1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk via IGD
a. Medis
Dokter DPJP Pasien masuk melalui IRJ
7. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visit harian
a. Medis
Dokter Ruangan Visit atas indikasi
b. Keperawatan Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift
Telaah obat
d. Farmasi Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yg sesuai
Rekonsilisasi obat hasil telaah dan rekonsiliasi
8. DIAGNOSIS
Mioma Uteri
a. Medis
Miomectomi a.i Mioma uteri
a. Nyeri Akut
b. Nyeri Kronis
Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari.
b. Keperawatan Dibuat oleh perawat penanggung jawab
c. Ansietas
d. Kerusakan Integritas Jaringan
Peningkatan kebutuhan zat gizi spesifik (protein) yang berhubungan Sesuai dgn data asesmen, kemungkinan saja ada
c. Gizi dengan proses penyembuhan luka ditandai kondisi yang terkait diagnosis lain atau diagnosis berubah selama
dengan perawatan pasca pembedahan perawatan
9. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
a. Edukasi / Informasi Medis Rencana terapi kebutuhan dan juga berdasarkan discharge
planning
Informed consent
Diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP) dan sesuai kebutuhan gizi Edukasi gizi dapat dilakukan saat rawat inap dan
b. Edukasi dan Konseling Gizi
diakhir perawatan
a. Kemampuan melakukan ADL mandiri
b. Manajemen nyeri Pengisian formulir informasi dan edukasi
c. Edukasi Keperawatan terintegrasi oleh pasien atau keluarga
c. Tanda-tanda infeksi
d. Diet selama perawatan
e. Teknik meredakan mual
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Informasi obat
d. Edukasi Farmasi Meningkatkan kepatuhan pasien meminum obat
Konseling obat
e. Pengisian Formulir Informasi dan Lembar edukasi terintegrasi TTD keluarga / pasien
Edukasi Terintegrasi
10. TERAPI MEDIKAMENTOSA
Ceftriaxon 2 gr IV /24 jam atau Cefotaxime 2 x 1gr IV
Bisa salah satu dari ini
Cefazolin 2 gr
a. Injeksi
Ketorolac 3x30 mg
Bisa salah satu dari ini
Ketoprofen 3x100 mg supp
Darah
b. Cairan Infus Koloid
Kristaloid
Cefixime 200 mg 2x1
Cefadroxil 500 mg 2x1
c. Obat Oral Obat Pulang (Antibiotik salah satu diatasnya)
Asam Mefenamat 500 mg 3x1
Tablet FE
11. TATA LAKSANA / INTERVENSI
a. Tata Laksana Medis Miomektomi Sesuai indikasi
a. Manajemen Nyeri
b. Monitoring tanda-tanda vital
c. Terapi relaksasi
d. Reduksi anxiety
b. Tata Laksana Keperawatan
e. Kontrol luka
f. Manajemen pengobatan
g. Persiapan operasi
h. Perawatan luka
a. Pemenuhan kebutuhan nutrisi / gizi
c. Tata Laksana Gizi Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan
b. Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap. Diet Tinggi Kalori dengan usia dan kondisi klinis pasien
dan Tinggi Protein (TKTP) sesuai kebutuhan gizi selama perawatan
d. Tata Laksana Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang
c. Gizi
akan dilihat kemajuannya
Monitoring fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
13. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis Mobilisasi bertahap
b. Keperawatan Dibantu sebagian / mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
c. Fisioterapi
14. OUTCOME / HASIL
Nyeri daerah operasi (-)
a. Medis
Luka operasi kering dan bersih
a. Kontrol Nyeri
b. Level anxietas
c. Anxiety self control
b. Keperawatan Dilakukan dalam 3 shift
d. Effect Destructive Nyeri
e. Penyembuhan luka
f. Severity Infeksi
c. Gizi Asupan makanan > 80%
Optimalisasi Status Gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
15. KRITERIA PULANG
Sesuai pasien / tanda vital sesuai dengan
Tanda-tanda vital normal, intake baik dan mobilisasi baik PPK
16. RINGKASAN PULANG & EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Resume Medis dan Keperawatan
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat
Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.
