positif (+)
(LiLA < GD
Diperiksa
Diperiksa
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
Diperiks 23,5 >140

a LiLA cm) g/dl
1 LANGGENG WIDODO 1 2 - - - 2 2 2 - 2 2
2 LANGGENG WIDODO 2 2 - - - 2 2 2 - 2 2
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 1 - - - 1 1 1 - 1 1
5 LANGGENG WIDODO 5 1 - - - 1 1 1 - 1 1
Jumlah 6 - - - - - 6 6 6 - - - 6 6 - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 12 1 5 - - - 12 12 12 - - - 12 12 - - - - - - -
Kom s/d bl. ini 18 1 5 - - - 18 18 18 - - - 18 18 - - - - - - -

NO
Jumlah
Kom s/d bl. ini

Kom s/d bl. Lalu
3 LANGEENG WIDODO 3
5 LANGGENG WIDODO 5
4 LANGGENG WIDODO 4
2 LANGGENG WIDODO 2
1 LANGGENG WIDODO 1
(PMDK)
DESA / PUSKESMAS
Ibu Hamil
Dalam Kehamilan
Pencegahan Malaria
mendapatkan Kina/
-
-
-
ACT
Ibu Hamil diperiksa
-
-
-
Dahak
-
-
-
TB(+)
Integrasi Program
Obat**
TB dalam Kehamilan
-
-
-
Ibu Hamil diperiksa
1
1
-
Ankylostoma
Ibu Hamil Hasil Tes
-
-
-
Ankylostoma (+)
Kehamilan
Kecacingan dalam
Ibu Hamil diobati
-
-
-
Ibu Hamil diperiksa
18
12
6
1
1
-
2
2
IMS
Ibu Hamil Hasil Tes
-
-
-
-
-
-
-
-
IMS (+)
Syphilis
Pencegahan IMS
dalam Kehamilan /
Ibu Hamil diobati
-
-
-
Ibu Hamil diperiksa
18
12
6
1
1
2
2
-
Hepatitis B
Ibu Hamil Hasil Tes
1
1
-
Hep B (+)
Kehamilan
Pencegahan
Hepatitis B dalam
Ibu Hamil diobati
1
1
-
Ibu Hamil diperiksa
9
5
4
-
-
-
2
2 Swab
Hasil Test (+)
-
-
-
Kehamilan
Covid-19 dalam
Hasil Test (-)
5
5
-
Puskesmas yang
-
-
-
-
-
-
terbentuk
19
19
-

-
-
-


NO
Jumlah
Kom s/d bl. ini

Kom s/d bl. Lalu
3 LANGEENG WIDODO 3
5 LANGGENG WIDODO 5
4 LANGGENG WIDODO 4
2 LANGGENG WIDODO 2
1 LANGGENG WIDODO 1
DESA / PUSKESMAS
-
-
-
kelas ibu hamil
Puskesmas yang
-
-
-
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-
kelas ibu balita
Puskesmas yang
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-

kelas PUS Resti
-
-
-
Puskesmas yang
-
-
-
terbentuk
-
-
-
kelas Catin
-
-
-

kelas Catin
-
-
-

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : APRIL
TAHUN : 2021
SASARAN PENDATAAN

NO DESA / PUSKESMAS
Anak Balita
Bumil Resti
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 1 8 2 7 8 1 62 175 4 1 1 1 - 1 -
2 LANGGENG WIDODO 2 8 1 7 9 1 46 158 5 2 2 1 - - 3
3 LANGEENG WIDODO 3 7 1 7 4 1 42 84 2 3 3 - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 5 1 5 5 1 27 63 4 1 1 - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 4 1 4 3 - 12 45 3 3 3 1 1 - 1
KOMULATIF 32 6 30 29 4 189 525 18 10 10 3 1 1 4


Kunjungan
Σ Bumil Real
NO DESA / PUSKESMAS
K1
K2 (2-4 bulan)
K3 (5-6 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
K1 dg stiker
0-3 bulan
> 3 bulan
Total K1
P4K
%
1 LANGGENG WIDODO 1 1 2 4 3 1 4 50.00 4 1 - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 3 3 5 5 - 5 62.50 5 4 3 1 - 1
3 LANGEENG WIDODO 3 - 4 3 2 - 2 28.57 2 2 3 3 4 5
4 LANGGENG WIDODO 4 - 3 4 3 1 4 80.00 4 2 1 1 1 1
5 LANGGENG WIDODO 5 1 3 2 3 - 3 75.00 3 2 2 3 3 3
KOMULATIF 5 15 18 16 2 18 18 11 9 8 8 10
56.25
Kunjungan Pelayanan
NO DESA / PUSKESMAS
Fe 1 % Fe 2 Fe 3 % T5 % % %
Dirujuk
Nakes
Nakes
%
1 LANGGENG WIDODO 1 - 4 50.00 2 1 12.50 4 50.00 - - - 2 100.00
2 LANGGENG WIDODO 2 12.50 5 62.50 4 3 37.50 5 62.50 - - - 1 100.00
3 LANGEENG WIDODO 3 71.43 2 28.57 2 3 42.86 2 28.57 - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 20.00 4 80.00 3 1 20.00 4 80.00 - - - 1 100.00
5 LANGGENG WIDODO 5 75.00 3 75.00 2 2 50.00 3 75.00 1 2.22 - 3 300.00
KOMULATIF 18 13 10 18 1 - 7
31.25 56.25 31.25 56.25 0.19 116.67
Det. Fktr Resiko
Komplikasi Obstetri
NO DESA / PUSKESMAS
% % % % %
Masyarakat
Masyarakat
ditemukan
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - 1 1 100.00 - - 1 1 1 100.00 1 100.00
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF - 1 1 - 1 1 1 1
- 25.00 - 100.00 100.00
Total
NO DESA / PUSKESMAS
% %
> 19 tahun
> 19 tahun
ditemukan
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
% %
Sub atotal
Sub Total
ditangani
Dirujuk
-
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - 1 1 14.29 - - - - 1
1
2 LANGGENG WIDODO 2 1 1 100.00 ### - 2 2 28.57 - - - - 2
-
3 LANGEENG WIDODO 3 1 1 100.00 - - 3 3 42.86 - - - - 3
-
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - 1 1 20.00 - - - - 1
-
5 LANGGENG WIDODO 5 1 1 100.00 - 1 2 3 75.00 - - - - 3
KOMULATIF 3 3 1 1 9 10 - - - 10
100.00 33.33 33.33 -
Pelayanan V
% % Meninggal saat hamil

NO DESA / PUSKESMAS
Abortus
Pindah
Partus
% % Vit A
Linakes non Faskes
KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
Linakes di Faskes
1 LANGGENG WIDODO 1 14.29 - - 1 1 - - - 1 14.29 1 1 3 42.86 1
2 LANGGENG WIDODO 2 28.57 - - 2 2 - - - 2 28.57 2 3 3 42.86 2
3 LANGEENG WIDODO 3 42.86 1 14.29 2 3 - - - 3 42.86 3 3 2 28.57 3
4 LANGGENG WIDODO 4 20.00 - - 1 1 - - - 1 20.00 1 1 1 20.00 1
5 LANGGENG WIDODO 5 75.00 2 50.00 1 3 - - - 3 75.00 3 3 2 50.00 3
KOMULATIF 3 7 10 - - - 10 10 11 10
33.33 10.00 33.33 36.67
IMD BBLR
Total
Kelahiran
NO DESA / PUSKESMAS
Vit A
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
( LH +
% % %
Tidak
L P L P L
LM )
II
1 LANGGENG WIDODO 1 1 14.29 1 - 1 12.50 - - - - 1 1 - -
2 LANGGENG WIDODO 2 2 28.57 2 - 2 22.22 - - - - 2 1 1 -
3 LANGEENG WIDODO 3 3 42.86 3 - 3 75.00 - - - - 3 2 1 -
4 LANGGENG WIDODO 4 1 20.00 1 - 1 20.00 - - - - 1 1 - -
5 LANGGENG WIDODO 5 3 75.00 1 2 3 100.00 - - - - 3 2 1 -
KOMULATIF 10 8 2 10 - - - 10 7 3 -
33.33 34.48 -
Kunj. Neo
BBLR Gemelli
KN I KN 2 KN 3
NO DESA / PUSKESMAS
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
P L P L P % L P L P
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - 1 - 1 12.50 1 - 1 1 - 1
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - 2 - 2 22.22 2 - 2 2 - 2
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - 3 - 3 75.00 3 - 3 3 - 3
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - 1 - 1 20.00 1 - 1 1 - 1
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - 1 2 3 100.00 1 2 3 1 2 3
KOMULATIF - - - - - 8 2 10 8 2 10 8 2 10
34.48


NO DESA / PUSKESMAS
TOTAL
% % Nifas 0 - < 6 jam 6 Jam - 6 hari
sampai 2 jam)
%
L P Jml L P
> 6 Jam
< 6 jam
Hamil
1 LANGGENG WIDODO 1 12.50 142 81.14 1 0.57 - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 22.22 125 79.11 1 0.63 - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 75.00 80 95.24 - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 20.00 63 100.00 - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 100.00 40 88.89 - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF 450 85.71 2 - - - - - -

34.48 0.38 - - - -
KEMATIAN

NO DESA / PUSKESMAS
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF - - - - - - - - - - - - -
Hb
Protein urin
KEK
TM III
K1 K5
NO DESA / PUSKESMAS

Tidak Tidak
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperiksa Diperiksa
Diperiksa Diperiksa
Hb Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
Positif (+)
Hb Hb KEK
Diperiksa
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
Diperiksa (LiLA <
LiLA 23,5 cm)
1 LANGGENG WIDODO 1 4 4 - - - - - - - - 4 - 1 -
2 LANGGENG WIDODO 2 5 5 - - - - - - - 1 5 - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 2 2 - - - 4 4 - - 1 2 - 3 -
4 LANGGENG WIDODO 4 4 4 - - - 1 1 - - - 4 - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 3 2 1 - - 3 3 - - - 3 1 1 -
KOMULATIF 18 17 1 - - 8 8 - - 2 18 1 5 -
Integrasi Program
Gula Darah
Palpasi Gondok
Diperiksa Gol Da
Kehamilan (PMDK)
NO DESA / PUSKESMAS

Ibu Hamil


Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Diperiksa

Ibu Hamil dites HIV
Ibu Hamil diperiksa

HIV(+)
Ibu Hamil Datang
Hasil
Mikroskopis/RDT
dengan HIV(+)
Kina/ ACT
Tes HIV
kelambu
Perabdominam
Dahak
ARV
Pervaginam
(+)
Persal
Persal
GD
(SC)
Diperiksa
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
>140
g/dl
1 LANGGENG WIDODO 1 - - 4 4 4 - - - 4 4 - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - 5 5 5 - - - 5 5 - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - 2 2 2 - - - 2 2 - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - 4 4 4 - - - 4 4 - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - 3 3 3 - - - 3 3 - - - - - - - - -
KOMULATIF - - 18 18 18 - - - 18 18 - - - - - - - - -

hamil hamil
NO DESA / PUSKESMAS Ibu Hamil Hasil Tes Hep
Ibu Hamil diperiksa

Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Hasil Test (+)
Hasil Test (-)

Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

Ankylostoma (+)
Ankylostoma
Hepatitis B
Obat**
Swab
TB(+)
B (+)
(+)
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - 4 - - 4 - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - 5 - - 5 - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - 2 - - 2 - - 5 - 3 - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - 4 - - 4 - - 1 - 1 - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - 1 - - 3 - - 3 1 1 3 - 1 - - -
KOMULATIF - - 1 - - 18 - - 18 1 1 9 - 5 - - -
Pelaksanaan kelas ibu hamil Pelaksanaan kelas ibu balita Pelaksanaan PUS Resti Pelaksanaa
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - -
KOMULATIF - - - - - - - - - - -

NO DESA / PUSKESMAS
KOMULATIF - - -
LAPORAN BULANAN KIA

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : MEI
TAHUN : 2021

SASARAN PENDATAAN

Σ Bumil Real
NO DESA / PUSKESMAS
Anak Balita
Bumil Resti
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
1 LANGGENG WIDODO 1 8 2 7 8 1 62 175 1 1 1 PUS - - - - - 4 4
2 LANGGENG WIDODO 2 8 1 7 9 1 46 158 1 - - - - - - - 5 6
3 LANGEENG WIDODO 3 7 1 7 4 1 42 84 - 1 1 1 1 - 1 1 3 2
4 LANGGENG WIDODO 4 5 1 5 5 1 27 63 - - - - - - - - 4 4
5 LANGGENG WIDODO 5 4 1 4 3 - 12 45 1 - - - - - - - 2 3
Jumlah 32 6 30 29 4 189 525 3 2 2 1 1 - 1 1 18 19
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini 3 2 2 1 1 - 1 1 18 19


Kunjungan
Tablet FE TT PUS
K2 (2-4 bulan)
K3 (5-6 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
Fe 1 Fe 2 Fe 3 T5
K1 dg stiker
0-3 bulan
> 3 bulan
Total K1
Dirujuk
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 1 1 - 1 1 2 - - - - 1 2 - 1 - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - 1 1 1 2 - 1 1 - 1 2 - 1 - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - 1 1 - - - - 1 - 1 -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - 1 1 - - - - 1 1 - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 1 - 1 1 1 1 - - - 1 1 1 1 - -
Jumlah 2 1 3 3 6 3 2 1 - 3 6 3 3 1 -
Kom s/d bl. Lalu 16 2 18 18 11 9 8 8 10 18 13 10 18 1 -
Kom s/d bl. ini 18 3 21 21 17 12 10 9 10 21 19 13 21 2 -

Det. Fktr Resiko


NO DESA / PUSKESMAS
Persal
Masyarakat
Masyarakat
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
> 19 tahun
> 19 tahun
ditemukan
ditemukan
Sub atotal
Sub Total
ditangani
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 1 1 - - - - - - - - - - - 1 - 1 - - - 1
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - - 1 1 - - - 1
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah 1 - - - - - - - - - - - 1 1 2 - - - 2
Kom s/d bl. Lalu 7 - 1 1 - 1 1 1 1 3 3 1 1 9 10 - - - 10
Kom s/d bl. ini 8 - 1 1 - 1 1 1 1 3 3 1 2 10 12 - - - 12

Dapat LH LM
KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
Total Kelahiran
Abortus
Linakes non Faskes
Pindah
Partus
Linakes di Faskes
Jumlah
Jumlah
29 - 42 hr
6-48 jam
L P L P
8 - 28 hr
3-7 hr
I II
1 LANGGENG WIDODO 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 - 1
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 1 - 1 1 1 1 2 1 1 - 1 1 - 1
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - -
Jumlah 2 - 2 - - - 2 2 2 3 2 2 1 1 2 - - - 2
Kom s/d bl. Lalu 3 7 10 - - - 10 10 7 11 10 10 8 2 10 - - - 10
Kom s/d bl. ini 5 7 12 - - - 12 12 9 14 12 12 9 3 12 - - - 12

Kunj. Neo Jumlah Pese

IMD BBLR Gemelli
KN I KN 2 KN 3
NO DESA / PUSKESMAS
Lama
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Tidak
L P L P L P L P L P
1 LANGGENG WIDODO 1 1 - - - 1 - 1 1 - 1 1 - 1 142
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - - - - 125
3 LANGEENG WIDODO 3 1 - - - - 1 1 - 1 1 - 1 1 80
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - - 63
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - - 40
Jumlah 2 - - - - - - - 1 1 2 1 1 2 1 1 2 450
Kom s/d bl. Lalu 7 3 - - - - - - 8 2 10 8 2 10 8 2 10 1,786
Kom s/d bl. ini 9 3 - - - - - - 9 3 12 9 3 12 9 3 12 2,236


Kegagalan
TOTAL
sampai 2 jam)
Do
Pasca
Hamil
Lainnya
> 6 Jam
< 6 jam
Salin
3 LANGEENG WIDODO 3 - 2 - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 1 1 - - - -
Jumlah 1 3 - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 2 5 - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini 3 8 - - - - - - - - - - - - - - - - -

KEMATIAN Hb

5 th

Tidak
Tidak
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperik
a Hb ksa a Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
P Jml L P Jml L P Jml sa Hb
Hb
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - 1 - 1 - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - 1 1 - - - 1 1 - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - 1 1 - - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - 3 2 1 - - 1 1 - - -
Kom s/d bl. Lalu - - - - - - - - 18 17 1 - - 8 8 - - 1
Kom s/d bl. ini - - - - - - - - 21 19 2 - - 9 9 - - 1

Integra
Dalam Kehamilan
(PPIA)
Diperiksa Gol Da
(PMDK)
Ibu Hamil

Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Diperiksa

Ibu Hamil dites HIV
NO DESA / PUSKESMAS
Ibu Hamil Datang

Hasil
Mikroskopis/RDT
HIV(+)
dengan HIV(+)
mendapatkan
Ibu Hamil
Perabdominam
Tes HIV
kelambu
HIV (+)
Pervaginam
ART
KEK
Persal
Persal
(SC)
Positif (+)
(LiLA < GD
Diperiksa
Diperiksa
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
Diperiks 23,5 >140

a LiLA cm) g/dl
1 LANGGENG WIDODO 1 1 - - - - - 1 1 1
2 LANGGENG WIDODO 2 1 - 1 - - - 1 1 1
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 1 - - - - - 1 1 1
Jumlah 3 - 1 - - - 3 3 3 - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 18 1 5 - - - 18 18 18 - - - 18 18 - - - - - - -
Kom s/d bl. ini 21 1 6 - - - 21 21 21 - - - 18 18 - - - - - - -

NO
Jumlah
Kom s/d bl. ini

Kom s/d bl. Lalu
3 LANGEENG WIDODO 3
5 LANGGENG WIDODO 5
4 LANGGENG WIDODO 4
2 LANGGENG WIDODO 2
1 LANGGENG WIDODO 1
(PMDK)
DESA / PUSKESMAS
Ibu Hamil
Dalam Kehamilan
Pencegahan Malaria
mendapatkan Kina/
-
-
-
ACT
Ibu Hamil diperiksa
-
-
-
Dahak
-
-
-
TB(+)
Integrasi Program
Obat**
TB dalam Kehamilan
-
-
-
Ibu Hamil diperiksa
1
1
-
Ankylostoma
Ibu Hamil Hasil Tes
-
-
-
Ankylostoma (+)
Kehamilan
Kecacingan dalam
Ibu Hamil diobati
-
-
-
Ibu Hamil diperiksa
21
18
3
1
-
-
1
1
IMS
Ibu Hamil Hasil Tes
-
-
-
-
-
-
-
-
IMS (+) Syphilis
Pencegahan IMS
dalam Kehamilan /
Ibu Hamil diobati
-
-
-
Ibu Hamil diperiksa
21
18
3
1
1
1
-
-
Hepatitis B
Ibu Hamil Hasil Tes
1
1
-
-
-
-
-
-
Hep B (+)
Kehamilan
Pencegahan
Hepatitis B dalam
Ibu Hamil diobati
1
1
-
Ibu Hamil diperiksa
9
9
-
-
-
-
-
-
Swab
Hasil Test (+)
-
-
-
-
-
-
-
-
Kehamilan
Covid-19 dalam
Hasil Test (-)
5
5
-
-
-
-
-
-
Puskesmas yang
-
-
-
-
-
-
terbentuk
19
19
-

-
-
-


NO
Jumlah
Kom s/d bl. ini

Kom s/d bl. Lalu
3 LANGEENG WIDODO 3
5 LANGGENG WIDODO 5
4 LANGGENG WIDODO 4
2 LANGGENG WIDODO 2
1 LANGGENG WIDODO 1
DESA / PUSKESMAS
-
-
-
kelas ibu hamil
Puskesmas yang
-
-
-
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-
kelas ibu balita
Puskesmas yang
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-

kelas PUS Resti
-
-
-
Puskesmas yang
-
-
-
terbentuk
-
-
-
kelas Catin
-
-
-

kelas Catin
-
-
-

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : MEI
TAHUN : 2021
SASARAN PENDATAAN

NO DESA / PUSKESMAS
Anak Balita
Bumil Resti
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 1 8 2 7 8 1 62 175 5 2 2 1 - 1 -
2 LANGGENG WIDODO 2 8 1 7 9 1 46 158 6 2 2 1 - - 3
3 LANGEENG WIDODO 3 7 1 7 4 1 42 84 2 4 4 1 1 - 1
4 LANGGENG WIDODO 4 5 1 5 5 1 27 63 4 1 1 - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 4 1 4 3 - 12 45 4 3 3 1 1 - 1
21 12 12 4 2 1 5
KOMULATIF 32 6 30 29 4 189 525

