REGISTRASI PENDUDUK YANG MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

KOMPONEN : JUMLAH JAMBAN SEHAT

Puskesmas : Bulan :
JENIS SARANA JAMBAN KELUARGA
KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG
MS MS MS MS Jml Pddk Yg
No Kampung Jml Jml Pddk Jml RT Akses
Desa Jml jamban
Sara Jml RT Jml Pddk Jml Sara Jml Jml Sara Jml Jml Sara Jml Jml Pddk sehat
na Jml RT Jml Pddk na Jml RT Jml Pddk na Jml RT
na Jml penggu penggu Jml Rumah pengguna penggu na Jml Rumah penggu na penggu na Jml Rumah penggu na penggun
na na memiliki memiliki memiliki a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.....................,..............................
Mengetahui Pembuat Laporan
Kepala Puskesmas.......................

.............................................. ..................................................
NIP. NIP.
 REGISTERASI JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM
KOMPONEN : JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINU, JUMLAH PENDUDUK YG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM
Puskesmas : Bulan :
BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (BJP)
Sumur Gali Terlindung dengan Sumur Bor dengan pompa Mobil Tangki Air dan PERPIPAAN
Sumur Gali Terlindung pompa tangan Terminal Air Perlindungan Mata Air Penampungan Air Hujan
Tangan
Jml Pddk
Jml MS MS MS MS MS MS MS Yg Akses
No Kampung Pddk Jml RT Air
Jml Jml Jml
Jml Jml
Ruma Jml RT Pddk Jml
Ruma Jml RT Pddk
Jml Jml Jml
Jml RT Pddk Jml
Jml RT Pddk
Jml Jml
Jml RT Pddk
Jml Jml
Jml RT Pddk
Jml
Jml RT
Minum
Sara Sara Sara Sara Sara Sara Sara
na Jml h pengg na Jml h pengg na Jml pengg na Jml pengg na Jml pengg pengg na Jml pengg na Jml penggu Jml Pddk
memil una pengg memil u na pengg una pengg una pengg una u na penggu na pengguna
iki una iki una una una na na

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 34 35 36 34 35
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.................,..............................................
Mengetahui Pembuat Laporan
Kepala Puskesmas.....................

......................................................
............................................... NIP.
NIP.
 UJI PETIK KUALITAS AIR PADA PENYELENGGARA AIR MINUM
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
LAPORAN TRIWULAN :
PARAMETER YANG DIUJI
JUMLAH MIKROBIOLOGI FISIK KIMIA
PENYELENGGARA AIR
NO JENIS SARANA PENGGUNA
MINUM (Orang) JUMLAH MEMENUHI % MS JUMLAH MEMENUHI
JUMLAH MEMENUHI % MS % MS
SAMPEL SYARAT SAMPEL SYARAT SAMPEL SYARAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 PDAM Perpipaan

Perpipaan
(Sambungan
Rumah/ Kran
Rumah)
Badan Pengelola Sarana Air
2
Minum Berbasis Masyarakat
Bukan jaringan
Perpipaan
(sumur Gali,
Sumur
Pompa,PAH,
Mata Air, dll
3 Depot Air Minum Depot Air
Minum

JUMLAH

...................,..................................
Kepala Puskesmas.......................

NIP.
 REGISTRASI DATA HASIL PEMERIKSAAN/ PEMBINAAN RUMAH SEHAT
LAPORAN TRIWULAN

JUMLAH DAN PERSENTASE RUMAH JUMLAH DAN PROSENTASE

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN JUMLAH RUMAH TIDAK JUMLAH RUMAH DIBUNA JUMLAH RUMAH RUMAH SEHAT (MS) TRIWULAN
NO KAMPUNG JML TRIWULAN YANG LALU MEMENUHI SYARAT TRIWULAN INI DARI DIBINA TRIWULAN INI BERJALAN (TRIWULAN INI)
RUMAH KESEHATAN (TMS)TRIWULAN JUMLAH "TMS" YG MEMENUHI
YANG LALU (c-d) TRIWULAN LALU SYARAT "MS"
% RUMAH SEHAT
JUMLAH JUMLAH (d+h) (d+h)/c x100%
(d/c)x100%
a b c d e f g h i j
1

JUMLAH
...................................................................
Mengetahui PELAPOR
Kepala Puskesmas.....................................

(...................................................)
(.....................................................)
NIP.
 PERSENTASE CAKUPAN RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN (RUMAH SEHAT)
PUSKESMAS............................. TRIWULAN...................................
TAHUN...................

JUMLAH RUMAH SEHAT JUMLAH RUMAH DIBINA JUMLAH RUMAH DIBINA TOTAL RUMAH SEHAT
NO KAMPUNG JML RUMAH (MS) TRIWULAN TRIWULAN INI DARI TRIWULAN INI YANG
JUMLAH RUMAH "TMS"
SEBELUMNYA MEMENUHI SYARAT "MS"
TAHUN LALU % RUMAH SEHAT
JUMLAH (d+e)
(d+e)/c X 100%
a b c d e f g h

Mengetahui ...................................................................
Kepala Puskesmas..................................... PELAPOR

(.....................................................) (...................................................)
NIP.
 HASIL PEMERIKSAAN / PEMBINAAN TEMPAT-TEMPAT UMUM
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
JUMLAH TEMPAT-TEMPAT UMUM
K YANG ADA DIBINA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
A
M SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL

JUMLAH TTU

JUMLAH TTU

JUMLAH TTU
NO P

NON BINTANG

NON BINTANG

NON BINTANG
U

PUSKESMAS

PUSKESMAS

PUSKESMAS
BINTANG

BINTANG

BINTANG
N

SLTA

SLTA

SLTA
SLTP

SLTP

SLTP
SD

SD

SD
G

RS

RS

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Mengetahui ...................................................................
Kepala Puskesmas..................................... PELAPOR

