PRAKTEK PERAWAT MANDIRI PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

ACHMAD ZAENI PRIJANTO, S. Kep.Ns, CWCCAP ACHMAD ZAENI PRIJANTO, S. Kep.Ns, CWCCAP
DESA SELAKAMBANG KECAMATAN KALIGONDANG DESA SELAKAMBANG KECAMATAN KALIGONDANG

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

Kepada : Kepada :
Yth ................................................ Yth ................................................
Di. ................................................ Di. ................................................
Dengan Hormat Dengan Hormat
Dengan ini kami kirimkan penderita / pasien : Dengan ini kami kirimkan penderita / pasien :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Hasil Pemeriksaan :............................................................................................. Hasil Pemeriksaan :.............................................................................................
.............................................................................................. ..............................................................................................
.............................................................................................. ..............................................................................................
Diagnose :............................................................................................. Diagnose :.............................................................................................
Terapi :............................................................................................. Terapi :.............................................................................................
Atas kerja samanya kami ucapkan terimakasih. Atas kerja samanya kami ucapkan terimakasih.

Selakambang,................................................2018 Selakambang,................................................2018
Petugas Petugas

Achmad Zaeni Prijanto, S. Kep Ns, CWCCAP Achmad Zaeni Prijanto, S. Kep Ns, CWCCAP
 BPM EMUT KURNIASIH, Amd. Keb BPM EMUT KURNIASIH, Amd. Keb
NO SIPB : 503 / SIPB / 194 / 2018 NO SIPB : 503 / SIPB / 194 / 2018
Ds. Selakambang. Kec. Kaligondang Kabupaten Ds. Selakambang. Kec. Kaligondang Kabupaten
Purbalingga Purbalingga
Email : emutkurniasih@gmail.com Email : emutkurniasih@gmail.com

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

Kepada : Kepada :
Yth ................................................ Yth ................................................
Di. ................................................ Di. ................................................
Dengan Hormat Dengan Hormat
Dengan ini kami kirimkan penderita / pasien : Dengan ini kami kirimkan penderita / pasien :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Hasil Pemeriksaan :............................................................................................. Hasil Pemeriksaan :.............................................................................................
.............................................................................................. ..............................................................................................
.............................................................................................. ..............................................................................................
Diagnose :............................................................................................. Diagnose :.............................................................................................
Terapi :............................................................................................. Terapi :.............................................................................................
Atas kerja samanya kami ucapkan terimakasih. Atas kerja samanya kami ucapkan terimakasih.

Selakambang,................................................2018 Selakambang,................................................2018
Petugas Petugas

Emut Kurniasih, Amd Keb Emut Kurniasih, Amd Keb

 BPM EMUT KURNIASIH, Amd. Keb
NO SIPB : 503 / SIPB / 194 / 2018
Ds. Selakambang. Kec. Kaligondang Kabupaten
Purbalingga SURAT PESANAN OBAT
Email : emutkurniasih@gmail.com
SURAT PESANAN OBAT NO NAMA OBAT JUMLAH KET

NO NAMA OBAT JUMLAH KET

Purbalingga,

Purbalingga, Petugas Apotik Petugas BPM

Petugas Apotik Petugas BPM

BPM EMUT KURNIASIH, Amd. Keb

NO SIPB : 503 / SIPB / 194 / 2018
BPM EMUT KURNIASIH, Amd. Keb Ds. Selakambang. Kec. Kaligondang Kabupaten
NO SIPB : 503 / SIPB / 194 / 2018 Purbalingga
Ds. Selakambang. Kec. Kaligondang Kabupaten Email : emutkurniasih@gmail.com
Purbalingga
 SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT
NO : ....... / BPM / ........ / .......... NO : ....... / BPM / ........ / ..........

Yang bertanda tangan dibawah ini bidan Emut Kurniasih, Amd Keb Yang bertanda tangan dibawah ini bidan Emut Kurniasih, Amd Keb
Bidan Praktek Mandiri di Desa Selakambang Kec. Kaligondang Kab. Purbalingga Bidan Praktek Mandiri di Desa Selakambang Kec. Kaligondang Kab. Purbalingga
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Berhubung karena sakit yang dideritanya maka orang tersebut perlu Berhubung karena sakit yang dideritanya maka orang tersebut perlu
istirahat selama hari, terhitung mulai tanggal sampai istirahat selama hari, terhitung mulai tanggal sampai
dengan tanggal dengan tanggal

Purbalingga, Purbalingga,
Bidan Tersebut Diatas Bidan Tersebut Diatas

Emut Kurniasih, Amd. Keb Emut Kurniasih, Amd. Keb

BPM EMUT KURNIASIH, Amd. Keb
NO SIPB : 503 / SIPB / 194 / 2018
Ds. Selakambang. Kec. Kaligondang Kabupaten
Purbalingga
Email : emutkurniasih@gmail.com