Kunjungan
Σ Bumil Real
NO DESA / PUSKESMAS
K1
K2 (2-4 bulan)
K3 (5-6 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
K1 dg stiker
0-3 bulan
> 3 bulan
Total K1
P4K
%
1 LANGGENG WIDODO 1 1 4 7 4 1 5 62.50 5 3 - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 3 5 9 5 1 6 75.00 6 6 3 2 1 1
3 LANGEENG WIDODO 3 1 3 1 2 - 2 28.57 2 2 4 4 4 5
4 LANGGENG WIDODO 4 - 4 7 3 1 4 80.00 4 3 2 1 1 1
5 LANGGENG WIDODO 5 1 2 3 4 - 4 100.00 4 3 3 3 3 3
-
6 18 27 18 3 21 21 17 12 10 9 10
KOMULATIF 65.63
Kunjungan Pelayanan
NO DESA / PUSKESMAS
Fe 1 % Fe 2 Fe 3 % T5 % % %
Dirujuk
Nakes
Nakes
%
1 LANGGENG WIDODO 1 - 5 62.50 4 1 12.50 5 62.50 - - - 3 150.00
2 LANGGENG WIDODO 2 12.50 6 75.00 6 3 37.50 6 75.00 - - - 1 100.00
3 LANGEENG WIDODO 3 71.43 2 28.57 2 4 57.14 2 28.57 1 1.19 - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 20.00 4 80.00 4 2 40.00 4 80.00 - - - 1 100.00
5 LANGGENG WIDODO 5 75.00 4 100.00 3 3 75.00 4 100.00 1 2.22 - 3 300.00
- - - - - -
21 19 13 21 2 - 8
KOMULATIF 31.25 65.63 40.63 65.63 0.38 133.33
Det. Fktr Resiko
Komplikasi Obstetri
NO DESA / PUSKESMAS
% % % % %
Masyarakat
Masyarakat
ditemukan
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - 1 1 100.00 - - 1 1 1 100.00 1 100.00
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - -
- - - - -
- 1 1 - 1 1 1 1
KOMULATIF - 25.00 - 100.00 100.00
Total
NO DESA / PUSKESMAS
% %
> 19 tahun
> 19 tahun
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
ditemukan
% %
Sub atotal
Sub Total
ditangani
Dirujuk
-
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - 1 1 2 28.57 - - - - 2
1
2 LANGGENG WIDODO 2 1 1 100.00 ### - 2 2 28.57 - - - - 2
-
3 LANGEENG WIDODO 3 1 1 100.00 - - 4 4 57.14 - - - - 4
-
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - 1 1 20.00 - - - - 1
-
5 LANGGENG WIDODO 5 1 1 100.00 - 1 2 3 75.00 - - - - 3
- - - -
3 3 1 2 10 12 - - - 12
KOMULATIF 100.00 33.33 40.00 -
Pelayanan V

Abortus
Pindah
Partus
Vit A
% %
Linakes non Faskes
KF 1 KF 2 KF 3 KF 3
Linakes di Faskes
1 LANGGENG WIDODO 1 28.57 1 14.29 1 2 - - - 2 28.57 2 2 4 57.14 2
2 LANGGENG WIDODO 2 28.57 - - 2 2 - - - 2 28.57 2 3 3 42.86 2
3 LANGEENG WIDODO 3 57.14 2 28.57 2 4 - - - 4 57.14 4 4 4 57.14 4
4 LANGGENG WIDODO 4 20.00 - - 1 1 - - - 1 20.00 1 1 1 20.00 1
5 LANGGENG WIDODO 5 75.00 2 50.00 1 3 - - - 3 75.00 3 3 2 50.00 3
- - - -
5 7 12 - - - 12 12 14 12
KOMULATIF 40.00 16.67 40.00 46.67
IMD BBLR
Total
Kelahiran
NO DESA / PUSKESMAS
Vit A
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
( LH +
% % %
Tidak
L P L P L
LM )
II
1 LANGGENG WIDODO 1 2 28.57 2 - 2 25.00 - - - - 2 2 - -
2 LANGGENG WIDODO 2 2 28.57 2 - 2 22.22 - - - - 2 1 1 -
3 LANGEENG WIDODO 3 4 57.14 3 1 4 100.00 - - - - 4 3 1 -
4 LANGGENG WIDODO 4 1 20.00 1 - 1 20.00 - - - - 1 1 - -
5 LANGGENG WIDODO 5 3 75.00 1 2 3 100.00 - - - - 3 2 1 -
- - -
12 9 3 12 - - - 12 9 3 -
KOMULATIF 40.00 41.38 -
Kunj. Neo
BBLR Gemelli
KN I KN 2 KN 3
NO DESA / PUSKESMAS
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
P L P L P % L P L P
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - 2 - 2 25.00 2 - 2 2 - 2
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - 2 - 2 22.22 2 - 2 2 - 2
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - 3 1 4 100.00 3 1 4 3 1 4
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - 1 - 1 20.00 1 - 1 1 - 1
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - 1 2 3 100.00 1 2 3 1 2 3
- - - - - 9 3 12 9 3 12 9 3 12
KOMULATIF 41.38


NO DESA / PUSKESMAS
TOTAL
% %
sampai 2 jam)
%
L P Jml L P
> 6 Jam
< 6 jam
Hamil
1 LANGGENG WIDODO 1 25.00 142 81.14 1 0.57 - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 22.22 125 79.11 1 0.63 - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 100.00 82 97.62 - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 20.00 63 100.00 - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 100.00 42 93.33 1 2.22 - - - - - - - - - -
454 86.48 3 - - - - - -
KOMULATIF 41.38 0.57 - - - -
KEMATIAN

NO DESA / PUSKESMAS
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF
Hb
Protein urin
KEK
TM III
K1 K5
NO DESA / PUSKESMAS

Tidak Tidak
Diperiksa Diperiksa
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperiksa Diperiksa
Hb Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
Hb Hb
Positif (+)
KEK
Diperiksa
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
Diperiksa (LiLA <
LiLA 23,5 cm)
1 LANGGENG WIDODO 1 5 4 1 - - - - - - - 5 - 1 -
2 LANGGENG WIDODO 2 6 6 - - - 1 1 - - - 6 - 1 -
3 LANGEENG WIDODO 3 2 2 - - - 4 4 - - 1 2 - 3 -
4 LANGGENG WIDODO 4 4 4 - - - 1 1 - - - 4 - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 4 3 1 - - 3 3 - - - 4 1 1 -
21 19 2 - - 9 9 - - 1 21 1 6 -
KOMULATIF
Integrasi Program
Gula Darah
Palpasi Gondok
Diperiksa Gol Da
Kehamilan (PMDK)


Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Diperiksa

Ibu Hamil dites HIV
Ibu Hamil diperiksa

Hasil HIV(+)
Ibu Hamil Datang
Mikroskopis/RDT
dengan HIV(+)
Kina/ ACT
Tes HIV
kelambu
Perabdominam
Dahak
ARV
Pervaginam
(+)
Persal
Persal
(SC)
GD
Diperiksa
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
>140
g/dl
1 LANGGENG WIDODO 1 - - 5 5 5 - - - 4 4 - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - 6 6 6 - - - 5 5 - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - 2 2 2 - - - 2 2 - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - 4 4 4 - - - 4 4 - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - 4 4 4 - - - 3 3 - - - - - - - - -
- - 21 21 21 - - - 18 18 - - - - - - - - -
KOMULATIF

hamil hamil
NO DESA / PUSKESMAS
Ibu Hamil diperiksa

Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Hasil Test (+)
Hasil Test (-)

Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

Ankylostoma (+)
Ankylostoma
Hepatitis B
Obat**
Swab
TB(+)
B (+)
(+)
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - 5 - - 5 - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - 6 - - 6 - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - 2 - - 2 - - 5 - 3 - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - 4 - - 4 - - 1 - 1 - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - 1 - - 4 - - 4 1 1 3 - 1 - - -
- - 1 - - 21 - - 21 1 1 9 - 5 - - -
KOMULATIF
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
KOMULATIF

NO DESA / PUSKESMAS
- - -
KOMULATIF
LAPORAN BULANAN KIA

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : JUNI
TAHUN : 2021

SASARAN PENDATAAN

Σ Bumil Real
NO DESA / PUSKESMAS
Anak Balita
Bumil Resti
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
1 LANGGENG WIDODO 1 8 2 7 8 1 62 175 - - -

PUS
1 - - 1 1 4 4
2 LANGGENG WIDODO 2 8 1 7 9 1 46 158 - 1 1 - - - - - 6 5
3 LANGEENG WIDODO 3 7 1 7 4 1 42 84 - - - - - - - - 2 2
4 LANGGENG WIDODO 4 5 1 5 5 1 27 63 1 - - - - - - - 4 5
5 LANGGENG WIDODO 5 4 1 4 3 - 12 45 - - - - - - - - 3 3
Jumlah 32 6 30 29 4 189 525 1 1 1 1 - - 1 1 19 19
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini 1 1 1 1 - - 1 1 19 19


Kunjungan
Tablet FE TT PUS
K2 (2-4 bulan)
K3 (5-6 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
Fe 1 Fe 2 Fe 3 T5
K1 dg stiker
0-3 bulan
> 3 bulan
Total K1
Dirujuk
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - 1 3 - - - - 1 3 -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - 2 1 1 1 - - 2 -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - 1 - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 1 - 1 1 - - 1 - - 1 - - 1
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - 1 1 - - - - 1 - -
Jumlah 1 - 1 1 2 6 2 2 1 1 2 5 1 - -
Kom s/d bl. Lalu 18 3 21 21 17 12 10 9 10 21 19 13 21 2 -
Kom s/d bl. ini 19 3 22 22 19 18 12 11 11 22 21 18 22 2 -

Det. Fktr Resiko


NO DESA / PUSKESMAS
Persal
Masyarakat
Masyarakat
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
> 19 tahun
> 19 tahun
ditemukan
ditemukan
Sub atotal
Sub Total
ditangani
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - 1 1 - 1
4 LANGGENG WIDODO 4 1 - - - - - -
Jumlah 1 - - - - - - - - - - - - 1 1 - - - 1
Kom s/d bl. Lalu 8 - 1 1 - 1 1 1 1 3 3 1 2 10 12 - - - 12
Kom s/d bl. ini 9 - 1 1 - 1 1 1 1 3 3 1 2 11 13 - - - 13

Dapat LH LM
KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
Abortus
Linakes non Faskes
Pindah
Partus
Linakes di Faskes
Jumlah
Jumlah
29 - 42 hr
6-48 jam
L P L P
8 - 28 hr
3-7 hr
I II
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 1 -
Jumlah 1 - 1 - - - 1 1 1 - 1 1 - 1 1 - - -
Kom s/d bl. Lalu 5 7 12 - - - 12 12 9 14 12 12 9 3 12 - - -
Kom s/d bl. ini 6 7 13 - - - 13 13 10 14 13 13 9 4 13 - - -


IMD BBLR Gemelli
KN I KN 2 KN 3
Total Kelahiran
NO DESA / PUSKESMAS
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Tidak
L P L P L P L P L P
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 1 1 - - - 1 1 - 1 1 - 1 1
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - -
Jumlah 1 - 1 - - - - - - - 1 1 - 1 1 - 1 1
Kom s/d bl. Lalu 12 9 3 - - - - - - 9 3 12 9 3 12 9 3 12
Kom s/d bl. ini 13 9 4 - - - - - - 9 4 13 9 4 13 9 4 13


Kegagalan
NO DESA / PUSKESMAS Nifas 0 - < 6 jam 6 Jam - 6 hari 7-28 hari

TOTAL
sampai 2 jam)
Lama Do
Pasca
Hamil
Lainnya
> 6 Jam
< 6 jam
Salin
L P Jml L P Jml L P Jml
1 LANGGENG WIDODO 1 142 1 - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 125 - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 82 1 - - - -
Jumlah 454 1 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 2,236 3 8 - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini 2,690 4 9 - - - - - - - - - - - - - - - -

KEMATIAN Hb

5 th

Tidak
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

a Hb ksa a Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
L P Jml L P Jml L P Jml
Hb
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - 1 1
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - 1 1
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - 1 1 - -
Jumlah - - - - - - - - - 1 1 - - - 2 - 2 -
Kom s/d bl. Lalu - - - - - - - - - 21 19 2 - - 9 9 - -
Kom s/d bl. ini - - - - - - - - - 22 20 2 - - 11 9 2 -

Hb
K5 Dalam Kehamilan
(PPIA)
Diperiksa Gol Da
(PMDK)
Ibu Hamil
Ibu Hamil Mendapat

Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Diperiksa

Ibu Hamil dites HIV
NO DESA / PUSKESMAS
Ibu Hamil Datang

Hasil
Mikroskopis/RDT
HIV(+)
dengan HIV(+)
mendapatkan
Tidak
Ibu Hamil
Perabdominam
Tes HIV
kelambu
HIV (+)
Pervaginam
ART
Diperik KEK
Persal
Persal
(SC)
sa Hb
Positif (+)
(LiLA < GD
Diperiksa
Diperiksa
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Diperiks 23,5 >140 Grade 2
a LiLA cm) g/dl
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - 1 - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - 1 - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - 1 - 1 - - 1 1 1 1 1 -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - -
Jumlah - 1 - 3 - - - 1 1 1 - - - 1 1 - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 1 21 1 6 - - - 21 21 21 - - - 18 18 - - - - - -
Kom s/d bl. ini 1 22 1 9 - - - 22 22 22 - - - 19 19 - - - - - -


Pencegahan Malaria Pencegahan IMS Pencegahan
Kecacingan dalam Covid-19 dalam

Dalam Kehamilan TB dalam Kehamilan dalam Kehamilan / Hepatitis B dalam

Kehamilan Kehamilan
(PMDK) Syphilis Kehamilan

Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil Hasil Tes
mendapatkan Kina/
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa

NO DESA / PUSKESMAS
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

Ankylostoma (+)
Hasil Test (+)
Hasil Test (-)

Ankylostoma
Puskesmas yang
Hepatitis B
Hep B (+)
Ibu Hamil
IMS (+)
Obat**
Dahak
TB(+)
Swab
ACT
IMS
terbentuk
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - 2
2 LANGGENG WIDODO 2 1 - - - - - 2 - 2 5
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - 1
4 LANGGENG WIDODO 4 - - 1 - 1 - - - - 4
5 LANGGENG WIDODO 5 1 - - - - - - - - 3
Jumlah - - - - - 2 - - 1 - - 1 - - 2 - 2 - - 15
Kom s/d bl. Lalu - - - - - 1 - - 21 - - 21 1 1 9 - 5 - - 19
Kom s/d bl. ini - - - - - 3 - - 22 - - 22 1 1 11 - 7 - - 34

NO
Jumlah
Kom s/d bl. ini

Kom s/d bl. Lalu
3 LANGEENG WIDODO 3
5 LANGGENG WIDODO 5
4 LANGGENG WIDODO 4
2 LANGGENG WIDODO 2
1 LANGGENG WIDODO 1
DESA / PUSKESMAS
-
-
-

-
-
-
kelas ibu hamil
Puskesmas yang
-
-
-
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-
kelas ibu balita
Puskesmas yang
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-

kelas PUS Resti
-
-
-
Puskesmas yang
-
-
-
terbentuk
-
-
-
kelas Catin
-
-
-

kelas Catin
-
-
-

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : JUNI
TAHUN : 2021
SASARAN PENDATAAN

NO DESA / PUSKESMAS
Anak Balita
Bumil Resti
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 1 8 2 7 8 1 62 175 5 2 2 2 - 1 1
2 LANGGENG WIDODO 2 8 1 7 9 1 46 158 6 3 3 1 - - 3
3 LANGEENG WIDODO 3 7 1 7 4 1 42 84 2 4 4 1 1 - 1
4 LANGGENG WIDODO 4 5 1 5 5 1 27 63 5 1 1 - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 4 1 4 3 - 12 45 4 3 3 1 1 - 1
22 13 13 5 2 1 6
KOMULATIF 32 6 30 29 4 189 525

Kunjungan
Σ Bumil Real
NO DESA / PUSKESMAS
K1
K2 (2-4 bulan)
K3 (5-6 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
K1 dg stiker
0-3 bulan
> 3 bulan
Total K1
P4K
%
1 LANGGENG WIDODO 1 2 4 4 4 1 5 62.50 5 4 3 - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 3 6 5 5 1 6 75.00 6 6 5 3 2 2
3 LANGEENG WIDODO 3 1 2 2 2 - 2 28.57 2 2 4 4 5 5
4 LANGGENG WIDODO 4 - 4 5 4 1 5 100.00 5 3 2 2 1 1
5 LANGGENG WIDODO 5 1 3 3 4 - 4 100.00 4 4 4 3 3 3
-
7 19 19 19 3 22 22 19 18 12 11 11
KOMULATIF
68.75
Kunjungan Pelayanan
NO DESA / PUSKESMAS
Fe 1 % Fe 2 Fe 3 % T5 % % %
Dirujuk
Nakes
Nakes
%
1 LANGGENG WIDODO 1 - 5 62.50 5 4 50.00 5 62.50 - - - 3 150.00
2 LANGGENG WIDODO 2 25.00 6 75.00 6 5 62.50 6 75.00 - - - 1 100.00
3 LANGEENG WIDODO 3 71.43 2 28.57 2 4 57.14 2 28.57 1 1.19 - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 20.00 5 100.00 4 2 40.00 5 100.00 - - - 2 200.00
5 LANGGENG WIDODO 5 75.00 4 100.00 4 3 75.00 4 100.00 1 2.22 - 3 300.00
- - - - - -
22 21 18 22 2 - 9
KOMULATIF
34.38 68.75 56.25 68.75 0.38 150.00
Det. Fktr Resiko
Komplikasi Obstetri
NO DESA / PUSKESMAS
% % % % %
Masyarakat
Masyarakat
ditemukan
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - 1 1 100.00 - - 1 1 1 100.00 1 100.00
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - -
- - - - -
- 1 1 - 1 1 1 1
KOMULATIF
- 25.00 - 100.00 100.00
Total
NO DESA / PUSKESMAS
% %
> 19 tahun
> 19 tahun
ditemukan
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
% %
Sub atotal
Sub Total
ditangani
Dirujuk
-
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - 1 1 2 28.57 - - - - 2
1
2 LANGGENG WIDODO 2 1 1 100.00 ### - 3 3 42.86 - - - - 3
-
3 LANGEENG WIDODO 3 1 1 100.00 - - 4 4 57.14 - - - - 4
-
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - 1 1 20.00 - - - - 1
-
5 LANGGENG WIDODO 5 1 1 100.00 - 1 2 3 75.00 - - - - 3
- - - -
3 3 1 2 11 13 - - - 13
KOMULATIF
100.00 33.33 43.33 -
Pelayanan V

Abortus
Pindah
Partus
Vit A
% %
Linakes non Faskes
KF 1 KF 2 KF 3 KF 3
Linakes di Faskes
1 LANGGENG WIDODO 1 28.57 1 14.29 1 2 - - - 2 28.57 2 2 4 57.14 2
2 LANGGENG WIDODO 2 42.86 1 14.29 2 3 - - - 3 42.86 3 4 3 42.86 3
3 LANGEENG WIDODO 3 57.14 2 28.57 2 4 - - - 4 57.14 4 4 4 57.14 4
4 LANGGENG WIDODO 4 20.00 - - 1 1 - - - 1 20.00 1 1 1 20.00 1
5 LANGGENG WIDODO 5 75.00 2 50.00 1 3 - - - 3 75.00 3 3 2 50.00 3
- - - -
6 7 13 - - - 13 13 14 13
KOMULATIF
43.33 20.00 43.33 46.67
IMD BBLR
Total
Kelahiran
NO DESA / PUSKESMAS
Vit A
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
( LH +
% % %
Tidak
L P L P L
LM )
II
1 LANGGENG WIDODO 1 2 28.57 2 - 2 25.00 - - - - 2 2 - -
2 LANGGENG WIDODO 2 3 42.86 2 1 3 33.33 - - - - 3 1 2 -
3 LANGEENG WIDODO 3 4 57.14 3 1 4 100.00 - - - - 4 3 1 -
4 LANGGENG WIDODO 4 1 20.00 1 - 1 20.00 - - - - 1 1 - -
5 LANGGENG WIDODO 5 3 75.00 1 2 3 100.00 - - - - 3 2 1 -
- - -
13 9 4 13 - - - 13 9 4 -
KOMULATIF
43.33 44.83 -
Kunj. Neo
BBLR Gemelli
KN I KN 2 KN 3
NO DESA / PUSKESMAS
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
P L P L P % L P L P
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - 2 - 2 25.00 2 - 2 2 - 2
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - 2 1 3 33.33 2 1 3 2 1 3
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - 3 1 4 100.00 3 1 4 3 1 4
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - 1 - 1 20.00 1 - 1 1 - 1
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - 1 2 3 100.00 1 2 3 1 2 3
- - - - - 9 4 13 9 4 13 9 4 13
KOMULATIF
44.83


NO DESA / PUSKESMAS
TOTAL
% %
sampai 2 jam)
%
> 6 Jam L P Jml L P
< 6 jam
Hamil
1 LANGGENG WIDODO 1 25.00 143 81.71 2 1.14 - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 33.33 125 79.11 1 0.63 - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 100.00 83 98.81 - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 20.00 63 100.00 - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 100.00 42 93.33 1 2.22 - - - - - - - - - -
456 86.86 4 - - - - - -
KOMULATIF
44.83 0.76 - - - -
KEMATIAN

