Formulir Malnutrition Screening Tool (MST)

No.RM : Tanggal Masuk :

Nama : BB :
Umur : TB :
Jenis Kelamin :
Diagnosa Medis : IMT :

PARAMETER SKOR NILAI

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
Terakhir ?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
 1-5 kg 1
 6 – 10 kg 2
 11 – 15 kg 3
 > 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak ada nafsu makan ?
a. Ya 1
b. Tidak 0
3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM/Kemoterapi/HD/Geriatri/Imunitas turun dll)
o Ya
o Tidak
Total Skor

Petunjuk Pengisian
1. Lingkari skor nilai yang ada( point pertanyaan ) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien
2. Jumlahkan total skor
3. Bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietesien ( berisiko malnutrisi )
4. Namun bila point 3 terjawab “ Ya “ tanpa menghitung skor, maka pasien sudah dikatakan
berisiko malnutrisi dan dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietesien
 FORMULIR STRONG kids NUTRITIONAL RISK SCREENING

No.RM : Tanggal Masuk :

Nama : BB :
Umur : TB :
Jenis Kelamin :
Diagnosa Medis : WAZ :
HAZ :

Skrining risiko malnutrisi : 1 kali/minggu untuk anak usia 1 bulan – 18 th YA/TIDAK SKOR **
1. Apakah ada penyakit yang mendasari risiko malnutrisi * atau diduga akan
mendapat bedah mayor ?
2. Apakah pasiendalam status gizi buruk berdasarkan pengkajian klinis
secara sobyektif ?
3. Apakah salah satu hal berikut ini ditemukan ?
 Diare berat ( ≥ 5 kali/hari ) dan atau muntah (≥ 3 kali/hari)
 Berkurangnya asupan makanan selama beberapa hari terakhir
 Mendapatkan intervensi gizi sebelumnya
 Tidak mampu mengkonsumsi asupan gizi secara adekuat
karena sakit
4. Apakah terdapat pe nurunan BB atau tidak ada peningkatan BB ( bayi < 1
tahun ) selama beberapa minggu-bulan terakhir ?
Total Skor

Keterangan
*
) Anorexia nervosa, luka bakar, bronkopulmonari dysplasia ( usia maksimal 2 tahun ), celiac
disease, cystic fibrosis, dismatur/premature ( usia koreksi 6 bulan ), penyakit jangtung kronis,
penyakit infeksi ( AIDS ), kangker, penyakit hati kronis, penyakit ginjal kronis, pangkreatitis,
penyakit otot, penyakit metabolic, trama, retardasi mental.
**
) Skor pertanyaan :
No. 1 → Ya skor 2, Tidak skor 1
No, 2 → Ya skor 1, Tidak skor 0
No.3 → Ya skor 1, Tidak skor 0
No. 4 → Ya skor 1, Tidak skor 0

Klasifikasi Skor
 4–5 Risiko tinggi Konsultasikan kepada dokter dan ahli gizi untuk diagnosis
Lengkap dan intervensi gizi
 1–3 Risiko sedang Konsultasikan kepada dokter dan ahli gizi untuk diagnosis
Lengkap dan intervensi gizi
 0 Risiko rendah Tidak memerlukan intervensi