Anda di halaman 1dari 2

PUSKESMAS JAKENAN

Jl. Jakenan-Jaken Km 1, JakenanTelp (0295) 4749004 Email. pkmjakenan@gmail.com

NAMA :
No. Rm : L/P
PERENCANAAN TERAPI DIET TGL LAHIR :
ALAMAT :
RUANG :
TGL MASUK/JAM :

ASESSMENT
ANTROPOMETRI BIOKIMIA FISIK
KLINIS
Parameter Nilai Standar Interpretasi

Riwayat Gizi

A. Kualitatif B. Kuantitatif
Energi Protein Lemak KH
Kebutuhan
Asupan
% Pencapaian
DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
1. Jenis Diet
2. Tujuan Diet

3. Syarat Diet

MONITORING EVALUASI
Parameter yang Waktu Alat yang digunakan Target HASIL
dimonitor

Petugas Gizi

……………………………

“Mitra Anda Menjadi Sehat “ Halaman

Anda mungkin juga menyukai