NO DESA / PUSKESMAS
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF
Hb
Protein urin
KEK
TM III
K1 K4
NO DESA / PUSKESMAS
Tidak Normal (≥11 mg/dl) Tidak

Diperiksa Diperiksa
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperiksa Diperiksa
Hb Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
Positif (+)
Hb Hb KEK
Diperiksa
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
Diperiksa (LiLA <
LiLA 23,5 cm)
1 LANGGENG WIDODO 1 5 4 1 - - - - - - - 5 - 1 -
2 LANGGENG WIDODO 2 6 6 - - - 2 1 1 - - 6 - 2 -
3 LANGEENG WIDODO 3 2 2 - - - 5 4 1 - - 2 - 4 -
4 LANGGENG WIDODO 4 5 5 - - - 1 1 - - - 5 - 1 -
5 LANGGENG WIDODO 5 4 3 1 - - 3 3 - - - 4 1 1 -
22 20 2 - - 11 9 2 - - 22 1 9 -
KOMULATIF
Integrasi Program
Gula Darah
Palpasi Gondok
Diperiksa Gol Da
Kehamilan (PMDK)


Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Diperiksa

Ibu Hamil dites HIV
Ibu Hamil diperiksa

Hasil HIV(+)
Ibu Hamil Datang
Mikroskopis/RDT
dengan HIV(+)
Kina/ ACT
Tes HIV
kelambu
Perabdominam
Dahak
ARV
Pervaginam
(+)
Persal
Persal
(SC)
GD
Diperiksa
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
>140
g/dl
1 LANGGENG WIDODO 1 - - 5 5 5 - - - 4 4 - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - 6 6 6 - - - 5 5 - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - 2 2 2 - - - 2 2 - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - 5 5 5 - - - 5 5 - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - 4 4 4 - - - 3 3 - - - - - - - - -
- - 22 22 22 - - - 19 19 - - - - - - - - -
KOMULATIF

hamil hamil
NO DESA / PUSKESMAS
Ibu Hamil diperiksa

Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Hasil Test (+)
Hasil Test (-)

Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

Ankylostoma (+)
Ankylostoma
Hepatitis B
Obat**
Swab
TB(+)
B (+)
(+)
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - 5 - - 5 - - - - - - - 2
2 LANGGENG WIDODO 2 - - 1 - - 6 - - 6 - - 2 - 2 - - 5
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - 2 - - 2 - - 5 - 3 - - 1
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - 5 - - 5 - - 1 - 1 - - 4
5 LANGGENG WIDODO 5 - - 2 - - 4 - - 4 1 1 3 - 1 - - 3
- - 3 - - 22 - - 22 1 1 11 - 7 - - 15
KOMULATIF
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
KOMULATIF

NO DESA / PUSKESMAS
- - -
KOMULATIF
LAPORAN BULANAN KIA

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : JULI
TAHUN : 2021
Data Pernikah
SASARAN PENDATAAN
NO DESA / PUSKESMAS
Anak Balita
Bumil Resti
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 1 8 2 7 8 1 62 175 - - - 2 1 1
2 LANGGENG WIDODO 2 8 1 7 9 1 46 158 1 1 1 2 -
3 LANGEENG WIDODO 3 7 1 7 4 1 42 84 1 1 1 1 1
4 LANGGENG WIDODO 4 5 1 5 5 1 27 63 - 2 2 - -
5 LANGGENG WIDODO 5 4 1 4 3 - 12 45 - - -
Jumlah 32 6 30 29 4 189 525 2 4 4 5 2 1
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini 2 4 4 5 2 1


Kunjungan
Σ Bumil Real
K2 (32-4 bulan)
K3 (5-6 bulan)
K4 (7 bulan)
K1 dg stiker
0-3 bulan
> 3 bulan
Total K1
1 LANGGENG WIDODO 1 1 2 4 4 - - - - 1 -
2 LANGGENG WIDODO 2 2 2 5 5 1 1 1 - -
3 LANGEENG WIDODO 3 1 1 2 2 1 1 1 - 1 1
4 LANGGENG WIDODO 4 - - 5 3 - - - 1 - 1
5 LANGGENG WIDODO 5 - 3 3 - - - - 1 1
Jumlah 4 5 19 17 2 - 2 2 1 3 3
Kom s/d bl. Lalu 19 3 22 22 19 18 12
Kom s/d bl. ini 4 5 19 17 21 3 24 24 20 21 15

Jumlah Kunjungan Pelayanan Det. Fktr Resiko

Kunjungan Deteksi Resiko Maternal Deteksi Resiko Ne
Tablet FE TT PUS
NO DESA / PUSKESMAS
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
Fe 1 Fe 2 Fe 3 T5
Masyarakat
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - 1 - 1 -
3 LANGEENG WIDODO 3 - 1 1 - 1 1 1 1 1 1
4 LANGGENG WIDODO 4 1 - - 1 - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - 1 - -
Jumlah 2 2 2 1 3 2 2 - 1 - 1 1
Kom s/d bl. Lalu 11 11 22 21 18 22 2 - 9 - 1 1
Kom s/d bl. ini 13 13 24 22 21 24 4 - 10 - 2 2

Det. Fktr Resiko


NO DESA / PUSKESMAS
Persal
Masyarakat
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
> 19 tahun
> 19 tahun
ditemukan
ditemukan
Sub atotal
Sub Total
ditangani
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - 1 1 - 1
1
3 LANGEENG WIDODO 3 1 - 1 1 1 1 - 1
4 LANGGENG WIDODO 4 - - 1 1 2 - 2
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - -
Jumlah - 1 - - - 1 1 1 1 3 4 - - - 4
Kom s/d bl. Lalu - 1 1 1 1 3 3 1 2 11 13 - - - 13
Kom s/d bl. ini - 2 1 1 1 4 4 2 3 14 17 - - - 17

Dapat LH
KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
Linakes non Faskes
Abortus
Pindah
Partus
Linakes di Faskes
29 - 42 hr
6-48 jam
L P
8 - 28 hr
3-7 hr
I II
2 LANGGENG WIDODO 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 LANGEENG WIDODO 3 1 1 1 1 1 1 1
4 LANGGENG WIDODO 4 2 2 2 2 2 2 2 1 1
Jumlah - 4 4 - - - 4 4 3 1 4 4 3 1
Kom s/d bl. Lalu 6 7 13 - - - 13 13 10 14 13 13 9 4
Kom s/d bl. ini 6 11 17 - - - 17 17 13 15 17 17 12 5

Jumlah Kelahiran
IMD BBLR Gemelli
LH LM KN I
Total Kelahiran
NO DESA / PUSKESMAS Dilakukan

Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Tidak
L P L P L P L P
2 LANGGENG WIDODO 2 1 - 1 1 - - - 1 -
3 LANGEENG WIDODO 3 1 - 1 - 1 - - 1 -
4 LANGGENG WIDODO 4 2 - 2 2 - - - 1 1
Jumlah 4 - - - 4 3 1 - - - - - - 3 1
Kom s/d bl. Lalu 13 - - - 13 9 4 - - - - - - 9 4
Kom s/d bl. ini 17 - - - 17 12 5 - - - - - - 12 5

Kegagalan
NO DESA / PUSKESMAS
Lama Do
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Pasca
Hamil
L P L P Lainnya
Salin
2 LANGGENG WIDODO 2 1 1 1 1 1 125
3 LANGEENG WIDODO 3 1 1 1 - 83
4 LANGGENG WIDODO 4 2 1 1 2 1 1 2 63
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - 42 1
Jumlah 4 3 1 4 2 1 3 - 456 1 - - -
Kom s/d bl. Lalu 13 9 4 13 9 4 13 2,690 4 9 - - -
Kom s/d bl. ini 17 12 5 17 11 5 16 2,690 460 10 - - -

KEMATIAN
Kematian Ibu Kematian Bayi dan Balita
NO DESA / PUSKESMAS Nifas 0 - < 6 jam 6 Jam - 6 hari 7-28 hari 29 hr - 11

TOTAL
sampai 2 jam)
> 6 Jam
< 6 jam
Jumlah - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini - - - - - - - - - - - - - -

KEMATIAN Hb
ematian Bayi dan Balita K1

5 th

Tidak
Diperiks Diperi
(8- <11 mg/dl)

a Hb ksa
(<8 mg/dl)
P Jml L P Jml L P Jml
Hb
Anemia
Anemia
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - 1 1 -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - 1 1 -
Jumlah - - - - - - - - 2 2 - - -
Kom s/d bl. Lalu - - - - - - - - 22 20 2 - -
Kom s/d bl. ini - - - - - - - - 24 22 2 - -

Hb
KEK Palpasi Gondok (K1)
TM III (GD)
K5
Diperiksa Gol Da
NO DESA / PUSKESMAS
Hasil
Tidak
Diperiks
(8- <11 mg/dl)
Diperik KEK
a Hb
(<8 mg/dl)
sa Hb
Positif (+)
(LiLA < GD
Diperiksa
Diperiksa
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Anemia
Anemia
Diperiks 23,5 >140

a LiLA cm) g/dl
2 LANGGENG WIDODO 2 1 1 - 1 - 1 1 1 1
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - 1 - 1 1 1
4 LANGGENG WIDODO 4 1 1 - - - 1
Jumlah 2 1 1 - - 2 - 2 - - - 2 2 2 -
Kom s/d bl. Lalu 11 9 2 - 1 22 1 9 - - - 22 22 22 -
Kom s/d bl. ini 13 10 3 - 1 24 1 11 - - - 24 24 24 -

Integrasi Program
(PPIA) Kehamilan
(PMDK)
Ibu Hamil


Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Diperiksa
mendapatkan Kina/
Ibu Hamil dites HIV
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa

NO DESA / PUSKESMAS
Ibu Hamil Datang
Hasil
Mikroskopis/RDT
HIV(+)
dengan HIV(+)
mendapatkan
Ankylostoma
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Perabdominam
Tes HIV
kelambu
HIV (+)
Obat**
Dahak
Pervaginam
TB(+)
ART
ACT
Persal
Persal
(SC)
Grade 2
-
1 LANGGENG WIDODO 1
1 1 -
2 LANGGENG WIDODO 2
1 1 -
3 LANGEENG WIDODO 3
-
4 LANGGENG WIDODO 4
1
5 LANGGENG WIDODO 5
Jumlah - 2 2 - - - - - - - - - - - - 1
Kom s/d bl. Lalu - - 19 19 - - - - - - - - - - - 3
Kom s/d bl. ini - 2 21 19 - - - - - - - - - - - 4


Pencegahan IMS Pencegahan

dalam Kehamilan / Hepatitis B dalam

Kehamilan Kehamilan
Syphilis Kehamilan

Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa

NO DESA / PUSKESMAS
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

Ankylostoma (+)
Hasil Test (+)
Hasil Test (-)
Puskesmas yang
Hepatitis B
Hep B (+)
IMS (+)
Swab
IMS
terbentuk
- - - -
1 LANGGENG WIDODO 1
- 1 1 1
2 LANGGENG WIDODO 2
- 1 1 1
3 LANGEENG WIDODO 3
- - - 2
4 LANGGENG WIDODO 4
- - - -
5 LANGGENG WIDODO 5
Jumlah - - 2 - - 2 - - 4 - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - - 22 - - 22 1 1 11 - 7 - - 34 -
Kom s/d bl. ini - - 24 - - 24 1 1 15 - 7 - - 34 -

NO
Jumlah
Kom s/d bl. ini

Kom s/d bl. Lalu
3 LANGEENG WIDODO 3
5 LANGGENG WIDODO 5
4 LANGGENG WIDODO 4
2 LANGGENG WIDODO 2
1 LANGGENG WIDODO 1
DESA / PUSKESMAS
-
-
-
kelas ibu hamil
Puskesmas yang
-
-
-
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-
kelas ibu balita
Puskesmas yang
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-

kelas PUS Resti
-
-
-
Puskesmas yang
-
-
-

terbentuk
-
-
-
kelas Catin
-
-
-

kelas Catin
-
-
-

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : JULI
TAHUN : 2021
SASARAN PENDATAAN


NO DESA / PUSKESMAS
Bumil Resti
Anak Balita
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 1 8 2 7 8 1 62 175 5 2 2 4 1 2 2 4
2 LANGGENG WIDODO 2 8 1 7 9 1 46 158 7 4 4 3 - - 5 5
3 LANGEENG WIDODO 3 7 1 7 4 1 42 84 3 5 5 2 2 - 2 2
4 LANGGENG WIDODO 4 5 1 5 5 1 27 63 5 3 3 - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 4 1 4 3 - 12 45 4 3 3 1 1 - 1 1
KOMULATIF 32 6 30 29 4 189 525 24 17 17 10 4 2 10 12

Jumlah Kunjungan
Kunjungan Jumlah
Σ Bumil Real
NO DESA / PUSKESMAS
K1
K2 (2-4 bulan)
K3 (5-6 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
Fe 1
K1 dg stiker
0-3 bulan
> 3 bulan
Total K1
P4K
%
%
1 LANGGENG WIDODO 1 4 4 4 1 5 62.50 5 4 4 - - - - 5
2 LANGGENG WIDODO 2 5 5 6 1 7 87.50 7 6 5 3 3 3 37.50 7
3 LANGEENG WIDODO 3 2 2 3 - 3 42.86 3 2 5 5 5 6 85.71 3
4 LANGGENG WIDODO 4 5 3 4 1 5 100.00 5 4 2 3 2 1 20.00 5
5 LANGGENG WIDODO 5 3 3 4 - 4 100.00 4 4 5 4 3 3 75.00 4
- -
KOMULATIF 19 17 21 3 24 24 20 21 15 13 13 24
75.00 40.63
Jumlah Bumil Mendapat Tablet FE Status TT Deteksi Resiko PUS Deteksi Resiko Maternal
NO DESA / PUSKESMAS
% Fe 2 Fe 3 % T5 % % % %
Masyarakat
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 1 62.50 5 5 62.50 5 62.50 1 0.57 - 3 150.00 - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 87.50 6 5 62.50 7 87.50 - - - 1 100.00 - - 1
3 LANGEENG WIDODO 3 42.86 2 5 71.43 3 42.86 2 2.38 - 1 100.00 - - 1
4 LANGGENG WIDODO 4 100.00 5 2 40.00 5 100.00 - - - 2 200.00 - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 100.00 4 4 100.00 4 100.00 1 2.22 - 3 300.00 - - -
- - - - - -
KOMULATIF 22 21 24 4 - 10 - 2
75.00 65.63 75.00 0.76 166.67 -
Det. Fktr Resiko
Komplikasi Obstetri Komplikasi Neonatus

NO DESA / PUSKESMAS
% % % % % %
Masyarakat
ditemukan
ditemukan
ditangani
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
- - - - - - - -
100.00 - 100.00 100.00 1

2 LANGGENG WIDODO 2 1 - 1 1 1 1 1 1 100.00 ###
100.00 - - - 1
3 LANGEENG WIDODO 3 1 - 1 - - - 2 2 100.00 50.00
- - - - - - - -
- - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - 1 1 100.00 -
- - - - - -
KOMULATIF 2 - 2 1 1 1 4 4 2
50.00 - 100.00 100.00 100.00 50.00
Hasil Akhir Kehamilan
Jml Persalinan
Total
Abortus
Persal
Partus
Nakes Non Nakes
Linakes non Faskes

Linakes di Faskes
> 19 tahun
> 19 tahun
≤ 19 tahun
% %
≤ 19 tahun
Sub atotal
Sub Total
1 LANGGENG WIDODO 1 1 1 2 28.57 - - - - 2 28.57 1 14.29 1 2 -
2 LANGGENG WIDODO 2 - 4 4 57.14 - - - - 4 57.14 1 14.29 3 4 -
3 LANGEENG WIDODO 3 - 5 5 71.43 - - - - 5 71.43 2 28.57 3 5 -
4 LANGGENG WIDODO 4 1 2 3 60.00 - - - - 3 60.00 - - 3 3 -
5 LANGGENG WIDODO 5 1 2 3 75.00 - - - - 3 75.00 2 50.00 1 3 -
- - - -
KOMULATIF 3 14 17 - - - 17 6 11 17 -
56.67 - 56.67 20.00
Pelayanan Vit A LH
NO DESA / PUSKESMAS
Pindah
KF 1 % KF 2 KF 3 KF 3 % Vit A
Jumlah
% L P %
I II
1 LANGGENG WIDODO 1 - - 2 28.57 2 2 4 57.14 2 2 28.57 2 - 2 25.00
2 LANGGENG WIDODO 2 - - 4 57.14 4 5 4 57.14 4 4 57.14 3 1 4 44.44
3 LANGEENG WIDODO 3 - - 5 71.43 5 4 4 57.14 5 5 71.43 4 1 5 125.00
4 LANGGENG WIDODO 4 - - 3 60.00 3 3 1 20.00 3 3 60.00 2 1 3 60.00
5 LANGGENG WIDODO 5 - - 3 75.00 3 3 2 50.00 3 3 75.00 1 2 3 100.00
- - - -
KOMULATIF - - 17 17 15 17 17 12 5 17
56.67 50.00 56.67 58.62
Jumlah Kelahiran
IMD BBLR Gemelli

LM KN I
Total
Kelahiran
NO DESA / PUSKESMAS
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
( LH +
%
Tidak
L P L P L P L P
LM )
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - 2 2 - - - - - - - 2 - 2
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - 4 2 2 - - - - - - 3 1 4
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - 5 3 2 - - - - - - 4 1 5
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - 3 3 - - - - - - - 2 1 3
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - 3 2 1 - - - - - - 1 2 3
-
KOMULATIF - - - 17 12 5 - - - - - - 12 5 17
-

KN I KN 2 KN 3 Kematian Ibu

NO DESA / PUSKESMAS
TOTAL
% % Nifas

Jumlah
Jumlah
sampai 2 jam)
% L P L P %
> 6 Jam
< 6 jam
Hamil
1 LANGGENG WIDODO 1 25.00 2 - 2 2 - 2 25.00 143 81.71 145 82.86 - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 44.44 3 1 4 3 1 4 44.44 125 79.11 126 79.75 - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 125.00 4 1 5 3 1 4 100.00 83 98.81 83 98.81 - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 60.00 2 1 3 2 1 3 60.00 63 100.00 63 ### - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 100.00 1 2 3 1 2 3 100.00 43 95.56 43 95.56 - - - - -
KOMULATIF 12 5 17 11 5 16 457 87.05 460 -

58.62 55.17 87.62 - - - -
KEMATIAN

NO DESA / PUSKESMAS
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF - - - - - - - - - - - - - -
Hb
K1 K5
NO DESA / PUSKESMAS

Tidak Tidak
Diperiksa Diperiksa
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperiksa Diperiksa
Hb Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
Jml L P Jml Hb Hb
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - 5 4 1 - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - 7 7 - - - 3 2 1 - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - 3 3 - - - 5 4 1 - 1
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - 5 5 - - - 2 1 1 - (1)
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - 4 3 1 - - 3 3 - - -
KOMULATIF - - - - 24 22 2 - - 13 10 3 - -

KEK Palpasi Gondok
TM III (GD) Pencegahan Malari
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Diperiksa Gol Da
Kehamilan (PM

Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Diperiksa

Ibu Hamil dites HIV
Hasil HIV(+)
Ibu Hamil Datang
Mikroskopis/RDT
dengan HIV(+)
Tes HIV
kelambu
Perabdominam
ARV
Pervaginam
(+)
Persal
Persal
Positif (+)
(SC)
KEK
Diperiksa
Diperiksa
GD
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
LiLA 23,5 cm) g/dl
1 LANGGENG WIDODO 1 5 - 1 - - - 5 5 5 - - - 4 4 - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 7 - 3 - - - 7 7 7 - - 1 6 5 - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 3 - 4 - - - 3 3 3 - - 1 3 2 - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 5 - 2 - - - 5 5 5 - - - 5 5 - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 4 1 1 - - - 4 4 4 - - - 3 3 - - - - - -
KOMULATIF 24 1 11 - - - 24 24 24 - - 2 21 19 - - - - - -
Integrasi Program Pelaksanaan kelas ib

Puskesmas Jumlah Kelas
Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B Covid-19 dalam yang Ibu Hamil
TB dalam Kehamilan melaksanaka yang
Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan / Syphilis dalam Kehamilan Kehamilan
n kelas ibu terbentuk
hamil
NO DESA / PUSKESMAS

Ibu Hamil diperiksa


Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Hasil Test (+)

Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Hasil Test (-)

