CHECK LIST BINTEK TERPADU PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KE KAB/KOTA

TAHUN 2022

1. FORM UNTUK KAB/KOTA

Kabupaten :
Tgl. Pelaksanaan :

I. DATA SASARAN DAN SDM PUSKESMAS TAHUN 2022

1. Jumlah Puskesmas : 1
2. Jumlah desa/kelurahan : 5
3. Jumlah Puskesmas yang memiliki dokter umum :
4. Jumlah bidan desa :
5. Jumlah bidan desa yang tinggal di desa :
6. Jumlah Bayi ( 0 s.d 11 bulan ) : 557
7. Jumlah Anak Balita ( 1 s.d 4 tahun) 2075
:
8. Jumlah Puskesmas yang memiliki tenaga ahli gizi 2
:
9. Jumlah Puskesmas yang memiliki tenaga :
sanitarian

II. DATA PELAYANAN REMAJA, Bulan............Tahun 2022

1. Jumlah remaja putri ( data real) februari s.d : 870

april .2022
2. Jumlah remaja putri yang mendapat TTD : 260
3. Jumlah remaja putri yang diperiksa Hb : 0
4. Jumlah remaja putri yang anemia ( Hb< 11 gr) : 0
5. Apakah yang telah dilakukan dalam
meningkatkan cakupan pemberian TTD bagi :
remaja putri
6. Bagaimana peran lintas sektor dalam pemberian
TTD pada remaja putri :
7. Pemenuhan TTD untuk remaja putri bersumber :
dari mana?
8. Apakah ada CSR untuk program TTD pada remaja :
putri?

III. DATA PELAYANAN CALON PENGANTIN DAN PASANGAN USIA SUBUR, Bulan............Tahun 2022
1. Jumlah puskesmas yang sudah melaksanakan :
program Kespro Catin
2. Jumlah puskemas yang memberikan pelayanan
KB
3.. Jumnlah Puskesmas yang sdh membuat MOU
dengan KUA
4. Jumlah calon pengantin :
5. Jumlah PUS ( Pasangan Usia Subur) :
6. Jumlah calon pengantin yang menerima TTD :
7. Jumlah PUS yg memperoleh pemeriksaaan :
kesehatan sbg bagian dari pelayanan nikah
 8. Jumlah PUS yang yg menerima pendampingan :
kespro dan edukasi gizi sejak 3 bln pra nikah

IV. DATA PELAYANAN IBU HAMIL, Bulan ........................2022

1. Jumlah Puskesmas yg sudah melakukan Pelayanan ANC :

Terintegrasi
2. Jumlah Puskesmas yg sudah melakukan pelayanan ANC :
sesuai Standar PMK No.21 Tahun 2021 ( ANC Min 6 kali, 2
kali oleh dokter di TM 1 dan TM 3)
3. Jumlah puskesmas yang minimal 50% desa/kelurahannya
melakukan kelas Ibu Hamil
4. Jumlah puskesmas yang mempunyai USG di Poli Kebidanan
5. Jumlah dan Persentase ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan ibu hamil K1
6. Jumlah dan Persentase ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan ibu hamil K4
7. Jumlah dan persentase ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan ibu hamil K6
8. Jumlah dan persentase ibu hamil yang mengikuti Kelas Ibu
Hamil
9. Jumlah dan persentase ibu hamil yang mendapatkan TTD
sebanyak 30 tablet ( Fe1)
10. Jumlah dan persentase ibu hamil yang mendapatkan TTD
sebanyak 90 tablet ( Fe3)
11. Jumlah ibu hamil yang diperiksa HB pada Kontak pertama
(K1)
12. Jumlah ibu hamil TM3 yang sudah diperiksa Hb pada TM 1
dan TM3
13. Jumlah ibu hamil Anemia ( Hb <11 gr)
14. Jumlah ibu hamil yang diperiksa LILA
15. Jumlah ibu hamil KEK ( LILA , 23,5 cm)
16. Bagaimana peran lintas sektor dalam mendukung
pelayanan kesehatan pada ibu hamil?
17. Apakah ada CSR untuk meningkatkan pelayanan kesehatan
pada ibu hamil ?

V. DATA PELAYANAN IBU BERSALIN DAN NIFAS, Bulan ........................2022

1. Jumlah Puskesmas yg sudah melakukan Pelayanan :
Persalinan sesuai Standar berdsarkan PMK No.21 Tahun
2021
2. Jumlah puskesmas yang mempunyai sarana dan prasarana
yang memadai untuk persalinan :
3. Jumlah Puskesmas yang sudah melakukan Program
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
4. Jumlah dan Persentase persalinan di fasilitas kesehatan :
sesuai standar ( PF)
5. Jumlah dan Persentase persalinan oleh dukun :
 6. Jumlah dan Persentasi pelayanan nifas sesuai standa (KF) :
7. Bagaimana peran lintas sektor dalam mendukung :
persalinan di fasyankes?
8. Apakah ada regulasi dari kepala daerah untuk mendukung :
persalinan di fasyankes?

