FORMULIR SKRINING GIZI METODE MST (Malnutrition Screening Tool)

Nama : Tn
No. RM :
Usia : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : -

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
□ Tidak 0
□ Tidak yakin /tidak tahu/baju menjadi lebih longgar 2
□ Iya, ada penurunan Berat Badan (BB)
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 >15 kg 4
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan?
□ Tidak 0
□ Iya  1
3. Pasien Diagnosis Khusus/pasien yang berisiko terjadi gangguan gizi  Ya
diantaranya dirawat di IC/ICU/HCU, penurunan kesadaran, kegawatan Tidak
abdomen (pendarahan, ileus, peritonitis, asites, tumor, post op), gangguan
pernafasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, GGK,
pasien HD, DM, sirosis, imunitas menurun, geriarti, atau kondisi sakit
berat lain.

Sebutkan: Disentri, Anoreksia, Nausea

Total skor 3

Interpretasi
MST = 0-1 Tidak berisiko malnutrisi
MST = ≥ 2 Berisiko malnutrisi