Ankylostoma (+)
Ankylostoma
Hepatitis B
Kina/ ACT
Obat**
Dahak
Swab
TB(+)
B (+)
(+)
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - 5 - - 5 - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - 1 - - 7 - - 7 - - 3 - 2 - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - 3 - - 3 - - 6 - 3 - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - 5 - - 5 - - 3 - 1 - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - 3 - - 4 - - 4 1 1 3 - 1 - -
KOMULATIF - - - - - 4 - - 24 - - 24 1 1 15 - 7 - -
Pelaksanaan kelas ibu hamil Pelaksanaan kelas ibu balita Pelaksanaan PUS Resti Pelaksan
Jumlah Ibu Jumlah Jumlah bidan Puskesmas Jumlah Kelas Jumlah Ibu Jumlah bidan Puskesmas Jumlah Kelas Jumlah PUS Jumlah bidan Puskesmas
Hamil yang suami/keluarg yang yang Ibu Balita Balita yang yang yang PUS Resti Resti yang yang yang
mengikuti a yang melakukan melaksanaka yang mengikuti melakukan melaksanaka yang mengikuti melakukan melaksanaka
kelas ibu mengikuti kelas ibu n kelas ibu terbentuk kelas ibu kelas ibu n kelas PUS terbentuk kelas PUS kelas PUS n kelas Catin
hamil kelas ibu hamil balita Balita balita Resti Resti Resti
1 LANGGENG WIDODO 1 - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 2 - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO 4 - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 5 - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF - - - - - - - - - - - -

NO DESA / PUSKESMAS
KOMULATIF - - -
LAPORAN BULANAN KIA

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2021

SASARAN PENDATAAN

DESA /
NO
PUSKESMAS
Anak Balita
Bumil Resti
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 8 2 7 8 1 62 175 - -
2 LANGGENG WIDODO 8 1 7 9 1 46 158 - -
3 LANGEENG WIDODO 7 1 7 4 1 42 84 - -
4 LANGGENG WIDODO 5 1 5 5 1 27 63 - -
5 LANGGENG WIDODO 4 1 4 3 - 12 45 - -
6 - - - - - - - - - -
7 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - -
21 - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - -
23 - - - - - - - - - -
Jumlah Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini - - - - - - -


Kunjungan
Σ Bumil Real
DESA / K1
NO
PUSKESMAS
K3 (4-6 bulan)
K2 (3 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
K1 dg stiker
0-2 bulan
> 3 bulan
Total K1
1 LANGGENG WIDODO - 4 4 - -
3 LANGEENG WIDODO - 2 2 - -
6 - - - - - -
7 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
8 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
9 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
10 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
11 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
12 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
13 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
14 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
15 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
16 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
17 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
18 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
19 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
20 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
21 - - #NAME? #NAME? - -
22 - - #NAME? #NAME? - -
23 - - #NAME? #NAME? - -
Jumlah - #NAME? #NAME? - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 21 3 24 24 20 21 15 13 13
Kom s/d bl. ini - #NAME? #NAME? 21 3 24 24 20 21 15 13 13


Komplikasi Obstetri
Tablet FE TT PUS
DESA /
NO
PUSKESMAS
Fe 1 Fe 2 Fe 3 T5
Masyarakat
Masyarakat
ditemukan
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
Nakes
1 LANGGENG WIDODO - -
3 LANGEENG WIDODO - -
6 - - -
7 Err:509 - -
8 Err:509 - -
9 Err:509 - -
10 Err:509 - -
11 Err:509 - -
12 Err:509 - -
13 Err:509 - -
14 Err:509 - -
15 Err:509 - -
16 Err:509 - -
17 Err:509 - -
18 Err:509 - -
19 Err:509 - -
20 Err:509 - -
21 - - -
22 - - -
23 - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 24 22 21 24 4 - 10 - 2 2 - 2 1 1
Kom s/d bl. ini 24 22 21 24 4 - 10 - 2 2 - 2 1 1


DESA / Nakes Non Nakes Total

NO
Linakes non Faskes
Abortus
Pindah
Partus
PUSKESMAS Persal
Linakes di Faskes
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
> 19 tahun
> 19 tahun
ditemukan
Sub atotal
Sub Total
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
1 LANGGENG WIDODO - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - -
6 - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - -
8 Err:509 - - - - - -
9 Err:509 - - - - - -
10 Err:509 - - - - - -
11 Err:509 - - - - - -
12 Err:509 - - - - - -
13 Err:509 - - - - - -
14 Err:509 - - - - - -
15 Err:509 - - - - - -
16 Err:509 - - - - - -
17 Err:509 - - - - - -
18 Err:509 - - - - - -
19 Err:509 - - - - - -
20 Err:509 - - - - - -
21 - - - - - - -
22 - - - - - - -
23 - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 1 4 4 2 3 14 17 - - - 17 6 11 17 - -
Kom s/d bl. ini 1 4 4 2 3 14 17 - - - 17 6 11 17 - -


IMD
Dapat LH LM
KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
Total Kelahiran
DESA / Vit A
NO
PUSKESMAS
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
29 - 42 hr
L P L P
6-48 jam
8 - 28 hr
3-7 hr
I II
1 LANGGENG WIDODO - - - - -
3 LANGEENG WIDODO - - - - -
6 - - - - - -
7 Err:509 - - - - -
8 Err:509 - - - - -
9 Err:509 - - - - -
10 Err:509 - - - - -
11 Err:509 - - - - -
12 Err:509 - - - - -
13 Err:509 - - - - -
14 Err:509 - - - - -
15 Err:509 - - - - -
16 Err:509 - - - - -
17 Err:509 - - - - -
18 Err:509 - - - - -
19 Err:509 - - - - -
20 Err:509 - - - - -
21 - - - - - -
22 - - - - - -
23 - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - 17 17 13 15 17 17 12 5 17 - - - 17 12
Kom s/d bl. ini - 17 17 13 15 17 17 12 5 17 - - - 17 12

Kunj. Neo
IMD BBLR Gemelli
KN I KN 2 KN 3
DESA /
NO
PUSKESMAS
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Tidak
L P L P L P L P L P
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - - -
8 Err:509 - - - - - - -
9 Err:509 - - - - - - -
10 Err:509 - - - - - - -
11 Err:509 - - - - - - -
12 Err:509 - - - - - - -
13 Err:509 - - - - - - -
14 Err:509 - - - - - - -
15 Err:509 - - - - - - -
16 Err:509 - - - - - - -
17 Err:509 - - - - - - -
18 Err:509 - - - - - - -
19 Err:509 - - - - - - -
20 Err:509 - - - - - - -
21 - - - - - - - -
22 - - - - - - - -
23 - - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 5 - - - - - - 12 5 17 12 5 17 11 5
Kom s/d bl. ini 5 - - - - - - 12 5 17 12 5 17 11 5

nj. Neo Jumlah Peserta KB
KN 3 Baru Kematian Ibu Kematia
DESA /
Kegagalan
NO Nifas 0 - < 6 jam 6 Jam - 6 hari
TOTAL
PUSKESMAS
sampai 2 jam)
Lama Do
Jumlah
Pasca
Hamil
Lainnya
> 6 Jam
< 6 jam
Salin
L P Jml L
1 LANGGENG WIDODO - - -
3 LANGEENG WIDODO - - -
6 - - - -
7 Err:509 - - -
8 Err:509 - - -
9 Err:509 - - -
10 Err:509 - - -
11 Err:509 - - -
12 Err:509 - - -
13 Err:509 - - -
14 Err:509 - - -
15 Err:509 - - -
16 Err:509 - - -
17 Err:509 - - -
18 Err:509 - - -
19 Err:509 - - -
20 Err:509 - - -
21 - - - -
22 - - - -
23 - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 16 2,690 460 10 - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini 16 2,690 460 10 - - - - - - - - - - -

KEMATIAN

5 th
DESA / 6 Jam - 6 hari 7-28 hari 29 hr - 11 bln
NO
PUSKESMAS
P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
6 - - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - - -
8 Err:509 - - - - - - -
9 Err:509 - - - - - - -
10 Err:509 - - - - - - -
11 Err:509 - - - - - - -
12 Err:509 - - - - - - -
13 Err:509 - - - - - - -
14 Err:509 - - - - - - -
15 Err:509 - - - - - - -
16 Err:509 - - - - - - -
17 Err:509 - - - - - - -
18 Err:509 - - - - - - -
19 Err:509 - - - - - - -
20 Err:509 - - - - - - -
21 - - - - - - - -
22 - - - - - - - -
23 - - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini - - - - - - - - - - - - - -

Hb
KEK
TM III (GD)
K1 K4
DESA /
NO

PUSKESMAS
Tidak
Tidak
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperik KEK
a Hb ksa a Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
sa Hb
Positif (+)
(LiLA <
Diperiksa
Diperiksa
Hb
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
Diperiks 23,5
a LiLA cm)
1 LANGGENG WIDODO - - - -
3 LANGEENG WIDODO - - - -
6 - - - - -
7 Err:509 - - - -
8 Err:509 - - - -
9 Err:509 - - - -
10 Err:509 - - - -
11 Err:509 - - - -
12 Err:509 - - - -
13 Err:509 - - - -
14 Err:509 - - - -
15 Err:509 - - - -
16 Err:509 - - - -
17 Err:509 - - - -
18 Err:509 - - - -
19 Err:509 - - - -
20 Err:509 - - - -
21 - - - - -
22 - - - - -
23 - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 24 22 2 - - 13 10 3 - 1 24 1 11 - -
Kom s/d bl. ini 24 22 2 - - 13 10 3 - 1 24 1 11 - -

Integrasi Program
Gula Darah
Dalam Kehamilan TB dalam Keham
(PPIA)
Diperiksa Gol Da
(PMDK)
DESA / Ibu Hamil

Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Diperiksa
mendapatkan Kina/
Ibu Hamil dites HIV
Ibu Hamil diperiksa

NO
Ibu Hamil Datang

Hasil
Mikroskopis/RDT
PUSKESMAS HIV(+)
dengan HIV(+)
mendapatkan
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Perabdominam
Tes HIV
kelambu
HIV (+)
Dahak
Pervaginam
ART
ACT
Persal
Persal
(SC)
GD
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
>140
g/dl
1 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
3 LANGEENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
6 -
7 Err:509
8 Err:509
9 Err:509
10 Err:509
11 Err:509
12 Err:509
13 Err:509
14 Err:509
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 Err:509
19 Err:509
20 Err:509
21 -
22 -
23 -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - 24 24 24 - - 2 21 19 - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini - 24 24 24 - - 2 21 19 - - - - - - - - -

Integrasi Program Pelaksanaan kelas i


TB dalam Kehamilan dalam Kehamilan / Hepatitis B dalam

Kehamilan Kehamilan
Syphilis Kehamilan
DESA / Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa

NO
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

PUSKESMAS Ankylostoma (+)
Hasil Test (+)
Hasil Test (-)

Ankylostoma
Puskesmas yang
Hepatitis B
Hep B (+)
IMS (+)
Obat**
TB(+)
Swab
IMS
terbentuk
1 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
3 LANGEENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
6 -
7 Err:509
8 Err:509
9 Err:509
10 Err:509
11 Err:509
12 Err:509
13 Err:509
14 Err:509
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 Err:509
19 Err:509
20 Err:509
21 -
22 -
23 -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - - 4 - - 24 - - 24 1 1 15 - 7 - -
Kom s/d bl. ini - - 4 - - 24 - - 24 1 1 15 - 7 - -

NO
23
22
21
6
20 Err:509
19 Err:509
18 Err:509
17 Err:509
16 Err:509
15 Err:509
14 Err:509
13 Err:509
12 Err:509
11 Err:509
10 Err:509
9 Err:509
8 Err:509
7 Err:509
Jumlah
-
-
-
-
DESA /
Kom s/d bl. ini

Kom s/d bl. Lalu
PUSKESMAS
3 LANGEENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
1 LANGGENG WIDODO
34
34
-
-
-
-
-
-
-
kelas ibu hamil
Puskesmas yang
-
-
-
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-
kelas ibu balita
Puskesmas yang
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-

kelas PUS Resti
-
-
-
Puskesmas yang
-
-
-

terbentuk
-
-
-
kelas Catin
-
-
-

DESA /
NO
PUSKESMAS
kelas Catin
1 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
3 LANGEENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
6 -
7 Err:509
8 Err:509
9 Err:509
10 Err:509
11 Err:509
12 Err:509
13 Err:509
14 Err:509
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 Err:509
19 Err:509
20 Err:509
21 -
22 -
23 -
Jumlah -
Kom s/d bl. Lalu -
Kom s/d bl. ini -


PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2021
SASARAN PENDATAAN

NO DESA / PUSKESMAS
Bumil Resti
Anak Balita
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 8 2 7 8 1 62 175 5 2 2 4 1 2 2 4
2 LANGGENG WIDODO 8 1 7 9 1 46 158 7 4 4 3 - - 5 5
3 LANGEENG WIDODO 7 1 7 4 1 42 84 3 5 5 2 2 - 2 2
4 LANGGENG WIDODO 5 1 5 5 1 27 63 5 3 3 - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 4 1 4 3 - 12 45 4 3 3 1 1 - 1 1
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
21 - - - - - - - - #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
KOMULATIF Err:509 ### Err:509 Err:509 ### ### Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ###
Jumlah Kunjungan
Kunjungan Jumlah
Σ Bumil Real
NO DESA / PUSKESMAS
K1
K3 (4-6 bulan)
K2 (3 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
Fe 1
K1 dg stiker
0-2 bulan
> 3 bulan
Total K1
P4K
%
%
1 LANGGENG WIDODO 4 7 4 1 5 62.50 5 4 4 - - - - 5
2 LANGGENG WIDODO 5 8 6 1 7 87.50 7 6 5 3 3 3 37.50 7
3 LANGEENG WIDODO 2 - 3 - 3 42.86 3 2 5 5 5 6 85.71 3
4 LANGGENG WIDODO 3 5 4 1 5 100.00 5 4 2 3 2 1 20.00 5
5 LANGGENG WIDODO 3 4 4 - 4 100.00 4 4 5 4 3 3 75.00 4
6 - - - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? - #NAME?
21 - #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? - #NAME?
- -
KOMULATIF #NAME? ### ### ### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? ###
- -
NO DESA / PUSKESMAS
% Fe 2 Fe 3 % T5 % % % %
Masyarakat
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 62.50 5 5 62.50 5 62.50 1 0.57 - 3 150.00 - - -
2 LANGGENG WIDODO 87.50 6 5 62.50 7 87.50 - - - 1 100.00 - - 1
3 LANGEENG WIDODO 42.86 2 5 71.43 3 42.86 2 2.38 - 1 100.00 - - 1
4 LANGGENG WIDODO 100.00 5 2 40.00 5 100.00 - - - 2 200.00 - - -
5 LANGGENG WIDODO 100.00 4 4 100.00 4 100.00 1 2.22 - 3 300.00 - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 - #NAME? #NAME? - #NAME? - #NAME? - #NAME? #NAME? - #NAME? - #NAME?
21 - - #NAME? #NAME? - #NAME? - #NAME? - #NAME? #NAME? - #NAME? - #NAME?
- - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ###
- - - - - -
Det. Fktr Resiko

NO DESA / PUSKESMAS
% % % % % %
Masyarakat
ditemukan
ditemukan
ditangani
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 1 100.00 - - 1 1 1 100.00 1 100.00 1 1 100.00 1 ###
3 LANGEENG WIDODO 1 100.00 - - 1 - - - - - 2 2 100.00 1 50.00
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - 1 1 100.00 - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 #NAME? - #NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? - #NAME? - #NAME? #NAME? - ### -
21 - #NAME? - #NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? - #NAME? - #NAME? #NAME? - ### -
- - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- - - - - -
Jml Persalinan
Total
Abortus
Persal
Partus
Nakes Non Nakes
Linakes non Faskes

Linakes di Faskes
> 19 tahun
> 19 tahun
% %
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
Sub atotal
Sub Total
1 LANGGENG WIDODO 1 1 2 28.57 - - - - 2 28.57 1 14.29 1 2 -

2 LANGGENG WIDODO - 4 4 57.14 - - - - 4 57.14 1 14.29 3 4 -
3 LANGEENG WIDODO - 5 5 71.43 - - - - 5 71.43 2 28.57 3 5 -
4 LANGGENG WIDODO 1 2 3 60.00 - - - - 3 60.00 - - 3 3 -
5 LANGGENG WIDODO 1 2 3 75.00 - - - - 3 75.00 2 50.00 1 3 -
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 #NAME? #NAME? #NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? - #NAME? - #NAME? - #NAME? #NAME? #NAME?
21 - #NAME? #NAME? #NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? - #NAME? - #NAME? - #NAME? #NAME? #NAME?
- - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- - - -
Pelayanan Vit A LH
NO DESA / PUSKESMAS
Pindah
Jumlah
% L P %
I II
1 LANGGENG WIDODO - - 2 28.57 2 2 4 57.14 2 2 28.57 2 - 2 25.00

2 LANGGENG WIDODO - - 4 57.14 4 5 4 57.14 4 4 57.14 3 1 4 44.44
3 LANGEENG WIDODO - - 5 71.43 5 4 4 57.14 5 5 71.43 4 1 5 125.00
4 LANGGENG WIDODO - - 3 60.00 3 3 1 20.00 3 3 60.00 2 1 3 60.00
5 LANGGENG WIDODO - - 3 75.00 3 3 2 50.00 3 3 75.00 1 2 3 100.00
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 ### ### #NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? - #NAME? #NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? -
21 - ### ### #NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? - #NAME? #NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? -
- - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME? #NAME?
- - - -
Jumlah Kelahiran
IMD BBLR Gemelli

LM KN I
Total
Kelahiran
NO DESA / PUSKESMAS
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
( LH +
%
Tidak
L P L P L P L P
LM )
1 LANGGENG WIDODO - - - - 2 2 - - - - - - - 2 - 2
2 LANGGENG WIDODO - - - - 4 2 2 - - - - - - 3 1 4
3 LANGEENG WIDODO - - - - 5 3 2 - - - - - - 4 1 5
4 LANGGENG WIDODO - - - - 3 3 - - - - - - - 2 1 3
5 LANGGENG WIDODO - - - - 3 2 1 - - - - - - 1 2 3
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 #NAME? #NAME? #NAME? - #NAME? #NAME? ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
21 - #NAME? #NAME? #NAME? - #NAME? #NAME? ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
-
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? ### ### ### ### ### ###
-


NO DESA / PUSKESMAS
% % Nifas

Jumlah
Jumlah
sampai 2 jam)
% L P L P %
> 6 Jam
< 6 jam
Hamil
1 LANGGENG WIDODO 25.00 2 - 2 2 - 2 25.00 - - 145 82.86 - - - -
2 LANGGENG WIDODO 44.44 3 1 4 3 1 4 44.44 - - 126 79.75 - - - -
3 LANGEENG WIDODO 125.00 4 1 5 3 1 4 100.00 - - 83 98.81 - - - -
4 LANGGENG WIDODO 60.00 2 1 3 2 1 3 60.00 - - 63 ### - - - -
5 LANGGENG WIDODO100.00 1 2 3 1 2 3 100.00 - - 43 95.56 - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 - #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? - - - #NAME? - ### ### ### ###
21 - - #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? - - - #NAME? - ### ### ### ###
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### - 0 #NAME?