Surat pengantar kontrol
Varian
SERANG, - -
Utama
Komplikasi
Nama Pelaksanan Verifikasi
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN Clinical Pathway
Jl. Cipocok Jaya Kota Serang Telp. (0254) 8490911 - 8491118
Kistektomi (Sinistra/Dextra) Pada Kista Ovarii
Nama Pasien : BB : Kg No. RM :
Jenis kelamin : TB : cm
Umur/Tanggal Lahir : Tgl. Masuk RS Jam :
Diagnosis Masuk RS : Tgl. Keluar RS Jam :
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk via IGD
a. Medis
Dokter DPJP Pasien masuk melalui IRJ
7. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visit harian
a. Medis
Dokter Ruangan Visit atas indikasi
b. Keperawatan Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift
Telaah obat
d. Farmasi Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yg sesuai
Rekonsilisasi obat hasil telaah dan rekonsiliasi
8. DIAGNOSIS
Kista Ovarii
a. Medis
Post Kistectomy (sinitra/dextra) a.i. Kista ovarii
a. Nyeri Akut
b. Nyeri Kronis Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari.
b. Keperawatan Dibuat oleh perawat penanggung jawab
c. Ansietas
d. Kerusakan Integritas Jaringan
Peningkatan kebutuhan zat gizi spesifik (protein) yang berhubungan Sesuai dgn data asesmen, kemungkinan saja ada
c. Gizi dengan proses penyembuhan luka ditandai kondisi yang terkait diagnosis lain atau diagnosis berubah selama
dengan perawatan pasca pembedahan perawatan
9. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
a. Edukasi / Informasi Medis Rencana terapi kebutuhan dan juga berdasarkan discharge
planning
Informed consent
b. Edukasi dan Konseling Gizi Edukasi gizi dapat dilakukan saat rawat inap dan
Diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP) dan sesuai kebutuhan gizi diakhir perawatan
e. Penyembuhan luka
f. Severity Infeksi
c. Gizi Asupan makanan > 80%
Optimalisasi Status Gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
15. KRITERIA PULANG
Tanda-tanda vital normal, intake baik dan mobilisasi baik Sesuai pasien / tanda vital sesuai dengan
PPK
16. RINGKASAN PULANG & EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Resume Medis dan Keperawatan
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat
Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.
Surat pengantar kontrol
Varian
SERANG, - -
Kode ICD
Nama Perawat Diagnosis Akhir X Kode ICD IX
Utama
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Komplikasi
Nama Pelaksanan Verifikasi
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN Clinical Pathway
Jl. Cipocok Jaya Kota Serang Telp. (0254) 8490911 - 8491118
Ovarektomi (Sinistra/Dextra) Pada Kista Ovarii
Nama Pasien : BB : Kg No. RM :
Jenis kelamin : TB : cm
Umur/Tanggal Lahir : Tgl. Masuk RS Jam :
Diagnosis Masuk RS : Tgl. Keluar RS Jam :
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk via IGD
a. Medis
Dokter DPJP Pasien masuk melalui IRJ
c. Gizi Assesmen awal Gizi dan Dietetik Pengkajian skor resiko malnutrisi, alergi makan,
preskripsi diet dan tindak lanjut asuhan gizi
7. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visit harian
a. Medis
Dokter Ruangan Visit atas indikasi
b. Keperawatan Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift
Telaah obat
d. Farmasi Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yg sesuai
Rekonsilisasi obat hasil telaah dan rekonsiliasi
8. DIAGNOSIS
Kista Ovarii
a. Medis
Post Ovarektomi (sinitra/dextra) a.i. Kista ovarii
a. Nyeri Akut
b. Nyeri Kronis Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari.
b. Keperawatan Dibuat oleh perawat penanggung jawab
c. Ansietas
d. Kerusakan Integritas Jaringan
Peningkatan kebutuhan zat gizi spesifik (protein) yang berhubungan Sesuai dgn data asesmen, kemungkinan saja ada
c. Gizi dengan proses penyembuhan luka ditandai kondisi yang terkait diagnosis lain atau diagnosis berubah selama
dengan perawatan pasca pembedahan perawatan
9. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
a. Edukasi / Informasi Medis Rencana terapi kebutuhan dan juga berdasarkan discharge
planning
Informed consent
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang
c. Gizi
Monitoring fisik/klinis terkait gizi akan dilihat kemajuannya
Monitoring Interaksi Obat
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
13. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis Mobilisasi bertahap
b. Keperawatan Dibantu sebagian / mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
c. Fisioterapi
14. OUTCOME / HASIL
Nyeri daerah operasi (-)
a. Medis
Luka operasi kering dan bersih
a. Kontrol Nyeri
b. Level anxietas
c. Anxiety self control
b. Keperawatan Dilakukan dalam 3 shift
d. Effect Destructive Nyeri
e. Penyembuhan luka
f. Severity Infeksi
c. Gizi Asupan makanan > 80%
Optimalisasi Status Gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
15. KRITERIA PULANG
Sesuai pasien / tanda vital sesuai dengan
Tanda-tanda vital normal, intake baik dan mobilisasi baik PPK
16. RINGKASAN PULANG & EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Resume Medis dan Keperawatan
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat
Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.
