PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

Jalan Tentara Pelajar No. 22 Telp. ( 0281 ) 891016 Fax. 893279
Email : rsudpurbalingga@yahoo.com , Web : rsud.purbalingga.kab.go.id
Purbalingga- 53319

PENGKAJIAN STATUS NUTRISI

MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)
Nama :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor :
3. Pasien dengan diagnosis khusus : penyakit DM / Ginjal / Hati/ Jantung / Paru / Stroke /
Kanker / penurunan imunitas, Geriatri.
Tidak
Ya ( sebutkan ) :
Bila Skor >2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khsusus rujuk ke Ahli Gizi : Ya
Tidak