0 0 0 ### ### ### ###
KEMATIAN

Jml Total Kem
NO DESA / PUSKESMAS
TOTAL
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? ### ###
21 - ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? ### ###
KOMULATIF ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? ### ### ### ###
Hb
K1 K4
NO DESA / PUSKESMAS

Tidak
Diperiksa Diperiksa
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperiksa
Hb Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
P Jml L P Jml Hb
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
1 LANGGENG WIDODO - - - - - 5 4 1 - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - 7 7 - - - 3 2 1 -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - 3 3 - - - 5 4 1 -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - 5 5 - - - 2 1 1 -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - 4 3 1 - - 3 3 - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 ### ### #NAME? #NAME? ### ### #NAME? #NAME? #NAME? ### ### #NAME? #NAME? #NAME?
21 - ### ### #NAME? #NAME? ### ### #NAME? #NAME? #NAME? ### ### #NAME? #NAME? #NAME?
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

KEK Palpasi Gondok
TM III (GD)
K4 Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Diperiksa Gol Da

Ibu Hamil Mendapat

Ibu Hamil dites HIV
Hasil HIV(+)
Ibu Hamil Datang

dengan HIV(+)
Tidak
Tes HIV
Perabdominam
ARV
Pervaginam
Diperiksa
(+)
Persal
Persal
(SC)
Positif (+)
Hb KEK GD
Diperiksa
Diperiksa
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
LiLA 23,5 cm) g/dl
1 LANGGENG WIDODO - 5 - 1 - - - 5 5 5 - - - 4 4 - - - -
2 LANGGENG WIDODO - 7 - 3 - - - 7 7 7 - - 1 6 5 - - - -
3 LANGEENG WIDODO 1 3 - 4 - - - 3 3 3 - - 1 3 2 - - - -
4 LANGGENG WIDODO (1) 5 - 2 - - - 5 5 5 - - - 5 5 - - - -
5 LANGGENG WIDODO - 4 1 1 - - - 4 4 4 - - - 3 3 - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 ### #NAME? #NAME? #NAME? ### #NAME? ### #NAME? ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
21 - ### #NAME? #NAME? #NAME? ### #NAME? ### #NAME? ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Integrasi Program Pel
Puskesmas
Pencegahan Malaria Dalam
TB dalam Kehamilan
Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B Covid-19 dalam yang
Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan / Syphilis dalam Kehamilan Kehamilan melaksanaka
n kelas ibu
hamil
NO DESA / PUSKESMAS

Ibu Hamil diperiksa


Ibu Hamil Diperiksa
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Hasil Test (+)

Mikroskopis/RDT
Hasil Test (-)

Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

Ankylostoma (+)
Ankylostoma
Hepatitis B
Kina/ ACT
kelambu
Obat**
Dahak
Swab
TB(+)
B (+)
(+)
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - 5 - - 5 - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - - - 1 - - 7 - - 7 - - 3 - 2 -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - - - - - - 3 - - 3 - - 6 - 3 -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - 5 - - 5 - - 3 - 1 -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - 3 - - 4 - - 4 1 1 3 - 1 -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
8 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
9 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
10 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
11 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
12 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
13 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
14 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
15 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
16 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
17 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
18 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
19 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
20 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
21 - ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
22 - ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
23 - ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
Pelaksanaan kelas ibu hamil Pelaksanaan kelas ibu balita Pelaksanaan PUS Resti
Jumlah Kelas Jumlah Ibu Jumlah Jumlah bidan Puskesmas Jumlah Kelas Jumlah Ibu Jumlah bidan Puskesmas Jumlah Kelas Jumlah PUS Jumlah bidan
Ibu Hamil Hamil yang suami/keluarg yang yang Ibu Balita Balita yang yang yang PUS Resti Resti yang yang
yang mengikuti a yang melakukan melaksanaka yang mengikuti melakukan melaksanaka yang mengikuti melakukan
terbentuk kelas ibu mengikuti kelas ibu n kelas ibu terbentuk kelas ibu kelas ibu n kelas PUS terbentuk kelas PUS kelas PUS
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - - - - - - - -
8 Err:509 - - - - - - - - - - - -
9 Err:509 - - - - - - - - - - - -
10 Err:509 - - - - - - - - - - - -
11 Err:509 - - - - - - - - - - - -
12 Err:509 - - - - - - - - - - - -
13 Err:509 - - - - - - - - - - - -
14 Err:509 - - - - - - - - - - - -
15 Err:509 - - - - - - - - - - - -
16 Err:509 - - - - - - - - - - - -
17 Err:509 - - - - - - - - - - - -
18 Err:509 - - - - - - - - - - - -
19 Err:509 - - - - - - - - - - - -
20 Err:509 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
23 - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF - - - - - - - - - - - -
Puskesmas Jumlah Kelas Jumlah Catin Jumlah bidan

yang Catin yang yang yang
melaksanaka terbentuk mengikuti melakukan
n kelas Catin kelas Catin kelas Catin
NO DESA / PUSKESMAS
6 - - - - -
7 Err:509 - - - -
8 Err:509 - - - -
9 Err:509 - - - -
10 Err:509 - - - -
11 Err:509 - - - -
12 Err:509 - - - -
13 Err:509 - - - -
14 Err:509 - - - -
15 Err:509 - - - -
16 Err:509 - - - -
17 Err:509 - - - -
18 Err:509 - - - -
19 Err:509 - - - -
20 Err:509 - - - -
21 - - - - -
22 - - - - -
23 - - - - -
KOMULATIF - - - -
LAPORAN BULANAN KIA

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2021

SASARAN PENDATAAN

DESA /
NO
PUSKESMAS
Anak Balita
Bumil Resti
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 8 2 7 8 1 62 175 - -
2 LANGGENG WIDODO 8 1 7 9 1 46 158 - -
3 LANGEENG WIDODO 7 1 7 4 1 42 84 - -
4 LANGGENG WIDODO 5 1 5 5 1 27 63 - -
5 LANGGENG WIDODO 4 1 4 3 - 12 45 - -
6 - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - -
23 - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini - - - - - - -


Kunjungan
Σ Bumil Real
DESA / K1
NO
PUSKESMAS
K3 (4-6 bulan)
K2 (3 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
K1 dg stiker
0-2 bulan
> 3 bulan
Total K1
6 - - - - - -
7 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
8 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
9 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
10 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
11 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
12 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
13 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
14 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
15 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
16 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
17 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
18 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
19 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
20 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
21 - - #NAME? #NAME? - -
22 - - #NAME? #NAME? - -
23 - - #NAME? #NAME? - -
Jumlah - #NAME? #NAME? - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 21 3 24 24 20 21 15 13 13


Komplikasi Obstetri
Tablet FE TT PUS
DESA /
NO
PUSKESMAS
Fe 1 Fe 2 Fe 3 T5
Masyarakat
Masyarakat
ditemukan
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
Nakes
6 - - -
7 Err:509 - -
8 Err:509 - -
9 Err:509 - -
10 Err:509 - -
11 Err:509 - -
12 Err:509 - -
13 Err:509 - -
14 Err:509 - -
15 Err:509 - -
16 Err:509 - -
17 Err:509 - -
18 Err:509 - -
19 Err:509 - -
20 Err:509 - -
21 - - -
22 - - -
23 - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 24 22 21 24 4 - 10 - 2 2 - 2 1 1
Kom s/d bl. ini 24 22 21 24 4 - 10 - 2 2 - 2 1 1



NO
Linakes non Faskes
Abortus
Pindah
Partus
PUSKESMAS Persal
Linakes di Faskes
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
> 19 tahun
> 19 tahun
ditemukan
Sub atotal
Sub Total
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
6 - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - -
8 Err:509 - - - - - -
9 Err:509 - - - - - -
10 Err:509 - - - - - -
11 Err:509 - - - - - -
12 Err:509 - - - - - -
13 Err:509 - - - - - -
14 Err:509 - - - - - -
15 Err:509 - - - - - -
16 Err:509 - - - - - -
17 Err:509 - - - - - -
18 Err:509 - - - - - -
19 Err:509 - - - - - -
20 Err:509 - - - - - -
21 - - - - - - -
22 - - - - - - -
23 - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 1 4 4 2 3 14 17 - - - 17 6 11 17 - -
Kom s/d bl. ini 1 4 4 2 3 14 17 - - - 17 6 11 17 - -


IMD
Dapat LH LM
KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
Total Kelahiran
DESA / Vit A
NO
PUSKESMAS
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
29 - 42 hr
L P L P
6-48 jam
8 - 28 hr
3-7 hr
I II
6 - - - - - -
7 Err:509 - - - - -
8 Err:509 - - - - -
9 Err:509 - - - - -
10 Err:509 - - - - -
11 Err:509 - - - - -
12 Err:509 - - - - -
13 Err:509 - - - - -
14 Err:509 - - - - -
15 Err:509 - - - - -
16 Err:509 - - - - -
17 Err:509 - - - - -
18 Err:509 - - - - -
19 Err:509 - - - - -
20 Err:509 - - - - -
21 - - - - - -
22 - - - - - -
23 - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - 17 17 13 15 17 17 12 5 17 - - - 17 12
Kom s/d bl. ini - 17 17 13 15 17 17 12 5 17 - - - 17 12

Kunj. Neo
IMD BBLR Gemelli
KN I KN 2 KN 3
DESA /
NO
PUSKESMAS
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Tidak
L P L P L P L P L P
6 - - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - - -
8 Err:509 - - - - - - -
9 Err:509 - - - - - - -
10 Err:509 - - - - - - -
11 Err:509 - - - - - - -
12 Err:509 - - - - - - -
13 Err:509 - - - - - - -
14 Err:509 - - - - - - -
15 Err:509 - - - - - - -
16 Err:509 - - - - - - -
17 Err:509 - - - - - - -
18 Err:509 - - - - - - -
19 Err:509 - - - - - - -
20 Err:509 - - - - - - -
21 - - - - - - - -
22 - - - - - - - -
23 - - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 5 - - - - - - 12 5 17 12 5 17 11 5
Kom s/d bl. ini 5 - - - - - - 12 5 17 12 5 17 11 5

DESA /
Kegagalan
TOTAL
PUSKESMAS
sampai 2 jam)
Lama Do
Jumlah
Pasca
Hamil
Lainnya
> 6 Jam
< 6 jam
Salin
L P Jml L
6 - - - -
7 Err:509 - - -
8 Err:509 - - -
9 Err:509 - - -
10 Err:509 - - -
11 Err:509 - - -
12 Err:509 - - -
13 Err:509 - - -
14 Err:509 - - -
15 Err:509 - - -
16 Err:509 - - -
17 Err:509 - - -
18 Err:509 - - -
19 Err:509 - - -
20 Err:509 - - -
21 - - - -
22 - - - -
23 - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 16 2,690 460 10 - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini 16 2,690 460 10 - - - - - - - - - - -

KEMATIAN

5 th
NO
PUSKESMAS
6 - - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - - -
8 Err:509 - - - - - - -
9 Err:509 - - - - - - -
10 Err:509 - - - - - - -
11 Err:509 - - - - - - -
12 Err:509 - - - - - - -
13 Err:509 - - - - - - -
14 Err:509 - - - - - - -
15 Err:509 - - - - - - -
16 Err:509 - - - - - - -
17 Err:509 - - - - - - -
18 Err:509 - - - - - - -
19 Err:509 - - - - - - -
20 Err:509 - - - - - - -
21 - - - - - - - -
22 - - - - - - - -
23 - - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini - - - - - - - - - - - - - -

Hb
KEK
TM III (GD)
K1 K4
DESA /
NO

PUSKESMAS
Tidak
Tidak
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperik KEK
a Hb ksa a Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
sa Hb
Positif (+)
(LiLA <
Diperiksa
Diperiksa
Hb
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
Diperiks 23,5
a LiLA cm)
6 - - - - -
7 Err:509 - - - -
8 Err:509 - - - -
9 Err:509 - - - -
10 Err:509 - - - -
11 Err:509 - - - -
12 Err:509 - - - -
13 Err:509 - - - -
14 Err:509 - - - -
15 Err:509 - - - -
16 Err:509 - - - -
17 Err:509 - - - -
18 Err:509 - - - -
19 Err:509 - - - -
20 Err:509 - - - -
21 - - - - -
22 - - - - -
23 - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 24 22 2 - - 13 10 3 - 1 24 1 11 - -
Kom s/d bl. ini 24 22 2 - - 13 10 3 - 1 24 1 11 - -

Integrasi Program
Gula Darah
(PPIA)
Diperiksa Gol Da
(PMDK)
DESA / Ibu Hamil

Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Diperiksa
mendapatkan Kina/
Ibu Hamil dites HIV
Ibu Hamil diperiksa

NO
Ibu Hamil Datang

Hasil
Mikroskopis/RDT
PUSKESMAS HIV(+)
dengan HIV(+)
mendapatkan
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Perabdominam
Tes HIV
kelambu
HIV (+)
Dahak
Pervaginam
ART
ACT
Persal
Persal
(SC)
GD
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
>140
g/dl
1 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
3 LANGEENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
6 -
7 Err:509
8 Err:509
9 Err:509
10 Err:509
11 Err:509
12 Err:509
13 Err:509
14 Err:509
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 Err:509
19 Err:509
20 Err:509
21 -
22 -
23 -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - 24 24 24 - - 2 21 19 - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini - 24 24 24 - - 2 21 19 - - - - - - - - -




Kehamilan Kehamilan
Syphilis Kehamilan
Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa

NO
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

Hasil Test (+)
Hasil Test (-)

Ankylostoma
Puskesmas yang
Hepatitis B
Hep B (+)
IMS (+)
Obat**
TB(+)
Swab
IMS
terbentuk
1 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
3 LANGEENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
6 -
7 Err:509
8 Err:509
9 Err:509
10 Err:509
11 Err:509
12 Err:509
13 Err:509
14 Err:509
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 Err:509
19 Err:509
20 Err:509
21 -
22 -
23 -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - - 4 - - 24 - - 24 1 1 15 - 7 - -
Kom s/d bl. ini - - 4 - - 24 - - 24 1 1 15 - 7 - -

NO
23
22
21
6
20 Err:509
19 Err:509
18 Err:509
17 Err:509
16 Err:509
15 Err:509
14 Err:509
13 Err:509
12 Err:509
11 Err:509
10 Err:509
9 Err:509
8 Err:509
7 Err:509
Jumlah
-
-
-
-
DESA /
Kom s/d bl. ini

Kom s/d bl. Lalu
PUSKESMAS
3 LANGEENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
1 LANGGENG WIDODO
34
34
-
-
-
-
-
-
-
kelas ibu hamil
Puskesmas yang
-
-
-
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-
kelas ibu balita
Puskesmas yang
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-

kelas PUS Resti
-
-
-
Puskesmas yang
-
-
-

terbentuk
-
-
-
kelas Catin
-
-
-

DESA /
NO
PUSKESMAS
kelas Catin
1 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
3 LANGEENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
6 -
7 Err:509
8 Err:509
9 Err:509
10 Err:509
11 Err:509
12 Err:509
13 Err:509
14 Err:509
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 Err:509
19 Err:509
20 Err:509
21 -
22 -
23 -
Jumlah -
Kom s/d bl. Lalu -
Kom s/d bl. ini -


PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2021
SASARAN PENDATAAN

NO DESA / PUSKESMAS
Bumil Resti
Anak Balita
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 8 2 7 8 1 62 175 5 2 2 4 1 2 2 4
2 LANGGENG WIDODO 8 1 7 9 1 46 158 7 4 4 3 - - 5 5
3 LANGEENG WIDODO 7 1 7 4 1 42 84 3 5 5 2 2 - 2 2
4 LANGGENG WIDODO 5 1 5 5 1 27 63 5 3 3 - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 4 1 4 3 - 12 45 4 3 3 1 1 - 1 1
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Kunjungan
Kunjungan Jumlah
Σ Bumil Real
NO DESA / PUSKESMAS
K1
K3 (4-6 bulan)
K2 (3 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
Fe 1
K1 dg stiker
0-2 bulan
> 3 bulan
Total K1
P4K
%
%
1 LANGGENG WIDODO 4 7 4 1 5 62.50 5 4 4 - - - - 5
2 LANGGENG WIDODO 5 8 6 1 7 87.50 7 6 5 3 3 3 37.50 7
3 LANGEENG WIDODO 2 - 3 - 3 42.86 3 2 5 5 5 6 85.71 3
4 LANGGENG WIDODO 3 5 4 1 5 100.00 5 4 2 3 2 1 20.00 5
5 LANGGENG WIDODO 3 4 4 - 4 100.00 4 4 5 4 3 3 75.00 4
6 - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
NO DESA / PUSKESMAS
% Fe 2 Fe 3 % T5 % % % %
Masyarakat
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 62.50 5 5 62.50 5 62.50 1 0.57 - 3 150.00 - - -
2 LANGGENG WIDODO 87.50 6 5 62.50 7 87.50 - - - 1 100.00 - - 1
3 LANGEENG WIDODO 42.86 2 5 71.43 3 42.86 2 2.38 - 1 100.00 - - 1
4 LANGGENG WIDODO 100.00 5 2 40.00 5 100.00 - - - 2 200.00 - - -
5 LANGGENG WIDODO 100.00 4 4 100.00 4 100.00 1 2.22 - 3 300.00 - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ###
- - - - - -
Det. Fktr Resiko

NO DESA / PUSKESMAS
% % % % % %
Masyarakat
ditemukan
ditemukan
ditangani
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 1 100.00 - - 1 1 1 100.00 1 100.00 1 1 100.00 1 ###
3 LANGEENG WIDODO 1 100.00 - - 1 - - - - - 2 2 100.00 1 50.00
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - 1 1 100.00 - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- - - - - -
Jml Persalinan
Total
Abortus
Persal
Partus
Nakes Non Nakes
Linakes non Faskes

Linakes di Faskes
> 19 tahun
> 19 tahun
% %
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
Sub atotal
Sub Total
1 LANGGENG WIDODO 1 1 2 28.57 - - - - 2 28.57 1 14.29 1 2 -

2 LANGGENG WIDODO - 4 4 57.14 - - - - 4 57.14 1 14.29 3 4 -
3 LANGEENG WIDODO - 5 5 71.43 - - - - 5 71.43 2 28.57 3 5 -
4 LANGGENG WIDODO 1 2 3 60.00 - - - - 3 60.00 - - 3 3 -
5 LANGGENG WIDODO 1 2 3 75.00 - - - - 3 75.00 2 50.00 1 3 -
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- - - -
Pelayanan Vit A LH
NO DESA / PUSKESMAS
Pindah
Jumlah
% L P %
I II
1 LANGGENG WIDODO - - 2 28.57 2 2 4 57.14 2 2 28.57 2 - 2 25.00

2 LANGGENG WIDODO - - 4 57.14 4 5 4 57.14 4 4 57.14 3 1 4 44.44
3 LANGEENG WIDODO - - 5 71.43 5 4 4 57.14 5 5 71.43 4 1 5 125.00
4 LANGGENG WIDODO - - 3 60.00 3 3 1 20.00 3 3 60.00 2 1 3 60.00
5 LANGGENG WIDODO - - 3 75.00 3 3 2 50.00 3 3 75.00 1 2 3 100.00
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
- - - -
Jumlah Kelahiran
IMD BBLR Gemelli

LM KN I
Total
Kelahiran
NO DESA / PUSKESMAS
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
( LH +
%
Tidak
L P L P L P L P
LM )
1 LANGGENG WIDODO - - - - 2 2 - - - - - - - 2 - 2
2 LANGGENG WIDODO - - - - 4 2 2 - - - - - - 3 1 4
3 LANGEENG WIDODO - - - - 5 3 2 - - - - - - 4 1 5
4 LANGGENG WIDODO - - - - 3 3 - - - - - - - 2 1 3
5 LANGGENG WIDODO - - - - 3 2 1 - - - - - - 1 2 3
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
-
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? ### ### ### ### ### ###
-


NO DESA / PUSKESMAS
% % Nifas

Jumlah
Jumlah
sampai 2 jam)
% L P L P %
> 6 Jam
< 6 jam
Hamil
1 LANGGENG WIDODO 25.00 2 - 2 2 - 2 25.00 - - 145 82.86 - - - -
2 LANGGENG WIDODO 44.44 3 1 4 3 1 4 44.44 - - 126 79.75 - - - -
3 LANGEENG WIDODO 125.00 4 1 5 3 1 4 100.00 - - 83 98.81 - - - -
4 LANGGENG WIDODO 60.00 2 1 3 2 1 3 60.00 - - 63 ### - - - -
5 LANGGENG WIDODO100.00 1 2 3 1 2 3 100.00 - - 43 95.56 - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### - 0 #NAME?