Surat pengantar kontrol
Varian
SERANG, - -
Kode ICD
Nama Perawat Diagnosis Akhir X Kode ICD IX
Utama
Komplikasi
Nama Pelaksanan Verifikasi
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN Clinical Pathway
Jl. Cipocok Jaya Kota Serang Telp. (0254) 8490911 - 8491118
Histerektomi Abdominal (Total/Subtotal) a.i. Mioma Uteri
Nama Pasien : BB : Kg No. RM :
Jenis kelamin : TB : cm
Umur/Tanggal Lahir : Tgl. Masuk RS Jam :
Diagnosis Masuk RS : Tgl. Keluar RS Jam :
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk via IGD
a. Medis
Dokter DPJP Pasien masuk melalui IRJ
c. Gizi Assesmen awal Gizi dan Dietetik Pengkajian skor resiko malnutrisi, alergi makan,
preskripsi diet dan tindak lanjut asuhan gizi
7. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visit harian
a. Medis
Dokter Ruangan Visit atas indikasi
b. Keperawatan Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift
Telaah obat
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yg sesuai
d. Farmasi hasil telaah dan rekonsiliasi
Rekonsilisasi obat
8. DIAGNOSIS
Mioma Uteri
a. Medis
Histerektomi Abdominal Total/Subtotal a.i Mioma uteri
a. Nyeri Akut
b. Nyeri Kronis Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari.
b. Keperawatan Dibuat oleh perawat penanggung jawab
c. Ansietas
d. Kerusakan Integritas Jaringan
Peningkatan kebutuhan zat gizi spesifik (protein) yang berhubungan Sesuai dgn data asesmen, kemungkinan saja ada
c. Gizi dengan proses penyembuhan luka ditandai kondisi yang terkait diagnosis lain atau diagnosis berubah selama
dengan perawatan pasca pembedahan perawatan
9. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
a. Edukasi / Informasi Medis Rencana terapi kebutuhan dan juga berdasarkan discharge
planning
Informed consent
b. Edukasi dan Konseling Gizi Edukasi gizi dapat dilakukan saat rawat inap dan
Diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP) dan sesuai kebutuhan gizi diakhir perawatan
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang
c. Gizi
Monitoring fisik/klinis terkait gizi akan dilihat kemajuannya
Monitoring Interaksi Obat
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
13. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis Mobilisasi bertahap
b. Keperawatan Dibantu sebagian / mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
c. Fisioterapi
14. OUTCOME / HASIL
Nyeri daerah operasi (-)
a. Medis
Luka operasi kering dan bersih
a. Kontrol Nyeri
b. Level anxietas
c. Anxiety self control
b. Keperawatan Dilakukan dalam 3 shift
d. Effect Destructive Nyeri
e. Penyembuhan luka
f. Severity Infeksi
c. Gizi Asupan makanan > 80%
Optimalisasi Status Gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
15. KRITERIA PULANG
Tanda-tanda vital normal, intake baik dan mobilisasi baik Sesuai pasien / tanda vital sesuai dengan
PPK
16. RINGKASAN PULANG & EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Resume Medis dan Keperawatan
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat
Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.
Surat pengantar kontrol
Varian
SERANG, - -
Kode ICD
Nama Perawat Diagnosis Akhir X Kode ICD IX
Utama
Komplikasi
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Komplikasi
Nama Pelaksanan Verifikasi
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN Clinical Pathway
Jl. Cipocok Jaya Kota Serang Telp. (0254) 8490911 - 8491118
Kehamilan Ektopik Terganggu
Nama Pasien : BB : Kg No. RM :
Jenis kelamin : TB : cm
Umur/Tanggal Lahir : Tgl. Masuk RS Jam :
Diagnosis Masuk RS : Tgl. Keluar RS Jam :
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk via IGD
a. Medis
Dokter DPJP Pasien masuk melalui IRJ
c. Gizi Assesmen awal Gizi dan Dietetik Pengkajian skor resiko malnutrisi, alergi makan,
preskripsi diet dan tindak lanjut asuhan gizi
Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis dan Program pendidikan pasien dan keluarga
b. Discharge Planning efek samping
6. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visit harian
a. Medis
Dokter Ruangan Visit atas indikasi
b. Keperawatan Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift
Telaah obat
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yg sesuai
d. Farmasi hasil telaah dan rekonsiliasi
Rekonsilisasi obat
7. DIAGNOSIS
a. Medis Kehamilan Ektopik Terganggu
a. Nyeri Akut
b. Hipertermi
c. Ansietas Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari.