(.....................................................) (...................................................)
NIP.
 PERSENTASE CAKUPAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU) YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
JUMLAH TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
K SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL
A
M

NON BINTANG
JUMLAH TTU
NO P

PUSKESMAS
NON BINTANG

BINTANG
U JUMLAH TTU

PUSKESMAS

SLTA
SLTP
BINTANG
N

SD

RS
SLTA
SLTP
SD

RS
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Mengetahui ...................................................................
Kepala Puskesmas..................................... PELAPOR

(.....................................................) (...................................................)
NIP.
 REGISTRASI DATA DASAR HASIL PEMBINAAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
PUSKESMAS....................................
TAHUN............................................
BULAN........................
JUMLAH TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI JUMLAH TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI PERSENTASE TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HYGIENE
YANG DIBINA SANITASI YANG DIBINA

(kolom 5/kolom

(kolom 6/kolom 12x100%)

(kolom 14/kolom 8x100%)

(kolom 4/kolom
DEPOT AIR MINUM (DAM)

DEPOT AIR MINUM (DAM)

(kolom 3/kolom 9x100%)

Kolom(9+10+11+12+13)
RESTORAN/RM. MAKAN

RESTORAN/RM. MAKAN

(kolom 7/kolom
DEPOT AIR MINUM (DAM)
MAKANAN JAJANAN

MAKANAN JAJANAN
Kolom(3+4+5+6+7)

RESTORAN/RM. MAKAN
NO KAMPUNG
JASA BOGA

JASA BOGA

13x100%)
10x100%)

11x100%)

MAKANAN JAJANAN
KANTIN

KANTIN
TOTAL

TOTAL

JASA BOGA

KANTIN

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui ..................................................
Kepala Puskesmas..................................... PELAPOR

(.....................................................) (...................................................)
NIP.
 REGITRASI DATA DASAR HASIL UJI PETIK TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
PUSKESMAS....................................
TAHUN............................................
BULAN........................
JUMLAH TPM MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI YANG
JUMLAH TPM MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI PERSENTASE TPM MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI YANG DIUJI PETIK
DIUJI PETIK

(kolom 5/kolom
(kolom 4/kolom

(kolom 6/kolom 12x100%)

(kolom 14/kolom 8x100%)

DEPOT AIR MINUM (DAM)

DEPOT AIR MINUM (DAM)

(kolom 3/kolom 9x100%)

Kolom(9+10+11+12+13)
RESTORAN/RM. MAKAN

RESTORAN/RM. MAKAN

(kolom 7/kolom
DEPOT AIR MINUM (DAM)
MAKANAN JAJANAN

MAKANAN JAJANAN
Kolom(3+4+5+6+7)

RESTORAN/RM. MAKAN
NO KAMPUNG

JASA BOGA

JASA BOGA

10x100%)

11x100%)

13x100%)
MAKANAN JAJANAN
KANTIN

KANTIN
TOTAL

TOTAL

JASA BOGA

KANTIN

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui ..................................................
Kepala Puskesmas..................................... PELAPOR

(.....................................................) (...................................................)
NIP.
 REGITRASI DATA DASAR TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
PUSKESMAS....................................
TAHUN............................................

JUMLAH TPM MEMENUHI SYARAT HYGIENE JUMLAH TPM MEMENUHI TIDAK SYARAT HYGIENE
JUMLAH TPM SELURUHNYA
SANITASI SANITASI

(kolom 4 + kolom 10)

(kolom 5 + kolom
DEPOT AIR MINUM (DAM)

DEPOT AIR MINUM (DAM)

(kolom 7+kolom 13)

(kolom 15+16+17+18+19)
Kolom(9+10+11+12+13)
RESTORAN/RM. MAKAN

RESTORAN/RM. MAKAN

DEPOT AIR MINUM (DAM)

(kolom 6 + kolom 12)

MAKANAN JAJANAN

MAKANAN JAJANAN

(kolom 3 + kolom 9)
Kolom(3+4+5+6+7)

RESTORAN/RM. MAKAN
NO KAMPUNG
JASA BOGA

JASA BOGA

MAKANAN JAJANAN
KANTIN

KANTIN

11)
TOTAL

TOTAL

JASA BOGA

KANTIN

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui ..................................................
Kepala Puskesmas..................................... PELAPOR

(.....................................................) (...................................................)
NIP.
 PENGUMPULAN DATA PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS
PUSKESMAS : TRIWULAN :
Jumlah Limbah Yang
Pemilihan Limbah
Aspek Managerial Padat Medis Kepemilikan Alat Pengolah Limbah Dihasilkan Dalam satu
Hari

Pengolahan Limbah Cair Pengolahan Limbah Padat

Memiliki Memiliki

Keterangan
Memiliki
No Fasyankes Memiliki SDM Kebijaksanaan Melakukan Incenerator
Khusus Interen / protap (dipilah
Pengelola mengenai Menjadi Limbah Dikelola/ Limbah Cair Limbah
Limbah pengolahan berapa Tidak Alat Non Tidak diolah oleh Pihak Lain (m3) Medis
Limbah Berfungsi Tidak Memiliki Alat (punya Padat (kg)
Kelompok? Berfungsi Ijin Operasio Incenerator
baik Memiliki Suhu Operasional Pengelolah ijin KLH)
Sebutkan) Baik nal (...............)
Limbah Padat

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Chamber 1 Chamber 2 Ya Tidak Ya Tidak

Mengetahui ..................................................
Kepala Puskesmas..................................... PELAPOR

(.....................................................) (...................................................)
NIP.