PETUNJUK PENGISIAN BLANKO LAPORAN GIZI TAHUN 2017

SHEET ‘ISI INI DULU’

Ada beberapa perubahan dalam pengisian laporan gizi tahun
2017. Laporan dijadikan dalam 1 file agar lebih efisien dan agar
dapat lebih mudah dalam mengecek kesesuaian laporan satu sama
lain. Maka sebelumnya sheet ‘isi ini dulu’ perlu dilengkapi bila
data sasaran sudah ada. Yang perlu diisi adalah nama puskesmas,
kepala puskesmas & petugas berserta NIP, nama desa, sasaran
balita, ibu hamil, ibu nifas, sisa bumil KEK tahun 2016, dan sisa
bumil Anemi tahun 2016 (bumil yang diketahui anemi yang masih
ada hingga bulan Desember 2016)
* Kolom Desa : diisi nama desa di wilayah Puskesmas
* Sasaran balita : diisi jumlah sasaran balita tahun 2017
* Sasaran bumil : diisi jumlah sasaran bumil tahun 2017
* Sasaran bufas : diisi jumlah sasaran bufas tahun 2017
* KEK : diisi jumlah sisa bumil KEK tahun 2016
* Anemia : diisi jumlah sisa bumil anemia tahun 2016
Untuk kolom sisa bumil tidak perlu diisi.
Sisa KEK adalah jumlah bumil yang masih KEK sampai Desember
2016 (bisa dicek dari laporan KEK by name). Bumil KEK yang baru
ditemukan Januari tidak dimasukkan disini, tapi di kolom ‘bumil
KEK baru’ pada form F3.
Sisa Anemi adalah jumlah bumil yang ditemukan anemi yang
masih ada hingga bulan Desember 2016). Bumil anemi yang baru
ditemukan Januari tidak dimasukkan disini, tapi di kolom ‘bumil
anemi baru’ pada form F3.
LAPORAN BUMIL KEK BY NAME 5. Kolom Bayi baru lahir dapat IMD : diisi sesuai data di Puskesmas
1. Isi kolom No, nama Bumil KEK, Alamat sesuai data 6. Cek cakupan ( % ) ; lihat rumus
2. Kolom Desember 2016 diisi sisa kasus bumil KEK
3. Kolom Bulan Jan s/d Desemer 2017 diisi sesuai data ( umur kehamilan TTD RATRI
/ LILA , misalnya = 28/23 ) di Puskesmas 1. Kolom No, Nama sekolah, jumlah siswa : harap diisi sesuai data di
4. Bumil KEK baru harap diisi pada nomor selanjutnya , tidak usah Puskesmas
dikelompokkan sesuai desanya 2. Pemberian TTD Ratri setiap bulannya agar diisikan di kolom bulan :
Januari s/d Desember
LAPORAN BUMIL ANEMI BY NAME Cek cakupan ( % ) : lihat rumus
1. Isi kolom No, nama Bumil Anemia , Alamat sesuai data 3. By name penerima TTD juga dikumpulkan dan diharapkan jumlahnya
2. Kolom Desember 2016 diisi sisa kasus bumil Anemia , klu tidak ada sama dengan yang dilaporkan
sisa kasus tidak usah diisi atau kalau belum pernah membuat laporan
tersebut tidak usah diisi
3. Kolom Bulan Jan s/d Desemer 2017 diisi sesuai data ( umur
kehamilan / Hb , misalnya = 28/9 ) di Puskesmas
4. Bumil Anemia baru harap diisi pada nomor selanjutnya , tidak usah
dikelompokkan sesuai desanya

Bumil KEK dan Anemi by name harap jumlahnya sesuai dengan di F3, baik
itu yang lama, sembuh, dan baru

IMD
1. IMD adalah bila bayi baru lahir langsug diletakan di dada ibu selama
minimal 1 jam. Bila kurang dr 1 jam artinya tidak IMD.
2. No, Nama Desa : diisi sesuai data di Puskesmas
3. Kolom bulan lalu : sudah jelas, khusus bulan Januari, kolom bl lalu diisi
nol
4. Kolom bulan ini : terintegrasi dengan data bayi baru lahir di laporan F
3 Gizi
 LAPORAN F 3 / Gizi
1. Data diisi sesuai hasil penimbangan masing –masing desa
di Puskesmas
2. Kolom Total ( S, K, D, N ) agar dicek ulang rumusnya setiap
kali entri data. Pastikan K tdk lebih besar dr S, D tidak lebih
besar dari K, D’ tdk lbh besar dari D, dan N tidak lebih besar
dari D’
3. BGM lama khusus bulan Januari diisi nol
4. Ada tambahan kolom baru yaitu KEK dan Anemi
sembuh/partus/lain2. Yaitu bumil KEK/ Anemi lama
(bulan lalu) yang sembuh/partus/pindah/meninggal/dll
bulan ini.
5. Bumil KEK baru & Bumil Anemia baru harap di sesuaikan
dengan laporan bumil KEK by name dan Bumil Anemia by
name
6. KEK dan Anemi baru adalah yang murni baru ditemukan.
Sisa bulan lalu tidak dimasukkan disini.
7. Setelah semua data terisi , cek masing – masing sheet
( misalnya sheet : SKDN, Fe 30, Fe 90 , Bumil dpt Vit A
Bufas, Bumil Kek – Anemia dll untuk mengecek cakupan )
8. Untuk laporan Bumil KEK – Anemia ada 2 sheet ( mohon
dicermati ) , sebelumnya data sasaran harus diisi terlebih
dahulu
REKAPITULASI SCREENING NHI PADA BAYI 0-28 HARI
1. Desa Nama desa : diisi nama desa di wil Puskesmas
2. Jumlah bayi yg ada : jumlah bayi yg ada di wilayah Desa/Pusk
3. Jumlah bayi diperiksa : jumlah bayi yg ada di wilayah Desa/Pusk yg
diperiksa
4. Hasil observasi 0 ( normal ) : diisi jumlah bayi yg diperiksa normal
5. Hasil observasi 1-3 ( transient ) : diisi jumlah bayi yg diperiksa 1-3
6. Hasil observasi > 4 ( positif kretin ) : diisi jumlah bayi yg diperiksa
positif kretin
7. Keterangan : diisi nama bayi ,ortu, alamat dari hasil observasi
transient & positif kretin
8. % GAKI : diisi % dari hasil observasi transient & positif kretin

REKAPITULASI PALPASI GONDOK PADA BUMIL

1. Desa Nama desa : diisi nama desa di wil Puskesmas
2. Jumlah bumil yg ada : diisi jumlah bayi yg ada/riil di wil Desa/Pusk
(sudah otomatis terisi dari F3)
3. Jumlah bumil yg diperiksa : diisi jumlah bumil yg diperiksa di wil
Desa/Pusk
4. Hasil palpasi ( Grade 0 ) : diisi jumlah bumil yg diperiksa hasil palpasi
grade 0
5. Hasil palpasi ( Grade 1 ) : diisi jumlah bumil yg diperiksa hasil palpasi
grade 1
6. Hasil palpasi ( Grade 2 ) : diisi jumlah bumil yg diperiksa hasil palpasi
grade 2
7. Jumlah bumil grade 1 & 2 : diisi jumlah bumil yg diperiksa hasil
palpasi grade ! & 2
8. % : diisi % jumlah bumil yg diperiksa hasil palpasi grade 1 & 2
LAPORAN PERSEDIAAN BARANG & OBAT GIZI
1. Bulan : diisi bulan sesuai bulan kegiatan
2. Vit A 100.000 IU sisa akhir bln lalu di Pusk : diisi jumlah Vit A
100.000 IU sisa akhir bln lalu di Pusk
3. Vit A 100.000 IU sisa akhir bln lalu di Desa : diisi jumlah Vit A
100.000 IU sisa akhir bln lalu di Desa/Posy
4. Vit A 100.000 IU jumlah total : diisi jumlah Vit A 100.000 IU sisa akhir
bln lalu di Pusk dan di Desa
5. Vit A 100.000 IU yg diterima : diisi jumlah Vit A 100.000 IU yg
diterima bln ini
6. Vit A 100.000 IU yg dikeluarkan : diisi jumlah Vit A 100.000 IU yg
dikeluarkan bln ini
7. Vit A 100.000 IU sisa akhir bln ini : diisi jumlah Vit A 100.000 IU dari
jumlah total ditambah yg diterima dikurangi yg dikeluarkan bln ini
8. Keterangan : diisi ed ,rusak
9. Kolom selanjutnya sama pengisian seperti diatas sampai Microtoise