b. Keperawatan Dibuat oleh perawat penanggung jawab
d. Mual
e. Risiko Intoleren Aktivitas
Peningkatan kebutuhan zat gizi spesifik (protein) yang berhubungan Sesuai dgn data asesmen, kemungkinan saja ada
c. Gizi dengan proses penyembuhan luka ditandai kondisi yang terkait diagnosis lain atau diagnosis berubah selama
dengan perawatan pasca pembedahan perawatan
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
a. Edukasi / Informasi Medis Rencana terapi kebutuhan dan juga berdasarkan discharge
planning
Informed consent
b. Edukasi dan Konseling Gizi Edukasi gizi dapat dilakukan saat rawat inap dan
Diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP) dan sesuai kebutuhan gizi diakhir perawatan
a. Kemampuan melakukan ADL mandiri
b. Manajemen nyeri Pengisian formulir informasi dan edukasi
c. Edukasi Keperawatan terintegrasi oleh pasien atau keluarga
c. Tanda-tanda infeksi
d. Diet selama perawatan
e. Teknik meredakan mual
Informasi obat
d. Edukasi Farmasi Meningkatkan kepatuhan pasien meminum obat
Konseling obat
e. Pengisian Formulir Informasi dan
Edukasi Terintegrasi Lembar edukasi terintegrasi TTD keluarga / pasien
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang
c. Gizi
Monitoring fisik/klinis terkait gizi akan dilihat kemajuannya
Monitoring Interaksi Obat
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
13. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis Mobilisasi bertahap
b. Keperawatan Dibantu sebagian / mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
c. Fisioterapi
14. OUTCOME / HASIL
Nyeri daerah operasi (-)
a. Medis
Luka operasi kering dan bersih
a. Kontrol Nyeri
b. Level anxietas
c. Anxiety self control
b. Keperawatan Dilakukan dalam 3 shift
d. Effect Destructive Nyeri
e. Penyembuhan luka
f. Severity Infeksi
c. Gizi Asupan makanan > 80%
Optimalisasi Status Gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
15. KRITERIA PULANG
Sesuai pasien / tanda vital sesuai dengan
Tanda-tanda vital normal, intake baik dan mobilisasi baik PPK
16. RINGKASAN PULANG & EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Resume Medis dan Keperawatan
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat
Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.
Surat pengantar kontrol
Varian
SERANG, - -
Utama
Komplikasi
Nama Pelaksanan Verifikasi
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN Clinical Pathway
Jl. Cipocok Jaya Kota Serang Telp. (0254) 8490911 - 8491118
Seksio Cesarea pada Preeklampsia Berat
Nama Pasien : BB : Kg No. RM :
Jenis kelamin : TB : cm
Umur/Tanggal Lahir : Tgl. Masuk RS Jam :
Diagnosis Masuk RS : Tgl. Keluar RS Jam :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk via IGD
a. Medis
Dokter DPJP Pasien masuk melalui IRJ
6. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visit harian
a. Medis
Dokter Ruangan Visit atas indikasi
b. Keperawatan Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift
Telaah obat
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yg sesuai
d. Farmasi hasil telaah dan rekonsiliasi
Rekonsilisasi obat
7. DIAGNOSIS
Peningkatan kebutuhan zat gizi spesifik (protein) yang berhubungan Sesuai dgn data asesmen, kemungkinan saja ada
c. Gizi dengan proses penyembuhan luka ditandai kondisi yang terkait diagnosis lain atau diagnosis berubah selama
dengan perawatan pasca persalinan SC perawatan
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
a. Edukasi / Informasi Medis Rencana terapi kebutuhan dan juga berdasarkan discharge
planning
Informed consent
Tanda-tanda vital normal, intake baik dan mobilisasi baik Sesuai pasien / tanda vital sesuai dengan
PPK
16. RINGKASAN PULANG & EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Resume Medis dan Keperawatan
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat
Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.
Surat pengantar kontrol
Varian
SERANG, - -
Utama
Komplikasi
Nama Pelaksanan Verifikasi
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan