FORMAT LAPORAN LOGISTIK BUKU KIA

KABUPATEN/KOTA : KEDIRI
TAHUN : 2018

Fasilitas Kesehatan Memanfaatkan Buku KIA Sumber Dana Penggandaan Sumber Dana Lain

Puskesmas yang
Klinik BPM RS Pemerintah RS Swasta APBN APBN Pengeluar
No PUSKESMAS memanfaatkan Total Sisa
Franko Franko APBD I APBD II IBI Swadaya Lain-Lain an
Prov Kab/Kota
Memanfa Memanfa Memanfaatk Memanfa
∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ %
atkan atkan an atkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 SAMBI

10

11

Puskesmas

KEPALA PUSKESMAS....................

..........................................................
NIP.
LAPORAN KEPEMILIKAN BUKU KIA
KABUPATEN/KOTA : SAMBI
TAHUN : 2018

Bumil Memiliki Buku Bayi Memiliki Buku Cakupan Balita

No Puskesmas K1 Akses KIA KN 1 KIA Anak Balita Memiliki Buku KIA
N % N % Paripurna N %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SAMBI 719 100 642 642 100 2221 2221 100
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Puskesmas

KEPALA PUSKESMAS....................

..........................................................
NIP.
LAPORAN KEPATUHAN MEMBAWA BUKU KIA PADA IBU DAN ANAK
KAB/KOTA : KEDIRI
TAHUN : 2018

Kepatuhan Bayi/Balita Membawa Buku KIA

Kepatuhan Bumil/Bersalin/Nifas Membawa Buku KIA
No Puskesmas
Bawa Buku KIA Bawa Buku KIA
∑ Sampel (40) ∑ Sampel (60)
N % N %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SAMBI 40 40 100 60 60 100
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Puskesmas

KEPALA PUSKESMAS....................

..........................................................
NIP.
LAPORAN HASIL PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN BUKU KIA BUMIL
KAB/KOTA : KEDIRI
SEMESTER : 2 (DUA) TAHUN 2018

Identitas Keluarga Menyambut Persalinan Stiker P4K diisi dan Tempel dirumah Catatan Kesehatan Ibu Catatan Ibu Bersalin dan Bayi Catatan Kesehatan
No Puskesmas ∑ Sampel (40) (Amanat Persalinan) Ibu Hamil Hamil Baru Lahir Ibu Nifas
Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 SAMBI 40 40 100 20 50 40 100 40 100 40 100 40 100
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA PUSKESMAS....................

..........................................................
NIP.
LAPORAN KELENGKAPAN PENGISIAN BUKU KIA BALITA
KAB/KOTA : KEDIRI
SEMESTER : 2 (DUA) TAHUN 2018

Pemeriksaan
Keterangan Lahir Vitamin A Pelayanan SDIDTK KMS
No Puskesmas ∑ Sampel (60) Neonatus Imunisasi
Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 SAMBI 60 60 100 57 95 57 95 48 80 60 100 60 100
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Puskesmas

KEPALA PUSKESMAS....................

..........................................................
NIP.