LAPORAN CAK. BALITA KURUS DAPAT MAKANAN

TAMBAHAN
 1. Nama Desa/Kel : diisi nama desa di wil Puskesmas
2. Sasaran estimasi bblt kurus ( Hasil PSG BB/TB th 2016 ) %: diisi
prevalensi tahun 2016 X jumlah sasaran jumlah balita( 1-5 tahun )
3. Jumlah balita kurus bulan lalu : diisi jumlah balita kurus bulan lalu,
khusus Januari diisi nol
4. Jumlah balita kurus bulan ini : diisi jumlah balita kurus bulan ini
5. Jumlah balita kurus komulatif : diisi jamlah balita kurus bulan lalu
ditambah bulan ini
6. MP-ASI APBD I : diisi jumlah balita kurus yg dapat MP-ASI dr APBD I
7. MP-ASI APBN/Kemenkes bulan lalu : diisi jumlah balita kurus yg
mendapat MP-ASI dari APBN/Kemenkes bulan lalu
8. MP-ASI APBN/Kemenkes bulan ini : diisi jml balita kurus yg
mendapat MP-ASI dari APBN/Kemenkes bulan ini
9. MP-ASI APBN/Kemenkes komulatif : diisi jumlah balita kurus yg
mendapat MP-ASI dari APBN/Kemenkes bln lalu ditambah bulan ini
10. % balita kurus dapat makanan tambahan : % komulatif dari MP-ASI
APBD I & MP-ASI APBN/Kemenkes
LAPORAN CAKUPAN BUMIL KEK MENDAPAT MAKANAN
TAMBAHAN
1. Nama desa/Kel : diisi nama desa di wil Puskesmas
2. Jumlah bumil KEK bulan lalu : diisi jumlah bumil KEK yg ada/riil pada
bulan lalu (otomatis)
3. Jumlah bumil KEK bulan ini : diisi jumlah bumil KEK yg ada/riil pada
bulan ini
4. Jumlah bumil KEK komulatif : diisi jumlah bumil KEK yg ada/riil pada
bulan lalu ditambah bulan ini
5. Jumlah bumil KEK dapat Mak tambahan dari BOK bulan lalu : diisi
jumlah bumil KEK yg ada/riil dapat mak tambahan dari BOK pada
bulan lalu (khusus Januari diisi nol)
6. Jumlah bumil KEK dapat Mak tambahan dari BOK bulan ini : diisi
jumlah bumil KEK yg ada/riil dapat mak tambahan dari BOK pada
bulan ini
7. Jumlah bumil KEK dapat Mak tambahan dari BOK komulatif : diisi
jumlah bumil KEK yg ada/riil dapat mak tambahan dari BOK pada
bulan lalu ditambah bulan ini
8. Jumlah bumil KEK dapat Mak tambahan dari APBD I bulan lalu : diisi
jumlah bumil KEK yg ada/riil dapat mak tambahan dari APBD I pada
bulan lalu (khusus Januari diisi nol)
9. Jumlah bumil KEK dapat Mak tambahan dari APBD I bulan ini : diisi
jumlah bumil KEK yg ada/riil dapat mak tambahan dari APBD I pada
bulan ini
10. Jumlah bumil KEK dapat Mak tambahan dari APBD I komulatif : diisi
jumlah bumil KEK yg ada/riil dapat mak tambahan dari APBD I pada
bulan lalu ditambah bulan ini
11. Jumlah bumil KEK dapat Mak tambahan dari Kemenkes bulan lalu :
diisi jumlah bumil KEK yg ada/riil dapat mak tambahan dari
Kemenkes pada bulan lalu (khusus Januari diisi nol)
12. Jumlah bumil KEK dapat Mak tambahan dari Kemenkes bulan ini :
diisi jumlah bumil KEK yg ada/riil dapat mak tambahan dari
Kemenkes pada bulan ini
13. Jumlah bumil KEK dapat Mak tambahan dari Kemenkes komulatif :
diisi jumlah bumil KEK yg ada/riil dapat mak tambahan dari
Kemenkes pada bulan lalu ditambah bulan ini
14. % bumil KEK dapat makanan tambahan : % komulatif bumil KEK
dari BOK, APBD I & APBN/Kemenkes
FORM BALITA GIZI BURUK
Keterangan :
1. Pastikan sasaran balita di sheet “Isi Ini Dulu” sudah diisi
2. Sisa tahun 2016 merupakan jumlah sisa balita yang masih menderita