VI. DATA PELAYANAN NEONATUS, BAYI DAN BALITA, Bulan ........................2022

1. Jumlah Puskesmas yg sudah melakukan Pelayanan bayi :
baru lahir sesuai standar
2. Jumlah puskesmas yg minimal 50% desa/kelurahannya
sudah melakukan Kelas Ibu Balita :
3. Jumlah dan persentase Ibu Balita yg mengikuti Kelas Ibu :
Balita
4. Jumlah Puskesmas yg sudah melakukan MTBM :
( Manajemen Terpadu Bayi Muda
5. Jumlah Puskesmas yg sudah melakukan MTBS :
( manajemen Terpadu Balita Sakit)
6. Jumlah Puskesmas yg sdh melakukan SDIDTK ( Stimulasi :
Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang)
7. Bagaimana peran lintas sektor dalam mendukung :
pelayanan neonatus, bayi dab balita?
8. Apakah ada regulasi dari kepala daerah untuk mendukung :
pelayanan neonatus, bayi dan balita
9. Apakah ada CSR di Kab/Kota untuk mendukung pelayanan :
neonatus, bayi dan balita

VII. UPAYA STRATEGIS PROGRAM

1. Apakah ada inovasi Kab/Kota dalam Pelayanan Kesehatan

Ibu dan Anak dalam upaya pencegahan dan
penanggulangan Stunting ( jelaskan inovasinya apa ) :
2. Alokasi anggaran untuk Program Kesehatan Ibu dan Anak
bersumber APBD Kab/Kota :
3. Apakah ada regulasi dari Kab/Kota dalam Program :
Kesehatan Ibu dan Anak ( jelaskan regulasinya apa)

VIII. PERMASALAHAN YG DITEMUKAN

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IX. SARAN YG DIBERIKAN

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui ; --------------------------------2022
Dinas Kesehatan Petugas Pelaksana,
Kab/Kota ................................

NIP.
NIP.

NIP.

NIP.

2. FORM UNTUK PUSKESMAS

Puskesmas :
Kecamatan :
Tgl. Pelaksanaan :

I. DATA SASARAN DAN SDM PUSKESMAS TAHUN 2021

1. Jumlah sasaran Ibu Hamil :

2. Jumlah Ibu hamil yg mempunyai Buku KIA :
3. Jumlah desa :
4. Jumlah desa yang ada bidannya :
5.. Jumlah Bidan di Puskesmas :
6. Jumlah Bidan puskesmas yg telah mendapatkan
Pelatihan/Orientasi/Sosialisasi Pelayanan ANC :
Terintegrasi
7.. Jumlah Dokter Umum di Puskesmas ( ASN+Non
ASN) :
8. Jumlah Perawat di Puskesmas ( ASN + Non ASN) :
9. Jumlah Tenaga Ahli Gizi di Puskesmas : 2
10. Jumlah Tenaga sanitarian di Puskesmas

II. DATA PELAYANAN REMAJA, Bulan............Tahun 2021

1. Jumlah remaja putri ( data real) Januari s.d : 870

desember.2022
2. Jumlah remaja putri yang mendapat TTD : 639

3. Jumlah remaja putri yang diperiksa Hb : 0

4. Jumlah remaja putri yang anemia ( Hb< 11 gr) : 0
 5. Apakah yang telah dilakukan dalam
meningkatkan cakupan pemberian TTD bagi : 0
remaja putri
6. Bagaimana peran lintas sektor dalam pemberian
TTD pada remaja putri :
7. Pemenuhan TTD untuk remaja putri bersumber :
dari mana?
8. Apakah ada CSR untuk program TTD pada remaja :
putri?

III. DATA PELAYANAN CALON PENGANTIN DAN PASANGAN USIA SUBUR, Bulan............Tahun 2021
1. Apakah Puskesmas sudah melaksanakan program :
Kespro Catin ?
2. Apakah Puskemas memberikan pelayanan KB :
3.. Apakah Puskesmas sdh membuat MOU dengan :
KUA dalam pelayanan Kespro Catin?
4. Jumlah calon pengantin :
5. Jumlah PUS ( Pasangan Usia Subur) :
6. Jumlah calon pengantin yang menerima TTD :
7. Jumlah PUS yg memperoleh pemeriksaaan :
kesehatan sbg bagian dari pelayanan nikah
8. Jumlah PUS yang yg menerima pendampingan :
kespro dan edukasi gizi sejak 3 bln pra nikah

