RSU RA.

KARTINI JEPARA
Jl. K.H. Wakhid Hasyim, Jepara 0291 - 593286

No. RM : 605432
Nama Pasien : An. DV PERENCANAAN TERAPI DIET
Tgl Lahir / Umur : 14 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Masuk : 24 Juli 2016 / Jam : 23.00 WIB
Alamat : Ngeling 4/7 Pecangaan-Jpr No. Register :
ASSESSMENT
ANTROPOMETRI BIOKIMIA FISIK KLINIS
BBA = 7,2 kg BBI = 10,4 Parameter Nilai Standar Interpretasi Tampak kurus
kg Hb 8,2 gr % 10,8-15,6 gr Dibwh batas Pucat
PB = 82 cm 29 % % normal Cengeng
WHZ = - 2,6 SD (gizi kurang ) Ht 4.700mm3 36–43 % Pakai NGT
HAZ = 2 SD ( normal ) Leukosit 5.000-
10.000mm
Riwayat Gizi
A. Kualitatif B. Kuantitatif
Makan 3 x sehari @ 2 sdm nasi Energi Protein Lemak KH
Ikan laut 3 x seminggu
Kebutuhan 1.040 Kkal 31,2 gr 35,8 gr 148,2 gr
Telur 2 x seminggu
Tahu 3 x sehari @ 1 pt kecil Asupan 188 Kkal 10,7 gr 2,8 gr 25,9 gr
Kecap 2 x sehari @ 1 sdm
% Pencapaian 18 % 34,29 % 7,8 % 17,47 %
Buah jarang
Tidak suka sayur
Riwayat Personal
Pekerjaan ayah : Tukang kayu, Pekerjaan ibu : Ibu RT, an DV merupakan anak bungsu dari 5 bersaudara.
Tidak memiliki riwayat alergi makanan. Penyakit yang sering diderita anak DV adalah batuk pilek
DIAGNOSIS GIZI
Malnutrisi energy protein ( nyata), berkaitan dengan peningkatan kebutuhan zat gizi, kurangnya asupan
makan ( energy, protein, vitamin dan mineral) dan kurangnya pengetahuan terkait gizi dan makanan
ditandai dengan asupan makan sebelum masuk RS rendah, WHZ -2,6 SD ( gizi kurang)
INTERVENSI GIZI
1. Jenis Diet F 100 12 x 80 cc
2. Tujuan Diet Meningkatkan asupan zat gizi sesuai kebutuhan, meningkatkan berat badan
secara bertahap serta meningkatkan pengetahuan keluarga pasien terkait
diet untuk anak gizi kurang
3. Syarat Diet a. Mudah cerna
b. Porsi kecil tapi sering
c. Memberikan bahan makanan sumber zat Fe, Vit A, C dan B12
MONITORING EVALUASI
Parameter yang Waktu Alat yang digunakan Target HASIL
dimonitor
a. Asupan Setiap distribusi Blangko asupan makan 100 %
Formula ( KEP )
b. BB Awal pasien Timbangan bayi Mengalami kenaikan
datang dan BB
menjelang pulang
c. Pengetahuan 1 x setelah Leaflet Mampu menjelaskan
edukasi cara pembuatan
formula