gizi buruk di bulan Desember 2016
3. Baris ‘BARU’ merupakan jumlah kasus yang baru ditemukan bulan ini
4. ‘KAMBUHAN’ adalah balita yang dulu pernah menderita dan kambuh
kembali
5. ‘LAIN-LAIN’ adalah apabila balita pindah, lulus umur, atau balita
gibur BB/U turun status gizinya dan menjadi BB/TB
FORM BALITA GIZI BURUK BY NAME
FORM KASUS LAMA
1. Kasus lama adalah seluruh balita gizi buruk bulan lalu baik gibur
BB/U maupun BB/TB
2. Gibur yang sembuh, lulus umur, pindah wilayah, maupun berubah
status gizinya tetap ditulis, namun diberi keterangan di kolom
keterangan
3. Gibur baru bulan kemarin masuk di form kasus lama bulan ini dan
diletakkan di bawah, tidak perlu diurutkan per desa. Dan agar
susunannya tidak diubah-ubah
FORM KASUS BARU
1. Form kasus baru untuk balita gibur baru dan kambuhan
HARAP JUMLAH BALITA DI FORM REKAPAN DAN BY NAME DISESUAIKAN
JUMLAHNYA
FORM PMT-P
1. Sasaran PMT Pemulihan (Dana APBD Kab dan BOK) diambil dari
jumlah kasus balita gizi buruk (BB/TB dan BB/U). Namun secara
teknis, dana BOK bisa digunakan untuk balita kurang gizi
2. Untuk awal tahun, jumlah balita yang mendapat PMT bulan lalu diisi
nol
3. Balita yang dilaporkan mendapat PMT-P dihitung per 1 kali
perawatan. Misalnya balita A bulan Februari medapat PMT, maka
dihitung dapat PMT bulan ini di laporan bulan Februari. Lalu di
laporan bulan Maret, balita A masuk di kolom mendapat PMT bulan
lalu (otomatis rumus), dan tidak perlu dimasukkan di kolom dapat
PMT bulan ini lagi meskipun masih mendapat PMT sampai April.
4. Bila balita A sudah selesai masa perawatan, tapi suatu saat status
gizinya jatuh lagi dan diberikan PMT lagi, maka dilaporkan mendapat
PMT kembali.
5. Atas permintaan provinsi, balita yang mendapat PMT juga harap
dilaporkan by name-nya. Agar lebih ringan, lebih baik nama balita
penerima PMT dikumpulkan per bulan sesuai laporan rekapan.
FORM LAPORAN ASI EKSKLUSIF
1. ASI eksklusif adalah bila bayi 0-5 bl 29 hari hanya
diberikan ASI saja tanpa tambahan makanan dan minuman
apapun kecuali obat, suplemen vitamin, mineral dan air
putih untuk minum obat sesuai dengan instruksi
dokter/petugas kesehatan
2. Pendataan ASI ekslusif dilakukan setiap bulan dan ditulis di
KMS.
3. Pelaporan ASI eksklusif dilakukan 2 kali setahun dan
direkap saat kegiatan posyandu bulan Februari dan
Agustus. Jumlah seluruh bayi dalam ASI eksklusif (V + X +
A) tentunya harus sama dengan jumlah seluruh bayi 0-5 bl
di wilayah tersebut (S bayi 0-5bl). Dan jumlah bayi yang
bisa disimpulkan ASI eksklusif atau tidak (V dan A) adalah
bayi 0-5 bl yang datang ke posyandu setempat (D bayi 0-
5bl) pada bulan Feb/Agustus.
4. Untuk mengetahui apakah jumlah balita yang didata sudah
sesuai bisa dicek di kolom sebelah kanan. Kolom tersebut
akan scr otomatis menampilkan jml bayi di lap ASI dan di
lap F3.
5. Cakupan tahunan adalah jumlah bayi ASI eksklusif Februari
+ Agustus dibandingkan jumlah D bayi 0-5bl Februari +
Agustus
FORM LAPORAN VITAMIN A
1. Laporan Vit A dikumpulkan bulan Maret dan Sept
2. Jumlah balita yang ada (kiri) sudah terintegrasi dengan lap
F3, tidak perlu diisi manual
3. Setelah diisi, harap dicek cakupannya