0 0 0 ### ### ### ###
KEMATIAN

Jml Total Kem
NO DESA / PUSKESMAS
TOTAL
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
Hb
K1 K4
NO DESA / PUSKESMAS

Tidak
Diperiksa Diperiksa
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperiksa
Hb Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
P Jml L P Jml Hb
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
1 LANGGENG WIDODO - - - - - 5 4 1 - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - 7 7 - - - 3 2 1 -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - 3 3 - - - 5 4 1 -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - 5 5 - - - 2 1 1 -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - 4 3 1 - - 3 3 - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

KEK Palpasi Gondok
TM III (GD)
Diperiksa Gol Da

Ibu Hamil Mendapat

Ibu Hamil dites HIV
Hasil HIV(+)
Ibu Hamil Datang

dengan HIV(+)
Tidak
Tes HIV
Perabdominam
ARV
Pervaginam
Diperiksa
(+)
Persal
Persal
(SC)
Positif (+)
Hb KEK GD
Diperiksa
Diperiksa
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
LiLA 23,5 cm) g/dl
1 LANGGENG WIDODO - 5 - 1 - - - 5 5 5 - - - 4 4 - - - -
2 LANGGENG WIDODO - 7 - 3 - - - 7 7 7 - - 1 6 5 - - - -
3 LANGEENG WIDODO 1 3 - 4 - - - 3 3 3 - - 1 3 2 - - - -
4 LANGGENG WIDODO (1) 5 - 2 - - - 5 5 5 - - - 5 5 - - - -
5 LANGGENG WIDODO - 4 1 1 - - - 4 4 4 - - - 3 3 - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Puskesmas
TB dalam Kehamilan
n kelas ibu
hamil
NO DESA / PUSKESMAS

Ibu Hamil diperiksa


Ibu Hamil Diperiksa
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Hasil Test (+)

Mikroskopis/RDT
Hasil Test (-)

Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

Ankylostoma (+)
Ankylostoma
Hepatitis B
Kina/ ACT
kelambu
Obat**
Dahak
Swab
TB(+)
B (+)
(+)
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - 5 - - 5 - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - - - 1 - - 7 - - 7 - - 3 - 2 -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - - - - - - 3 - - 3 - - 6 - 3 -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - 5 - - 5 - - 3 - 1 -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - 3 - - 4 - - 4 1 1 3 - 1 -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
8 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
9 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
10 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
11 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
12 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
13 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
14 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
15 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
16 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
17 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
18 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
19 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
20 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
21 - ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
22 - ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
23 - ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - - - - - - - -
8 Err:509 - - - - - - - - - - - -
9 Err:509 - - - - - - - - - - - -
10 Err:509 - - - - - - - - - - - -
11 Err:509 - - - - - - - - - - - -
12 Err:509 - - - - - - - - - - - -
13 Err:509 - - - - - - - - - - - -
14 Err:509 - - - - - - - - - - - -
15 Err:509 - - - - - - - - - - - -
16 Err:509 - - - - - - - - - - - -
17 Err:509 - - - - - - - - - - - -
18 Err:509 - - - - - - - - - - - -
19 Err:509 - - - - - - - - - - - -
20 Err:509 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
23 - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF - - - - - - - - - - - -

NO DESA / PUSKESMAS
6 - - - - -
7 Err:509 - - - -
8 Err:509 - - - -
9 Err:509 - - - -
10 Err:509 - - - -
11 Err:509 - - - -
12 Err:509 - - - -
13 Err:509 - - - -
14 Err:509 - - - -
15 Err:509 - - - -
16 Err:509 - - - -
17 Err:509 - - - -
18 Err:509 - - - -
19 Err:509 - - - -
20 Err:509 - - - -
21 - - - - -
22 - - - - -
23 - - - - -
KOMULATIF - - - -
LAPORAN BULANAN KIA

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2021

SASARAN PENDATAAN

DESA /
NO
PUSKESMAS
Anak Balita
Bumil Resti
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 8 2 7 8 1 62 175 - -
2 LANGGENG WIDODO 8 1 7 9 1 46 158 - -
3 LANGEENG WIDODO 7 1 7 4 1 42 84 - -
4 LANGGENG WIDODO 5 1 5 5 1 27 63 - -
5 LANGGENG WIDODO 4 1 4 3 - 12 45 - -
6 - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - -
23 - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini - - - - - - -


Kunjungan
Σ Bumil Real
DESA / K1
NO
PUSKESMAS
K3 (4-6 bulan)
K2 (3 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
K1 dg stiker
0-2 bulan
> 3 bulan
Total K1
6 - - - - - -
7 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
8 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
9 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
10 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
11 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
12 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
13 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
14 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
15 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
16 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
17 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
18 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
19 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
20 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
21 - - #NAME? #NAME? - -
22 - - #NAME? #NAME? - -
23 - - #NAME? #NAME? - -
Jumlah - #NAME? #NAME? - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 21 3 24 24 20 21 15 13 13


Komplikasi Obstetri
Tablet FE TT PUS
DESA /
NO
PUSKESMAS
Fe 1 Fe 2 Fe 3 T5
Masyarakat
Masyarakat
ditemukan
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
Nakes
6 - - -
7 Err:509 - -
8 Err:509 - -
9 Err:509 - -
10 Err:509 - -
11 Err:509 - -
12 Err:509 - -
13 Err:509 - -
14 Err:509 - -
15 Err:509 - -
16 Err:509 - -
17 Err:509 - -
18 Err:509 - -
19 Err:509 - -
20 Err:509 - -
21 - - -
22 - - -
23 - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 24 22 21 24 4 - 10 - 2 2 - 2 1 1
Kom s/d bl. ini 24 22 21 24 4 - 10 - 2 2 - 2 1 1



NO
Linakes non Faskes
Abortus
Pindah
Partus
PUSKESMAS Persal
Linakes di Faskes
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
> 19 tahun
> 19 tahun
ditemukan
Sub atotal
Sub Total
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
6 - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - -
8 Err:509 - - - - - -
9 Err:509 - - - - - -
10 Err:509 - - - - - -
11 Err:509 - - - - - -
12 Err:509 - - - - - -
13 Err:509 - - - - - -
14 Err:509 - - - - - -
15 Err:509 - - - - - -
16 Err:509 - - - - - -
17 Err:509 - - - - - -
18 Err:509 - - - - - -
19 Err:509 - - - - - -
20 Err:509 - - - - - -
21 - - - - - - -
22 - - - - - - -
23 - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 1 4 4 2 3 14 17 - - - 17 6 11 17 - -
Kom s/d bl. ini 1 4 4 2 3 14 17 - - - 17 6 11 17 - -


IMD
Dapat LH LM
KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
Total Kelahiran
DESA / Vit A
NO
PUSKESMAS
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
29 - 42 hr
L P L P
6-48 jam
8 - 28 hr
3-7 hr
I II
6 - - - - - -
7 Err:509 - - - - -
8 Err:509 - - - - -
9 Err:509 - - - - -
10 Err:509 - - - - -
11 Err:509 - - - - -
12 Err:509 - - - - -
13 Err:509 - - - - -
14 Err:509 - - - - -
15 Err:509 - - - - -
16 Err:509 - - - - -
17 Err:509 - - - - -
18 Err:509 - - - - -
19 Err:509 - - - - -
20 Err:509 - - - - -
21 - - - - - -
22 - - - - - -
23 - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - 17 17 13 15 17 17 12 5 17 - - - 17 12
Kom s/d bl. ini - 17 17 13 15 17 17 12 5 17 - - - 17 12

Kunj. Neo
IMD BBLR Gemelli
KN I KN 2 KN 3
DESA /
NO
PUSKESMAS
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Tidak
L P L P L P L P L P
6 - - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - - -
8 Err:509 - - - - - - -
9 Err:509 - - - - - - -
10 Err:509 - - - - - - -
11 Err:509 - - - - - - -
12 Err:509 - - - - - - -
13 Err:509 - - - - - - -
14 Err:509 - - - - - - -
15 Err:509 - - - - - - -
16 Err:509 - - - - - - -
17 Err:509 - - - - - - -
18 Err:509 - - - - - - -
19 Err:509 - - - - - - -
20 Err:509 - - - - - - -
21 - - - - - - - -
22 - - - - - - - -
23 - - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 5 - - - - - - 12 5 17 12 5 17 11 5
Kom s/d bl. ini 5 - - - - - - 12 5 17 12 5 17 11 5

DESA /
Kegagalan
TOTAL
PUSKESMAS
sampai 2 jam)
Lama Do
Jumlah
Pasca
Hamil
Lainnya
> 6 Jam
< 6 jam
Salin
L P Jml L
6 - - - -
7 Err:509 - - -
8 Err:509 - - -
9 Err:509 - - -
10 Err:509 - - -
11 Err:509 - - -
12 Err:509 - - -
13 Err:509 - - -
14 Err:509 - - -
15 Err:509 - - -
16 Err:509 - - -
17 Err:509 - - -
18 Err:509 - - -
19 Err:509 - - -
20 Err:509 - - -
21 - - - -
22 - - - -
23 - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 16 2,690 460 10 - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini 16 2,690 460 10 - - - - - - - - - - -

KEMATIAN

5 th
NO
PUSKESMAS
6 - - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - - -
8 Err:509 - - - - - - -
9 Err:509 - - - - - - -
10 Err:509 - - - - - - -
11 Err:509 - - - - - - -
12 Err:509 - - - - - - -
13 Err:509 - - - - - - -
14 Err:509 - - - - - - -
15 Err:509 - - - - - - -
16 Err:509 - - - - - - -
17 Err:509 - - - - - - -
18 Err:509 - - - - - - -
19 Err:509 - - - - - - -
20 Err:509 - - - - - - -
21 - - - - - - - -
22 - - - - - - - -
23 - - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini - - - - - - - - - - - - - -

Hb
KEK
TM III (GD)
K1 K4
DESA /
NO

PUSKESMAS
Tidak
Tidak
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperik KEK
a Hb ksa a Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
sa Hb
Positif (+)
(LiLA <
Diperiksa
Diperiksa
Hb
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
Diperiks 23,5
a LiLA cm)
6 - - - - -
7 Err:509 - - - -
8 Err:509 - - - -
9 Err:509 - - - -
10 Err:509 - - - -
11 Err:509 - - - -
12 Err:509 - - - -
13 Err:509 - - - -
14 Err:509 - - - -
15 Err:509 - - - -
16 Err:509 - - - -
17 Err:509 - - - -
18 Err:509 - - - -
19 Err:509 - - - -
20 Err:509 - - - -
21 - - - - -
22 - - - - -
23 - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 24 22 2 - - 13 10 3 - 1 24 1 11 - -
Kom s/d bl. ini 24 22 2 - - 13 10 3 - 1 24 1 11 - -

Integrasi Program
Gula Darah
(PPIA)
Diperiksa Gol Da
(PMDK)
DESA / Ibu Hamil

Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Diperiksa
mendapatkan Kina/
Ibu Hamil dites HIV
Ibu Hamil diperiksa

NO
Ibu Hamil Datang

Hasil
Mikroskopis/RDT
PUSKESMAS HIV(+)
dengan HIV(+)
mendapatkan
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Perabdominam
Tes HIV
kelambu
HIV (+)
Dahak
Pervaginam
ART
ACT
Persal
Persal
(SC)
GD
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
>140
g/dl
1 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
3 LANGEENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
6 -
7 Err:509
8 Err:509
9 Err:509
10 Err:509
11 Err:509
12 Err:509
13 Err:509
14 Err:509
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 Err:509
19 Err:509
20 Err:509
21 -
22 -
23 -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - 24 24 24 - - 2 21 19 - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini - 24 24 24 - - 2 21 19 - - - - - - - - -




Kehamilan Kehamilan
Syphilis Kehamilan
Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa

NO
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

Hasil Test (+)
Hasil Test (-)

Ankylostoma
Puskesmas yang
Hepatitis B
Hep B (+)
IMS (+)
Obat**
TB(+)
Swab
IMS
terbentuk
1 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
3 LANGEENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
6 -
7 Err:509
8 Err:509
9 Err:509
10 Err:509
11 Err:509
12 Err:509
13 Err:509
14 Err:509
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 Err:509
19 Err:509
20 Err:509
21 -
22 -
23 -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - - 4 - - 24 - - 24 1 1 15 - 7 - -
Kom s/d bl. ini - - 4 - - 24 - - 24 1 1 15 - 7 - -

NO
23
22
21
6
20 Err:509
19 Err:509
18 Err:509
17 Err:509
16 Err:509
15 Err:509
14 Err:509
13 Err:509
12 Err:509
11 Err:509
10 Err:509
9 Err:509
8 Err:509
7 Err:509
Jumlah
-
-
-
-
DESA /
Kom s/d bl. ini

Kom s/d bl. Lalu
PUSKESMAS
3 LANGEENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
1 LANGGENG WIDODO
34
34
-
-
-
-
-
-
-
kelas ibu hamil
Puskesmas yang
-
-
-
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-
kelas ibu balita
Puskesmas yang
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-

kelas PUS Resti
-
-
-
Puskesmas yang
-
-
-

terbentuk
-
-
-
kelas Catin
-
-
-

DESA /
NO
PUSKESMAS
kelas Catin
1 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
3 LANGEENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
6 -
7 Err:509
8 Err:509
9 Err:509
10 Err:509
11 Err:509
12 Err:509
13 Err:509
14 Err:509
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 Err:509
19 Err:509
20 Err:509
21 -
22 -
23 -
Jumlah -
Kom s/d bl. Lalu -
Kom s/d bl. ini -


PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2021
SASARAN PENDATAAN

NO DESA / PUSKESMAS
Bumil Resti
Anak Balita
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 8 2 7 8 1 62 175 5 2 2 4 1 2 2 4
2 LANGGENG WIDODO 8 1 7 9 1 46 158 7 4 4 3 - - 5 5
3 LANGEENG WIDODO 7 1 7 4 1 42 84 3 5 5 2 2 - 2 2
4 LANGGENG WIDODO 5 1 5 5 1 27 63 5 3 3 - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 4 1 4 3 - 12 45 4 3 3 1 1 - 1 1
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Kunjungan
Kunjungan Jumlah
Σ Bumil Real
NO DESA / PUSKESMAS
K1
K3 (4-6 bulan)
K2 (3 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
Fe 1
K1 dg stiker
0-2 bulan
> 3 bulan
Total K1
P4K
%
%
1 LANGGENG WIDODO 4 7 4 1 5 62.50 5 4 4 - - - - 5
2 LANGGENG WIDODO 5 8 6 1 7 87.50 7 6 5 3 3 3 37.50 7
3 LANGEENG WIDODO 2 - 3 - 3 42.86 3 2 5 5 5 6 85.71 3
4 LANGGENG WIDODO 3 5 4 1 5 100.00 5 4 2 3 2 1 20.00 5
5 LANGGENG WIDODO 3 4 4 - 4 100.00 4 4 5 4 3 3 75.00 4
6 - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
NO DESA / PUSKESMAS
% Fe 2 Fe 3 % T5 % % % %
Masyarakat
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 62.50 5 5 62.50 5 62.50 1 0.57 - 3 150.00 - - -
2 LANGGENG WIDODO 87.50 6 5 62.50 7 87.50 - - - 1 100.00 - - 1
3 LANGEENG WIDODO 42.86 2 5 71.43 3 42.86 2 2.38 - 1 100.00 - - 1
4 LANGGENG WIDODO 100.00 5 2 40.00 5 100.00 - - - 2 200.00 - - -
5 LANGGENG WIDODO 100.00 4 4 100.00 4 100.00 1 2.22 - 3 300.00 - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ###
- - - - - -
Det. Fktr Resiko

NO DESA / PUSKESMAS
% % % % % %
Masyarakat
ditemukan
ditemukan
ditangani
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 1 100.00 - - 1 1 1 100.00 1 100.00 1 1 100.00 1 ###
3 LANGEENG WIDODO 1 100.00 - - 1 - - - - - 2 2 100.00 1 50.00
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - 1 1 100.00 - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- - - - - -
Jml Persalinan
Total
Abortus
Persal
Partus
Nakes Non Nakes
Linakes non Faskes

Linakes di Faskes
> 19 tahun
> 19 tahun
% %
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
Sub atotal
Sub Total
1 LANGGENG WIDODO 1 1 2 28.57 - - - - 2 28.57 1 14.29 1 2 -

2 LANGGENG WIDODO - 4 4 57.14 - - - - 4 57.14 1 14.29 3 4 -
3 LANGEENG WIDODO - 5 5 71.43 - - - - 5 71.43 2 28.57 3 5 -
4 LANGGENG WIDODO 1 2 3 60.00 - - - - 3 60.00 - - 3 3 -
5 LANGGENG WIDODO 1 2 3 75.00 - - - - 3 75.00 2 50.00 1 3 -
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- - - -
Pelayanan Vit A LH
NO DESA / PUSKESMAS
Pindah
Jumlah
% L P %
I II
1 LANGGENG WIDODO - - 2 28.57 2 2 4 57.14 2 2 28.57 2 - 2 25.00

2 LANGGENG WIDODO - - 4 57.14 4 5 4 57.14 4 4 57.14 3 1 4 44.44
3 LANGEENG WIDODO - - 5 71.43 5 4 4 57.14 5 5 71.43 4 1 5 125.00
4 LANGGENG WIDODO - - 3 60.00 3 3 1 20.00 3 3 60.00 2 1 3 60.00
5 LANGGENG WIDODO - - 3 75.00 3 3 2 50.00 3 3 75.00 1 2 3 100.00
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
- - - -
Jumlah Kelahiran
IMD BBLR Gemelli

LM KN I
Total
Kelahiran
NO DESA / PUSKESMAS
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
( LH +
%
Tidak
L P L P L P L P
LM )
1 LANGGENG WIDODO - - - - 2 2 - - - - - - - 2 - 2
2 LANGGENG WIDODO - - - - 4 2 2 - - - - - - 3 1 4
3 LANGEENG WIDODO - - - - 5 3 2 - - - - - - 4 1 5
4 LANGGENG WIDODO - - - - 3 3 - - - - - - - 2 1 3
5 LANGGENG WIDODO - - - - 3 2 1 - - - - - - 1 2 3
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
-
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? ### ### ### ### ### ###
-


NO DESA / PUSKESMAS
% % Nifas

Jumlah
Jumlah
sampai 2 jam)
% L P L P %
> 6 Jam
< 6 jam
Hamil
1 LANGGENG WIDODO 25.00 2 - 2 2 - 2 25.00 - - 145 82.86 - - - -
2 LANGGENG WIDODO 44.44 3 1 4 3 1 4 44.44 - - 126 79.75 - - - -
3 LANGEENG WIDODO 125.00 4 1 5 3 1 4 100.00 - - 83 98.81 - - - -
4 LANGGENG WIDODO 60.00 2 1 3 2 1 3 60.00 - - 63 ### - - - -
5 LANGGENG WIDODO100.00 1 2 3 1 2 3 100.00 - - 43 95.56 - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### - 0 #NAME?

0 0 0 ### ### ### ###
KEMATIAN

Jml Total Kem
NO DESA / PUSKESMAS
TOTAL
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
Hb
K1 K4
NO DESA / PUSKESMAS

Tidak
Diperiksa Diperiksa
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperiksa
Hb Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
P Jml L P Jml Hb
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
1 LANGGENG WIDODO - - - - - 5 4 1 - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - 7 7 - - - 3 2 1 -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - 3 3 - - - 5 4 1 -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - 5 5 - - - 2 1 1 -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - 4 3 1 - - 3 3 - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

KEK Palpasi Gondok
TM III (GD)
Diperiksa Gol Da

Ibu Hamil Mendapat

Ibu Hamil dites HIV
Hasil HIV(+)
Ibu Hamil Datang

dengan HIV(+)
Tidak
Tes HIV
Perabdominam
ARV
Pervaginam
Diperiksa
(+)
Persal
Persal
(SC)
Positif (+)
Hb KEK GD
Diperiksa
Diperiksa
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
LiLA 23,5 cm) g/dl
1 LANGGENG WIDODO - 5 - 1 - - - 5 5 5 - - - 4 4 - - - -
2 LANGGENG WIDODO - 7 - 3 - - - 7 7 7 - - 1 6 5 - - - -
3 LANGEENG WIDODO 1 3 - 4 - - - 3 3 3 - - 1 3 2 - - - -
4 LANGGENG WIDODO (1) 5 - 2 - - - 5 5 5 - - - 5 5 - - - -
5 LANGGENG WIDODO - 4 1 1 - - - 4 4 4 - - - 3 3 - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Puskesmas
TB dalam Kehamilan
n kelas ibu
hamil
NO DESA / PUSKESMAS

Ibu Hamil diperiksa


Ibu Hamil Diperiksa
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Hasil Test (+)

Mikroskopis/RDT
Hasil Test (-)

Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

Ankylostoma (+)
Ankylostoma
Hepatitis B
Kina/ ACT
kelambu
Obat**
Dahak
Swab
TB(+)
B (+)
(+)
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - 5 - - 5 - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - - - 1 - - 7 - - 7 - - 3 - 2 -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - - - - - - 3 - - 3 - - 6 - 3 -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - 5 - - 5 - - 3 - 1 -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - 3 - - 4 - - 4 1 1 3 - 1 -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
8 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
9 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
10 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
11 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
12 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
13 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
14 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
15 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
16 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
17 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
18 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
19 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
20 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
21 - ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
22 - ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
23 - ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - - - - - - - -
8 Err:509 - - - - - - - - - - - -
9 Err:509 - - - - - - - - - - - -
10 Err:509 - - - - - - - - - - - -
11 Err:509 - - - - - - - - - - - -
12 Err:509 - - - - - - - - - - - -
13 Err:509 - - - - - - - - - - - -
14 Err:509 - - - - - - - - - - - -
15 Err:509 - - - - - - - - - - - -
16 Err:509 - - - - - - - - - - - -
17 Err:509 - - - - - - - - - - - -
18 Err:509 - - - - - - - - - - - -
19 Err:509 - - - - - - - - - - - -
20 Err:509 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
23 - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF - - - - - - - - - - - -

NO DESA / PUSKESMAS
6 - - - - -
7 Err:509 - - - -
8 Err:509 - - - -
9 Err:509 - - - -
10 Err:509 - - - -
11 Err:509 - - - -
12 Err:509 - - - -
13 Err:509 - - - -
14 Err:509 - - - -
15 Err:509 - - - -
16 Err:509 - - - -
17 Err:509 - - - -
18 Err:509 - - - -
19 Err:509 - - - -
20 Err:509 - - - -
21 - - - - -
22 - - - - -
23 - - - - -
KOMULATIF - - - -
LAPORAN BULANAN KIA

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2021

SASARAN PENDATAAN

DESA /
NO
PUSKESMAS
Anak Balita
Bumil Resti
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 8 2 7 8 1 62 175 - -
2 LANGGENG WIDODO 8 1 7 9 1 46 158 - -
3 LANGEENG WIDODO 7 1 7 4 1 42 84 - -
4 LANGGENG WIDODO 5 1 5 5 1 27 63 - -
5 LANGGENG WIDODO 4 1 4 3 - 12 45 - -
6 - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - -
23 - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini - - - - - - -


Kunjungan
Σ Bumil Real
DESA / K1
NO
PUSKESMAS
K3 (4-6 bulan)
K2 (3 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
K1 dg stiker
0-2 bulan
> 3 bulan
Total K1
6 - - - - - -
7 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
8 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
9 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
10 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
11 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
12 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
13 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
14 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
15 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
16 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
17 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
18 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
19 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
20 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
21 - - #NAME? #NAME? - -
22 - - #NAME? #NAME? - -
23 - - #NAME? #NAME? - -
Jumlah - #NAME? #NAME? - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 21 3 24 24 20 21 15 13 13


Komplikasi Obstetri
Tablet FE TT PUS
DESA /
NO
PUSKESMAS
Fe 1 Fe 2 Fe 3 T5
Masyarakat
Masyarakat
ditemukan
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
Nakes
6 - - -
7 Err:509 - -
8 Err:509 - -
9 Err:509 - -
10 Err:509 - -
11 Err:509 - -
12 Err:509 - -
13 Err:509 - -
14 Err:509 - -
15 Err:509 - -
16 Err:509 - -
17 Err:509 - -
18 Err:509 - -
19 Err:509 - -
20 Err:509 - -
21 - - -
22 - - -
23 - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 24 22 21 24 4 - 10 - 2 2 - 2 1 1
Kom s/d bl. ini 24 22 21 24 4 - 10 - 2 2 - 2 1 1



NO
Linakes non Faskes
Abortus
Pindah
Partus
PUSKESMAS Persal
Linakes di Faskes
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
> 19 tahun
> 19 tahun
ditemukan
Sub atotal
Sub Total
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
6 - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - -
8 Err:509 - - - - - -
9 Err:509 - - - - - -
10 Err:509 - - - - - -
11 Err:509 - - - - - -
12 Err:509 - - - - - -
13 Err:509 - - - - - -
14 Err:509 - - - - - -
15 Err:509 - - - - - -
16 Err:509 - - - - - -
17 Err:509 - - - - - -
18 Err:509 - - - - - -
19 Err:509 - - - - - -
20 Err:509 - - - - - -
21 - - - - - - -
22 - - - - - - -
23 - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 1 4 4 2 3 14 17 - - - 17 6 11 17 - -
Kom s/d bl. ini 1 4 4 2 3 14 17 - - - 17 6 11 17 - -


IMD
Dapat LH LM
KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
Total Kelahiran
DESA / Vit A
NO
PUSKESMAS
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
29 - 42 hr
L P L P
6-48 jam
8 - 28 hr
3-7 hr
I II
6 - - - - - -
7 Err:509 - - - - -
8 Err:509 - - - - -
9 Err:509 - - - - -
10 Err:509 - - - - -
11 Err:509 - - - - -
12 Err:509 - - - - -
13 Err:509 - - - - -
14 Err:509 - - - - -
15 Err:509 - - - - -
16 Err:509 - - - - -
17 Err:509 - - - - -
18 Err:509 - - - - -
19 Err:509 - - - - -
20 Err:509 - - - - -
21 - - - - - -
22 - - - - - -
23 - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - 17 17 13 15 17 17 12 5 17 - - - 17 12
Kom s/d bl. ini - 17 17 13 15 17 17 12 5 17 - - - 17 12

Kunj. Neo
IMD BBLR Gemelli
KN I KN 2 KN 3
DESA /
NO
PUSKESMAS
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Tidak
L P L P L P L P L P
6 - - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - - -
8 Err:509 - - - - - - -
9 Err:509 - - - - - - -
10 Err:509 - - - - - - -
11 Err:509 - - - - - - -
12 Err:509 - - - - - - -
13 Err:509 - - - - - - -
14 Err:509 - - - - - - -
15 Err:509 - - - - - - -
16 Err:509 - - - - - - -
17 Err:509 - - - - - - -
18 Err:509 - - - - - - -
19 Err:509 - - - - - - -
20 Err:509 - - - - - - -
21 - - - - - - - -
22 - - - - - - - -
23 - - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 5 - - - - - - 12 5 17 12 5 17 11 5
Kom s/d bl. ini 5 - - - - - - 12 5 17 12 5 17 11 5

DESA /
Kegagalan
TOTAL
PUSKESMAS
sampai 2 jam)
Lama Do
Jumlah
Pasca
Hamil
Lainnya
> 6 Jam
< 6 jam
Salin
L P Jml L
6 - - - -
7 Err:509 - - -
8 Err:509 - - -
9 Err:509 - - -
10 Err:509 - - -
11 Err:509 - - -
12 Err:509 - - -
13 Err:509 - - -
14 Err:509 - - -
15 Err:509 - - -
16 Err:509 - - -
17 Err:509 - - -
18 Err:509 - - -
19 Err:509 - - -
20 Err:509 - - -
21 - - - -
22 - - - -
23 - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 16 2,690 460 10 - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini 16 2,690 460 10 - - - - - - - - - - -

KEMATIAN

5 th
NO
PUSKESMAS
6 - - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - - -
8 Err:509 - - - - - - -
9 Err:509 - - - - - - -
10 Err:509 - - - - - - -
11 Err:509 - - - - - - -
12 Err:509 - - - - - - -
13 Err:509 - - - - - - -
14 Err:509 - - - - - - -
15 Err:509 - - - - - - -
16 Err:509 - - - - - - -
17 Err:509 - - - - - - -
18 Err:509 - - - - - - -
19 Err:509 - - - - - - -
20 Err:509 - - - - - - -
21 - - - - - - - -
22 - - - - - - - -
23 - - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini - - - - - - - - - - - - - -

Hb
KEK
TM III (GD)
K1 K4
DESA /
NO

PUSKESMAS
Tidak
Tidak
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperik KEK
a Hb ksa a Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
sa Hb
Positif (+)
(LiLA <
Diperiksa
Diperiksa
Hb
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
Diperiks 23,5
a LiLA cm)
6 - - - - -
7 Err:509 - - - -
8 Err:509 - - - -
9 Err:509 - - - -
10 Err:509 - - - -
11 Err:509 - - - -
12 Err:509 - - - -
13 Err:509 - - - -
14 Err:509 - - - -
15 Err:509 - - - -
16 Err:509 - - - -
17 Err:509 - - - -
18 Err:509 - - - -
19 Err:509 - - - -
20 Err:509 - - - -
21 - - - - -
22 - - - - -
23 - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 24 22 2 - - 13 10 3 - 1 24 1 11 - -
Kom s/d bl. ini 24 22 2 - - 13 10 3 - 1 24 1 11 - -

Integrasi Program
Gula Darah
(PPIA)
Diperiksa Gol Da
(PMDK)
DESA / Ibu Hamil

Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Diperiksa
mendapatkan Kina/
Ibu Hamil dites HIV
Ibu Hamil diperiksa

NO
Ibu Hamil Datang

Hasil
Mikroskopis/RDT
PUSKESMAS HIV(+)
dengan HIV(+)
mendapatkan
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Perabdominam
Tes HIV
kelambu
HIV (+)
Dahak
Pervaginam
ART
ACT
Persal
Persal
(SC)
GD
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
>140
g/dl
1 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
3 LANGEENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
6 -
7 Err:509
8 Err:509
9 Err:509
10 Err:509
11 Err:509
12 Err:509
13 Err:509
14 Err:509
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 Err:509
19 Err:509
20 Err:509
21 -
22 -
23 -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - 24 24 24 - - 2 21 19 - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini - 24 24 24 - - 2 21 19 - - - - - - - - -




Kehamilan Kehamilan
Syphilis Kehamilan
Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa

NO
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

Hasil Test (+)
Hasil Test (-)

Ankylostoma
Puskesmas yang
Hepatitis B
Hep B (+)
IMS (+)
Obat**
TB(+)
Swab
IMS
terbentuk
1 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
3 LANGEENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
6 -
7 Err:509
8 Err:509
9 Err:509
10 Err:509
11 Err:509
12 Err:509
13 Err:509
14 Err:509
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 Err:509
19 Err:509
20 Err:509
21 -
22 -
23 -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - - 4 - - 24 - - 24 1 1 15 - 7 - -
Kom s/d bl. ini - - 4 - - 24 - - 24 1 1 15 - 7 - -

NO
23
22
21
6
20 Err:509
19 Err:509
18 Err:509
17 Err:509
16 Err:509
15 Err:509
14 Err:509
13 Err:509
12 Err:509
11 Err:509
10 Err:509
9 Err:509
8 Err:509
7 Err:509
Jumlah
-
-
-
-
DESA /
Kom s/d bl. ini

Kom s/d bl. Lalu
PUSKESMAS
3 LANGEENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
1 LANGGENG WIDODO
34
34
-
-
-
-
-
-
-
kelas ibu hamil
Puskesmas yang
-
-
-
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-
kelas ibu balita
Puskesmas yang
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-

kelas PUS Resti
-
-
-
Puskesmas yang
-
-
-

terbentuk
-
-
-
kelas Catin
-
-
-

DESA /
NO
PUSKESMAS
kelas Catin
1 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
3 LANGEENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
6 -
7 Err:509
8 Err:509
9 Err:509
10 Err:509
11 Err:509
12 Err:509
13 Err:509
14 Err:509
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 Err:509
19 Err:509
20 Err:509
21 -
22 -
23 -
Jumlah -
Kom s/d bl. Lalu -
Kom s/d bl. ini -


PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2021
SASARAN PENDATAAN

NO DESA / PUSKESMAS
Bumil Resti
Anak Balita
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 8 2 7 8 1 62 175 5 2 2 4 1 2 2 4
2 LANGGENG WIDODO 8 1 7 9 1 46 158 7 4 4 3 - - 5 5
3 LANGEENG WIDODO 7 1 7 4 1 42 84 3 5 5 2 2 - 2 2
4 LANGGENG WIDODO 5 1 5 5 1 27 63 5 3 3 - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 4 1 4 3 - 12 45 4 3 3 1 1 - 1 1
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Kunjungan
Kunjungan Jumlah
Σ Bumil Real
NO DESA / PUSKESMAS
K1
K3 (4-6 bulan)
K2 (3 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
Fe 1
K1 dg stiker
0-2 bulan
> 3 bulan
Total K1
P4K
%
%
1 LANGGENG WIDODO 4 7 4 1 5 62.50 5 4 4 - - - - 5
2 LANGGENG WIDODO 5 8 6 1 7 87.50 7 6 5 3 3 3 37.50 7
3 LANGEENG WIDODO 2 - 3 - 3 42.86 3 2 5 5 5 6 85.71 3
4 LANGGENG WIDODO 3 5 4 1 5 100.00 5 4 2 3 2 1 20.00 5
5 LANGGENG WIDODO 3 4 4 - 4 100.00 4 4 5 4 3 3 75.00 4
6 - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
NO DESA / PUSKESMAS
% Fe 2 Fe 3 % T5 % % % %
Masyarakat
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 62.50 5 5 62.50 5 62.50 1 0.57 - 3 150.00 - - -
2 LANGGENG WIDODO 87.50 6 5 62.50 7 87.50 - - - 1 100.00 - - 1
3 LANGEENG WIDODO 42.86 2 5 71.43 3 42.86 2 2.38 - 1 100.00 - - 1
4 LANGGENG WIDODO 100.00 5 2 40.00 5 100.00 - - - 2 200.00 - - -
5 LANGGENG WIDODO 100.00 4 4 100.00 4 100.00 1 2.22 - 3 300.00 - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ###
- - - - - -
Det. Fktr Resiko

NO DESA / PUSKESMAS
% % % % % %
Masyarakat
ditemukan
ditemukan
ditangani
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 1 100.00 - - 1 1 1 100.00 1 100.00 1 1 100.00 1 ###
3 LANGEENG WIDODO 1 100.00 - - 1 - - - - - 2 2 100.00 1 50.00
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - 1 1 100.00 - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- - - - - -
Jml Persalinan
Total
Abortus
Persal
Partus
Nakes Non Nakes
Linakes non Faskes

Linakes di Faskes
> 19 tahun
> 19 tahun
% %
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
Sub atotal
Sub Total
1 LANGGENG WIDODO 1 1 2 28.57 - - - - 2 28.57 1 14.29 1 2 -

2 LANGGENG WIDODO - 4 4 57.14 - - - - 4 57.14 1 14.29 3 4 -
3 LANGEENG WIDODO - 5 5 71.43 - - - - 5 71.43 2 28.57 3 5 -
4 LANGGENG WIDODO 1 2 3 60.00 - - - - 3 60.00 - - 3 3 -
5 LANGGENG WIDODO 1 2 3 75.00 - - - - 3 75.00 2 50.00 1 3 -
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- - - -
Pelayanan Vit A LH
NO DESA / PUSKESMAS
Pindah
Jumlah
% L P %
I II
1 LANGGENG WIDODO - - 2 28.57 2 2 4 57.14 2 2 28.57 2 - 2 25.00

2 LANGGENG WIDODO - - 4 57.14 4 5 4 57.14 4 4 57.14 3 1 4 44.44
3 LANGEENG WIDODO - - 5 71.43 5 4 4 57.14 5 5 71.43 4 1 5 125.00
4 LANGGENG WIDODO - - 3 60.00 3 3 1 20.00 3 3 60.00 2 1 3 60.00
5 LANGGENG WIDODO - - 3 75.00 3 3 2 50.00 3 3 75.00 1 2 3 100.00
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
- - - -
Jumlah Kelahiran
IMD BBLR Gemelli

LM KN I
Total
Kelahiran
NO DESA / PUSKESMAS
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
( LH +
%
Tidak
L P L P L P L P
LM )
1 LANGGENG WIDODO - - - - 2 2 - - - - - - - 2 - 2
2 LANGGENG WIDODO - - - - 4 2 2 - - - - - - 3 1 4
3 LANGEENG WIDODO - - - - 5 3 2 - - - - - - 4 1 5
4 LANGGENG WIDODO - - - - 3 3 - - - - - - - 2 1 3
5 LANGGENG WIDODO - - - - 3 2 1 - - - - - - 1 2 3
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
-
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? ### ### ### ### ### ###
-


NO DESA / PUSKESMAS
% % Nifas

Jumlah
Jumlah
sampai 2 jam)
% L P L P %
> 6 Jam
< 6 jam
Hamil
1 LANGGENG WIDODO 25.00 2 - 2 2 - 2 25.00 - - 145 82.86 - - - -
2 LANGGENG WIDODO 44.44 3 1 4 3 1 4 44.44 - - 126 79.75 - - - -
3 LANGEENG WIDODO 125.00 4 1 5 3 1 4 100.00 - - 83 98.81 - - - -
4 LANGGENG WIDODO 60.00 2 1 3 2 1 3 60.00 - - 63 ### - - - -
5 LANGGENG WIDODO100.00 1 2 3 1 2 3 100.00 - - 43 95.56 - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### - 0 #NAME?

0 0 0 ### ### ### ###
KEMATIAN

Jml Total Kem
NO DESA / PUSKESMAS
TOTAL
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
Hb
K1 K4
NO DESA / PUSKESMAS

Tidak
Diperiksa Diperiksa
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperiksa
Hb Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
P Jml L P Jml Hb
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
1 LANGGENG WIDODO - - - - - 5 4 1 - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - 7 7 - - - 3 2 1 -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - 3 3 - - - 5 4 1 -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - 5 5 - - - 2 1 1 -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - 4 3 1 - - 3 3 - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

KEK Palpasi Gondok
TM III (GD)
Diperiksa Gol Da

Ibu Hamil Mendapat

Ibu Hamil dites HIV
Hasil HIV(+)
Ibu Hamil Datang

dengan HIV(+)
Tidak
Tes HIV
Perabdominam
ARV
Pervaginam
Diperiksa
(+)
Persal
Persal
(SC)
Positif (+)
Hb KEK GD
Diperiksa
Diperiksa
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
LiLA 23,5 cm) g/dl
1 LANGGENG WIDODO - 5 - 1 - - - 5 5 5 - - - 4 4 - - - -
2 LANGGENG WIDODO - 7 - 3 - - - 7 7 7 - - 1 6 5 - - - -
3 LANGEENG WIDODO 1 3 - 4 - - - 3 3 3 - - 1 3 2 - - - -
4 LANGGENG WIDODO (1) 5 - 2 - - - 5 5 5 - - - 5 5 - - - -
5 LANGGENG WIDODO - 4 1 1 - - - 4 4 4 - - - 3 3 - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Puskesmas
TB dalam Kehamilan
n kelas ibu
hamil
NO DESA / PUSKESMAS

Ibu Hamil diperiksa


Ibu Hamil Diperiksa
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Hasil Test (+)

Mikroskopis/RDT
Hasil Test (-)

Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

Ankylostoma (+)
Ankylostoma
Hepatitis B
Kina/ ACT
kelambu
Obat**
Dahak
Swab
TB(+)
B (+)
(+)
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - 5 - - 5 - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - - - 1 - - 7 - - 7 - - 3 - 2 -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - - - - - - 3 - - 3 - - 6 - 3 -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - 5 - - 5 - - 3 - 1 -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - 3 - - 4 - - 4 1 1 3 - 1 -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
8 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
9 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
10 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
11 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
12 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
13 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
14 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
15 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
16 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
17 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
18 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
19 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
20 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
21 - ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
22 - ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
23 - ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - - - - - - - -
8 Err:509 - - - - - - - - - - - -
9 Err:509 - - - - - - - - - - - -
10 Err:509 - - - - - - - - - - - -
11 Err:509 - - - - - - - - - - - -
12 Err:509 - - - - - - - - - - - -
13 Err:509 - - - - - - - - - - - -
14 Err:509 - - - - - - - - - - - -
15 Err:509 - - - - - - - - - - - -
16 Err:509 - - - - - - - - - - - -
17 Err:509 - - - - - - - - - - - -
18 Err:509 - - - - - - - - - - - -
19 Err:509 - - - - - - - - - - - -
20 Err:509 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
23 - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF - - - - - - - - - - - -

NO DESA / PUSKESMAS
6 - - - - -
7 Err:509 - - - -
8 Err:509 - - - -
9 Err:509 - - - -
10 Err:509 - - - -
11 Err:509 - - - -
12 Err:509 - - - -
13 Err:509 - - - -
14 Err:509 - - - -
15 Err:509 - - - -
16 Err:509 - - - -
17 Err:509 - - - -
18 Err:509 - - - -
19 Err:509 - - - -
20 Err:509 - - - -
21 - - - - -
22 - - - - -
23 - - - - -
KOMULATIF - - - -
LAPORAN BULANAN KIA

PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021

SASARAN PENDATAAN

DESA /
NO
PUSKESMAS
Anak Balita
Bumil Resti
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 8 2 7 8 1 62 175 - -
2 LANGGENG WIDODO 8 1 7 9 1 46 158 - -
3 LANGEENG WIDODO 7 1 7 4 1 42 84 - -
4 LANGGENG WIDODO 5 1 5 5 1 27 63 - -
5 LANGGENG WIDODO 4 1 4 3 - 12 45 - -
6 - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - -
23 - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu
Kom s/d bl. ini - - - - - - -


Kunjungan
Σ Bumil Real
DESA / K1
NO
PUSKESMAS
K3 (4-6 bulan)
K2 (3 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
K1 dg stiker
0-2 bulan
> 3 bulan
Total K1
6 - - - - - -
7 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
8 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
9 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
10 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
11 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
12 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
13 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
14 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
15 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
16 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
17 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
18 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
19 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
20 Err:509 - #NAME? #NAME? - -
21 - - #NAME? #NAME? - -
22 - - #NAME? #NAME? - -
23 - - #NAME? #NAME? - -
Jumlah - #NAME? #NAME? - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 21 3 24 24 20 21 15 13 13


Komplikasi Obstetri
Tablet FE TT PUS
DESA /
NO
PUSKESMAS
Fe 1 Fe 2 Fe 3 T5
Masyarakat
Masyarakat
ditemukan
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
Nakes
6 - - -
7 Err:509 - -
8 Err:509 - -
9 Err:509 - -
10 Err:509 - -
11 Err:509 - -
12 Err:509 - -
13 Err:509 - -
14 Err:509 - -
15 Err:509 - -
16 Err:509 - -
17 Err:509 - -
18 Err:509 - -
19 Err:509 - -
20 Err:509 - -
21 - - -
22 - - -
23 - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 24 22 21 24 4 - 10 - 2 2 - 2 1 1
Kom s/d bl. ini 24 22 21 24 4 - 10 - 2 2 - 2 1 1



NO
Linakes non Faskes
Abortus
Pindah
Partus
PUSKESMAS Persal
Linakes di Faskes
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
> 19 tahun
> 19 tahun
ditemukan
Sub atotal
Sub Total
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
6 - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - -
8 Err:509 - - - - - -
9 Err:509 - - - - - -
10 Err:509 - - - - - -
11 Err:509 - - - - - -
12 Err:509 - - - - - -
13 Err:509 - - - - - -
14 Err:509 - - - - - -
15 Err:509 - - - - - -
16 Err:509 - - - - - -
17 Err:509 - - - - - -
18 Err:509 - - - - - -
19 Err:509 - - - - - -
20 Err:509 - - - - - -
21 - - - - - - -
22 - - - - - - -
23 - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 1 4 4 2 3 14 17 - - - 17 6 11 17 - -
Kom s/d bl. ini 1 4 4 2 3 14 17 - - - 17 6 11 17 - -