IV. DATA PELAYANAN IBU HAMIL, Bulan ........................2021

1. Apakah Puskesmas sudah melakukan Pelayanan ANC :

Terintegrasi
2. Apakah Puskesmas sudah melakukan pelayanan ANC :
sesuai Standar PMK No.21 Tahun 2021 ( ANC Min 6 kali, 2
kali oleh dokter di TM 1 dan TM 3)
3. Berapa desa/kel yang sdh melaksanakan Kelas Ibu Hamil ? :
4. Apakah puskesmas mempunyai USG di Poli Kebidanan ? :
5. Jumlah dan Persentase ibu hamil yang mendapatkan :
pelayanan ibu hamil K1
6. Jumlah dan Persentase ibu hamil yang mendapatkan :
pelayanan ibu hamil K4
7. Jumlah dan persentase ibu hamil yang mendapatkan :
pelayanan ibu hamil K6
8. Jumlah dan persentase ibu hamil yang mengikuti Kelas Ibu :
Hamil
9. Jumlah dan persentase ibu hamil yang mendapatkan TTD :
sebanyak 30 tablet ( Fe1)
10. Jumlah dan persentase ibu hamil yang mendapatkan TTD :
sebanyak 90 tablet ( Fe3)
11. Jumlah ibu hamil yang diperiksa HB pada Kontak pertama :
(K1)
12. Jumlah ibu hamil TM3 yang sudah diperiksa Hb pada TM 1 :
dan TM3
 13. Jumlah ibu hamil Anemia ( Hb <11 gr) :
14. Jumlah ibu hamil yang diperiksa LILA :
15. Jumlah ibu hamil KEK ( LILA , 23,5 cm) :
16. Bagaimana peran lintas sektor dalam mendukung
pelayanan kesehatan pada ibu hamil di wilayah kerja :
puskesmas?
17. Apakah ada CSR untuk meningkatkan pelayanan kesehatan :
pada ibu hamil di wilayah kerja puskesmas?

V. DATA PELAYANAN IBU BERSALIN DAN NIFAS, Bulan ........................2021

1. Apakah Puskesmas sudah melakukan Pelayanan Persalinan :
sesuai Standar berdasarkan PMK No.21 Tahun 2021?
2. Apakah puskesmas mempunyai sarana dan prasarana yang
memadai untuk persalinan :
3. Jumlah desa/kel yang sudah melakukan Program
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
4. Jumlah dan persentase persalinan di fasilitas kesehatan :
sesuai standar ( PF)
5. Jumlah dan persentase persalinan oleh dukun :
6. Jumlah dan persentasi pelayanan nifas sesuai standar (KF) :
7. Bagaimana peran lintas sektor dalam mendukung :
persalinan di fasyankes di wilayah kerja puskesmas?
8. Apakah ada regulasi dari kepala daerah untuk mendukung :
persalinan di fasyankesdi wilayah kerja puskesmas?
9. Apakah masih ada persalinan dengan dukun? Jelaskan
berapa persalinan dengan dukun
10. Apakah ada kemitraan bidan dengan dukun ( jelaskan
bagaimana bentuk kemitraannya)

VI. DATA PELAYANAN NEONATUS, BAYI DAN BALITA, Bulan ........................2021

1. Apakah Puskesmas sudah melakukan Pelayanan bayi baru :

lahir sesuai standar ?
2. Jumlah desa/kelurahan yg sudah melakukan Kelas Ibu
Balita :
3. Jumlah dan persentase Ibu Balita yg mengikuti Kelas Ibu :
Balita
4. Apakah Puskesmas yg sudah melakukan MTBM :
( Manajemen Terpadu Bayi Muda
5. Apakah Puskesmas yg sudah melakukan MTBS :
( manajemen Terpadu Balita Sakit)
6. Apakah Puskesmas yg sdh melakukan SDIDTK ( Stimulasi :
Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang)
7. Bagaimana peran lintas sektor dalam mendukung :
pelayanan neonatus, bayi dan balita di wilayah kerja
puskesmas?
8. Apakah ada regulasi dari kepala daerah untuk mendukung :
pelayanan neonatus, bayi dan balita di wilayah kerja
puskesmas?
9. Apakah ada CSR di untuk mendukung pelayanan neonatus, :
bayi dan balita di wilayah kerja puskesmas?

VII. UPAYA STRATEGIS PROGRAM

1. Apakah ada inovasi Puskesmas dalam Pelayanan Kesehatan

 Ibu dan Anak dalam upaya pencegahan dan
penanggulangan Stunting ( jelaskan inovasinya apa ) :
2. Alokasi anggaran untuk Program Kesehatan Ibu dan Anak
bersumber APBD Kab/Kota, DAK Fisik dan Non Fisik, CSR, :
dll
3. Apakah ada regulasi di Tingkat Kecamatan dalam Program :
Kesehatan Ibu dan Anak ( jelaskan regulasinya apa)

VIII. PERMASALAHAN YG DITEMUKAN

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IX. SARAN YG DIBERIKAN

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui ; --------------------------------2021
Kepala Puskesmas................................ Petugas Pelaksana,

NIP. NIP.

NIP.

NIP.