FORM LAPORAN PENIMBANGAN SERENTAK

1. Penimbangan serentak dilaksanakan pada bulan
September, sehingga laporan dikumpulkan pada bulan
Oktober
2. Laporan yang dikumpulkan terdiri dari Form D BB/U,
Form E BB/U, BB/TB, TB/U, dan Form E TB/U Baduta
3. Karena pelaksanaan pada bulan September, tentunya
jumlah balita yang ditimbang pada form D (BB/U) sama
dengan jumlah D balita pada laporan F3
4. Untuk mengecek apakah jumlah balita yang didata sesuai
atau tidak adalah dengan melihat jumlah balita ditimbang
di bagian kiri (rumus dari lap F3 gizi) dengan total balita di
bagian kanan (warna kuning). Bila tidak sama maka perlu
dicrosscheck mana yang berbeda dan direvisi.
5. Untuk form E juga perlu dicek apakah jumlah balita di
kolom yang kiri sama dengan yang di kanan atau tidak
(warna kuning)
REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGKONSUMSI GARAM
BERYODIUM
1. Merk garam : diisi merk garam yg ada di pembungkus garam
2. Hasil unggu tua : diisi dr hasil pengetesan garam dengan yodina test bila
hasil akhir warna unggu tua
a. Hasil unggu pucat : diisi dr hasil pengetesan garam dengan yodina test
bila hasil akhir warna unggu pucat
b. Hasil tidak berwarna : diisi dr hasil pengetesan garam dengan yodina
test bila hasil akhir
Tidak mengalami perubahan / masih tetap warna putih garam

LAPORAN EVALUASI GARAM MELALUI MINILAB

1. Merk garam : diisi merk garam yg ada di pembungkus garam
2. Produksi : diisi nama produksi garam
3. Alamat : diisi nama alamat produksi garam
4. Bulan pengambilan sampel : diisi bulan pengambilan sampel
5. Jenis garam halus : diisi jenis garam sampel halus
6. Jenis garam briket : diisi jenis garam sampel briket
7. Jenis garam krosok : diisi jenis garam sampel krosok
8. Hasil Titrasi ( ppm ) : diisi hasil titrasi garam sampel
9. Kesimpulan MS : diisi bila hasil titrasi memenuhi syarat lebih 30 ppm
Kesimpulan TMS : diisi bila hasil titrasi tidak memenuhi syarat kurang dari
30 ppm