IMD
Dapat LH LM
KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
Total Kelahiran
DESA / Vit A
NO
PUSKESMAS
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
29 - 42 hr
L P L P
6-48 jam
8 - 28 hr
3-7 hr
I II
6 - - - - - -
7 Err:509 - - - - -
8 Err:509 - - - - -
9 Err:509 - - - - -
10 Err:509 - - - - -
11 Err:509 - - - - -
12 Err:509 - - - - -
13 Err:509 - - - - -
14 Err:509 - - - - -
15 Err:509 - - - - -
16 Err:509 - - - - -
17 Err:509 - - - - -
18 Err:509 - - - - -
19 Err:509 - - - - -
20 Err:509 - - - - -
21 - - - - - -
22 - - - - - -
23 - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - 17 17 13 15 17 17 12 5 17 - - - 17 12
Kom s/d bl. ini - 17 17 13 15 17 17 12 5 17 - - - 17 12

Kunj. Neo
IMD BBLR Gemelli
KN I KN 2 KN 3
DESA /
NO
PUSKESMAS
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Tidak
L P L P L P L P L P
6 - - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - - -
8 Err:509 - - - - - - -
9 Err:509 - - - - - - -
10 Err:509 - - - - - - -
11 Err:509 - - - - - - -
12 Err:509 - - - - - - -
13 Err:509 - - - - - - -
14 Err:509 - - - - - - -
15 Err:509 - - - - - - -
16 Err:509 - - - - - - -
17 Err:509 - - - - - - -
18 Err:509 - - - - - - -
19 Err:509 - - - - - - -
20 Err:509 - - - - - - -
21 - - - - - - - -
22 - - - - - - - -
23 - - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 5 - - - - - - 12 5 17 12 5 17 11 5
Kom s/d bl. ini 5 - - - - - - 12 5 17 12 5 17 11 5

DESA /
Kegagalan
TOTAL
PUSKESMAS
sampai 2 jam)
Lama Do
Jumlah
Pasca
Hamil
Lainnya
> 6 Jam
< 6 jam
Salin
L P Jml L
6 - - - -
7 Err:509 - - -
8 Err:509 - - -
9 Err:509 - - -
10 Err:509 - - -
11 Err:509 - - -
12 Err:509 - - -
13 Err:509 - - -
14 Err:509 - - -
15 Err:509 - - -
16 Err:509 - - -
17 Err:509 - - -
18 Err:509 - - -
19 Err:509 - - -
20 Err:509 - - -
21 - - - -
22 - - - -
23 - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 16 2,690 460 10 - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini 16 2,690 460 10 - - - - - - - - - - -

KEMATIAN

5 th
NO
PUSKESMAS
6 - - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - - -
8 Err:509 - - - - - - -
9 Err:509 - - - - - - -
10 Err:509 - - - - - - -
11 Err:509 - - - - - - -
12 Err:509 - - - - - - -
13 Err:509 - - - - - - -
14 Err:509 - - - - - - -
15 Err:509 - - - - - - -
16 Err:509 - - - - - - -
17 Err:509 - - - - - - -
18 Err:509 - - - - - - -
19 Err:509 - - - - - - -
20 Err:509 - - - - - - -
21 - - - - - - - -
22 - - - - - - - -
23 - - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini - - - - - - - - - - - - - -

Hb
KEK
TM III (GD)
K1 K4
DESA /
NO

PUSKESMAS
Tidak
Tidak
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperik KEK
a Hb ksa a Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
sa Hb
Positif (+)
(LiLA <
Diperiksa
Diperiksa
Hb
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
Diperiks 23,5
a LiLA cm)
6 - - - - -
7 Err:509 - - - -
8 Err:509 - - - -
9 Err:509 - - - -
10 Err:509 - - - -
11 Err:509 - - - -
12 Err:509 - - - -
13 Err:509 - - - -
14 Err:509 - - - -
15 Err:509 - - - -
16 Err:509 - - - -
17 Err:509 - - - -
18 Err:509 - - - -
19 Err:509 - - - -
20 Err:509 - - - -
21 - - - - -
22 - - - - -
23 - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu 24 22 2 - - 13 10 3 - 1 24 1 11 - -
Kom s/d bl. ini 24 22 2 - - 13 10 3 - 1 24 1 11 - -

Integrasi Program
Gula Darah
(PPIA)
Diperiksa Gol Da
(PMDK)
DESA / Ibu Hamil

Ibu Hamil Mendapat
Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Diperiksa
mendapatkan Kina/
Ibu Hamil dites HIV
Ibu Hamil diperiksa

NO
Ibu Hamil Datang

Hasil
Mikroskopis/RDT
PUSKESMAS HIV(+)
dengan HIV(+)
mendapatkan
Ibu Hamil
Ibu Hamil
Perabdominam
Tes HIV
kelambu
HIV (+)
Dahak
Pervaginam
ART
ACT
Persal
Persal
(SC)
GD
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
>140
g/dl
1 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
3 LANGEENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
6 -
7 Err:509
8 Err:509
9 Err:509
10 Err:509
11 Err:509
12 Err:509
13 Err:509
14 Err:509
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 Err:509
19 Err:509
20 Err:509
21 -
22 -
23 -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - 24 24 24 - - 2 21 19 - - - - - - - - -
Kom s/d bl. ini - 24 24 24 - - 2 21 19 - - - - - - - - -




Kehamilan Kehamilan
Syphilis Kehamilan
Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa

NO
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

Hasil Test (+)
Hasil Test (-)

Ankylostoma
Puskesmas yang
Hepatitis B
Hep B (+)
IMS (+)
Obat**
TB(+)
Swab
IMS
terbentuk
1 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
3 LANGEENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
6 -
7 Err:509
8 Err:509
9 Err:509
10 Err:509
11 Err:509
12 Err:509
13 Err:509
14 Err:509
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 Err:509
19 Err:509
20 Err:509
21 -
22 -
23 -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - -
Kom s/d bl. Lalu - - 4 - - 24 - - 24 1 1 15 - 7 - -
Kom s/d bl. ini - - 4 - - 24 - - 24 1 1 15 - 7 - -

NO
23
22
21
6
20 Err:509
19 Err:509
18 Err:509
17 Err:509
16 Err:509
15 Err:509
14 Err:509
13 Err:509
12 Err:509
11 Err:509
10 Err:509
9 Err:509
8 Err:509
7 Err:509
Jumlah
-
-
-
-
DESA /
Kom s/d bl. ini

Kom s/d bl. Lalu
PUSKESMAS
3 LANGEENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
1 LANGGENG WIDODO
34
34
-
-
-
-
-
-
-
kelas ibu hamil
Puskesmas yang
-
-
-
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-
kelas ibu balita
Puskesmas yang
-
-
-
terbentuk
-
-
-
-
-
-

kelas PUS Resti
-
-
-
Puskesmas yang
-
-
-

terbentuk
-
-
-
kelas Catin
-
-
-

DESA /
NO
PUSKESMAS
kelas Catin
1 LANGGENG WIDODO
2 LANGGENG WIDODO
3 LANGEENG WIDODO
4 LANGGENG WIDODO
5 LANGGENG WIDODO
6 -
7 Err:509
8 Err:509
9 Err:509
10 Err:509
11 Err:509
12 Err:509
13 Err:509
14 Err:509
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 Err:509
19 Err:509
20 Err:509
21 -
22 -
23 -
Jumlah -
Kom s/d bl. Lalu -
Kom s/d bl. ini -


PUSKESMAS : PAMOTAN
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021
SASARAN PENDATAAN

NO DESA / PUSKESMAS
Bumil Resti
Anak Balita
PUS Resti
Neo Resti
Bumil
Bumil
Bulin
Bulin
PUS
Bayi
Bayi
PUS
1 LANGGENG WIDODO 8 2 7 8 1 62 175 5 2 2 4 1 2 2 4
2 LANGGENG WIDODO 8 1 7 9 1 46 158 7 4 4 3 - - 5 5
3 LANGEENG WIDODO 7 1 7 4 1 42 84 3 5 5 2 2 - 2 2
4 LANGGENG WIDODO 5 1 5 5 1 27 63 5 3 3 - - - - -
5 LANGGENG WIDODO 4 1 4 3 - 12 45 4 3 3 1 1 - 1 1
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Kunjungan
Kunjungan Jumlah
Σ Bumil Real
NO DESA / PUSKESMAS
K1
K3 (4-6 bulan)
K2 (3 bulan)
K4 (7 bulan)
K5 (8 bulan)
K6 (9 bulan)
Fe 1
K1 dg stiker
0-2 bulan
> 3 bulan
Total K1
P4K
%
%
1 LANGGENG WIDODO 4 7 4 1 5 62.50 5 4 4 - - - - 5
2 LANGGENG WIDODO 5 8 6 1 7 87.50 7 6 5 3 3 3 37.50 7
3 LANGEENG WIDODO 2 - 3 - 3 42.86 3 2 5 5 5 6 85.71 3
4 LANGGENG WIDODO 3 5 4 1 5 100.00 5 4 2 3 2 1 20.00 5
5 LANGGENG WIDODO 3 4 4 - 4 100.00 4 4 5 4 3 3 75.00 4
6 - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
NO DESA / PUSKESMAS
% Fe 2 Fe 3 % T5 % % % %
Masyarakat
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
Nakes
1 LANGGENG WIDODO 62.50 5 5 62.50 5 62.50 1 0.57 - 3 150.00 - - -
2 LANGGENG WIDODO 87.50 6 5 62.50 7 87.50 - - - 1 100.00 - - 1
3 LANGEENG WIDODO 42.86 2 5 71.43 3 42.86 2 2.38 - 1 100.00 - - 1
4 LANGGENG WIDODO 100.00 5 2 40.00 5 100.00 - - - 2 200.00 - - -
5 LANGGENG WIDODO 100.00 4 4 100.00 4 100.00 1 2.22 - 3 300.00 - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ###
- - - - - -
Det. Fktr Resiko

NO DESA / PUSKESMAS
% % % % % %
Masyarakat
ditemukan
ditemukan
ditangani
ditangani
Dirujuk
Dirujuk
Dirujuk
Nakes
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO 1 100.00 - - 1 1 1 100.00 1 100.00 1 1 100.00 1 ###
3 LANGEENG WIDODO 1 100.00 - - 1 - - - - - 2 2 100.00 1 50.00
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - 1 1 100.00 - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- - - - - -
Jml Persalinan
Total
Abortus
Persal
Partus
Nakes Non Nakes
Linakes non Faskes

Linakes di Faskes
> 19 tahun
> 19 tahun
% %
≤ 19 tahun
≤ 19 tahun
Sub atotal
Sub Total
1 LANGGENG WIDODO 1 1 2 28.57 - - - - 2 28.57 1 14.29 1 2 -

2 LANGGENG WIDODO - 4 4 57.14 - - - - 4 57.14 1 14.29 3 4 -
3 LANGEENG WIDODO - 5 5 71.43 - - - - 5 71.43 2 28.57 3 5 -
4 LANGGENG WIDODO 1 2 3 60.00 - - - - 3 60.00 - - 3 3 -
5 LANGGENG WIDODO 1 2 3 75.00 - - - - 3 75.00 2 50.00 1 3 -
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- - - -
Pelayanan Vit A LH
NO DESA / PUSKESMAS
Pindah
Jumlah
% L P %
I II
1 LANGGENG WIDODO - - 2 28.57 2 2 4 57.14 2 2 28.57 2 - 2 25.00

2 LANGGENG WIDODO - - 4 57.14 4 5 4 57.14 4 4 57.14 3 1 4 44.44
3 LANGEENG WIDODO - - 5 71.43 5 4 4 57.14 5 5 71.43 4 1 5 125.00
4 LANGGENG WIDODO - - 3 60.00 3 3 1 20.00 3 3 60.00 2 1 3 60.00
5 LANGGENG WIDODO - - 3 75.00 3 3 2 50.00 3 3 75.00 1 2 3 100.00
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
- - - -
Jumlah Kelahiran
IMD BBLR Gemelli

LM KN I
Total
Kelahiran
NO DESA / PUSKESMAS
Dilakukan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
( LH +
%
Tidak
L P L P L P L P
LM )
1 LANGGENG WIDODO - - - - 2 2 - - - - - - - 2 - 2
2 LANGGENG WIDODO - - - - 4 2 2 - - - - - - 3 1 4
3 LANGEENG WIDODO - - - - 5 3 2 - - - - - - 4 1 5
4 LANGGENG WIDODO - - - - 3 3 - - - - - - - 2 1 3
5 LANGGENG WIDODO - - - - 3 2 1 - - - - - - 1 2 3
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
-
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? ### ### ### ### ### ###
-


NO DESA / PUSKESMAS
% % Nifas

Jumlah
Jumlah
sampai 2 jam)
% L P L P %
> 6 Jam
< 6 jam
Hamil
1 LANGGENG WIDODO 25.00 2 - 2 2 - 2 25.00 - - 145 82.86 - - - -
2 LANGGENG WIDODO 44.44 3 1 4 3 1 4 44.44 - - 126 79.75 - - - -
3 LANGEENG WIDODO 125.00 4 1 5 3 1 4 100.00 - - 83 98.81 - - - -
4 LANGGENG WIDODO 60.00 2 1 3 2 1 3 60.00 - - 63 ### - - - -
5 LANGGENG WIDODO100.00 1 2 3 1 2 3 100.00 - - 43 95.56 - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### - 0 #NAME?

0 0 0 ### ### ### ###
KEMATIAN

Jml Total Kem
NO DESA / PUSKESMAS
TOTAL
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
Hb
K1 K4
NO DESA / PUSKESMAS

Tidak
Diperiksa Diperiksa
(8- <11 mg/dl)
(8- <11 mg/dl)

Diperiksa
Hb Hb
(<8 mg/dl)
(<8 mg/dl)
P Jml L P Jml Hb
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia
1 LANGGENG WIDODO - - - - - 5 4 1 - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - 7 7 - - - 3 2 1 -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - 3 3 - - - 5 4 1 -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - 5 5 - - - 2 1 1 -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - 4 3 1 - - 3 3 - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

KEK Palpasi Gondok
TM III (GD)
Diperiksa Gol Da

Ibu Hamil Mendapat

Ibu Hamil dites HIV
Hasil HIV(+)
Ibu Hamil Datang

dengan HIV(+)
Tidak
Tes HIV
Perabdominam
ARV
Pervaginam
Diperiksa
(+)
Persal
Persal
(SC)
Positif (+)
Hb KEK GD
Diperiksa
Diperiksa
Diperiksa
Grade 0
Grade 1
Grade 2
LiLA 23,5 cm) g/dl
1 LANGGENG WIDODO - 5 - 1 - - - 5 5 5 - - - 4 4 - - - -
2 LANGGENG WIDODO - 7 - 3 - - - 7 7 7 - - 1 6 5 - - - -
3 LANGEENG WIDODO 1 3 - 4 - - - 3 3 3 - - 1 3 2 - - - -
4 LANGGENG WIDODO (1) 5 - 2 - - - 5 5 5 - - - 5 5 - - - -
5 LANGGENG WIDODO - 4 1 1 - - - 4 4 4 - - - 3 3 - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Puskesmas
TB dalam Kehamilan
n kelas ibu
hamil
NO DESA / PUSKESMAS

Ibu Hamil diperiksa


Ibu Hamil Diperiksa
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Ibu Hamil diperiksa
Hasil Test (+)

Mikroskopis/RDT
Hasil Test (-)

Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati
Ibu Hamil diobati

Ankylostoma (+)
Ankylostoma
Hepatitis B
Kina/ ACT
kelambu
Obat**
Dahak
Swab
TB(+)
B (+)
(+)
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - 5 - - 5 - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - - - 1 - - 7 - - 7 - - 3 - 2 -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - - - - - - 3 - - 3 - - 6 - 3 -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - 5 - - 5 - - 3 - 1 -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - 3 - - 4 - - 4 1 1 3 - 1 -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
8 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
9 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
10 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
11 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
12 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
13 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
14 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
15 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
16 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
17 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
18 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
19 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
20 Err:509 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
21 - ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
22 - ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
23 - ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
KOMULATIF ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### -
1 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
2 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
3 LANGEENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
4 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
5 LANGGENG WIDODO - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 Err:509 - - - - - - - - - - - -
8 Err:509 - - - - - - - - - - - -
9 Err:509 - - - - - - - - - - - -
10 Err:509 - - - - - - - - - - - -
11 Err:509 - - - - - - - - - - - -
12 Err:509 - - - - - - - - - - - -
13 Err:509 - - - - - - - - - - - -
14 Err:509 - - - - - - - - - - - -
15 Err:509 - - - - - - - - - - - -
16 Err:509 - - - - - - - - - - - -
17 Err:509 - - - - - - - - - - - -
18 Err:509 - - - - - - - - - - - -
19 Err:509 - - - - - - - - - - - -
20 Err:509 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
23 - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF - - - - - - - - - - - -

NO DESA / PUSKESMAS
6 - - - - -
7 Err:509 - - - -
8 Err:509 - - - -
9 Err:509 - - - -
10 Err:509 - - - -
11 Err:509 - - - -
12 Err:509 - - - -
13 Err:509 - - - -
14 Err:509 - - - -
15 Err:509 - - - -
16 Err:509 - - - -
17 Err:509 - - - -
18 Err:509 - - - -
19 Err:509 - - - -
20 Err:509 - - - -
21 - - - - -
22 - - - - -
23 - - - - -
KOMULATIF - - - -

Laporan Kesehatan Ibu 2021 - K6

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kesehatan Ibu 2021 - K6

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA DASAR KIA TAHUN 2021

Jumlah 2,840 29 29.1 29 4

4 32 32 6.4 6 30.45 30 116

189 482.80 525

NO SASARAN TAHUN 2021

KABUPATEN 2,840 29 32 6 30 29 4 189

LAPORAN BULANAN KIA

Data Pernikahan/ Catin

Sisa Hamil Bulan Lalu

Pernikahan > 19 tahun

Total Data Pernikahan

1 LANGGENG WIDODO 1 8 2 7 8 1 62 175 1 1 1 PUS

Jumlah 32 6 30 29 4 189 525 5 3 3 3 1 1 2 3 10

Jumlah Kunjungan Pelayanan

Jumlah Bumil Mendapat Status

Det. Fktr Resiko

NO DESA / PUSKESMAS Nakes

Hasil Akhir Kehamilan Kunjungan Nifas Jumlah

Jumlah Kelahiran Kunj. Neo

Kunj. Neo Jumlah Peserta KB

KN 2 KN 3 Baru Kematian Ibu

Bersalin (bayi lahir

1 LANGGENG WIDODO 1 - 1 1 1 138 1 1 -

Kematian Bayi dan Balita

Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml

Normal (≥11 mg/dl)

(8- <11 mg/dl)

Diperiks 23,5 >140

Ibu Hamil Hasil Dahak

Ibu Hamil Malaria (+)

Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil Diperiksa

Ibu Hamil diperiksa

Ibu Hamil diperiksa

Ibu Hamil diobati

Kom s/d bl. ini

Jumlah bidan yang melakukan

mengikuti kelas ibu Balita

kelas ibu balita

Kom s/d bl. ini

Jumlah bidan yang melakukan

LAPORAN KOMULATIF KIA

Pernikahan > 19 tahun

2 LANGGENG WIDODO 2 8 1 7 9 1 46 158 2 2 2 1 - - 1

KOMULATIF 32 6 30 29 4 189 525 5 3 3 3 1 1 2

Data Pernikahan/Catin Jumlah Kunjungan

1 LANGGENG WIDODO 1 1 1 1 - 1 1 12.50 1 - - - - -

2 LANGGENG WIDODO 2 1 2 2 2 - 2 25.00 2 2 - - - 1

4 LANGGENG WIDODO 4 - 1 2 1 - 1 20.00 1 - - 1 - -

5 LANGGENG WIDODO 5 1 2 3 1 - 1 25.00 1 1 2 2 - -

1 LANGGENG WIDODO 1 - 1 12.50 - - - 1 12.50 - - - 1 50.00

2 LANGGENG WIDODO 2 - 2 25.00 2 - - 2 25.00 - - - 1 100.00

3 LANGEENG WIDODO 3 - - - - 2 28.57 - - - - - - -

4 LANGGENG WIDODO 4 - 1 20.00 - - - 1 20.00 - - - - -

5 LANGGENG WIDODO 5 - 1 25.00 1 2 50.00 1 25.00 1 2.22 - 1 100.00

Det. Fktr Resiko

2 LANGGENG WIDODO 2 - - 1 1 100.00 - - 1 1 1 100.00 1 100.00

Komplikasi Neonatus Jml Persalinan

Hasil Akhir Kehamilan Kunjungan Nifas

Meninggal saat hamil

1 LANGGENG WIDODO 1 14.29 - - 1 1 - - - 1 14.29 1 1 2 28.57 1

2 LANGGENG WIDODO 2 28.57 - - 2 2 - - - 2 28.57 2 3 2 28.57 2

Kunjungan Nifas Jumlah Kelahiran