BPM EMUT KURNIASIH, Amd.

Keb
NO SIPB : 503 / SIPB / 194 / 2018
Ds. Selakambang. Kec. Kaligondang Kabupaten Purbalingga
Email : emutkurniasih@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Emut Kurniasih Amd. Keb Bidan Praktek
Swasta di Desa Selakambang Kec. Kaligondang Kab. Purbalingga menerangkan bahwa pada
hari ini :..................... Tanggal :............................ Pukul : ....................Wib telah lahir seorang
bayi yang bernama :.........................................Jenis Kelamin :..............................berat
Lahir :........................gram Panjang Badan : .............cm
Nama Orang Tua
Nama Ibu :
Umur :
Nama Ayah :
Umur :
Alamat / tempat tinggal
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Purbalingga,
Bidan Tersebut Diatas

Emut Kurniasih, Amd. Keb