FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGE
1 Nama Dadang Jatnika, S.Si, MM 1 Nama
2 NIP 19761214 200902 1 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III.C 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA SEKSI PENGELOLAAN BARANG NON MEDIS 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD PROVINSI BANTEN 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
1 Memantau pelayanan penyelenggaraan diit secara harian 0 12
2 Menyediakan makanan biasa 0 12
3 Melakukan pencatatan harian penyediaan makanan biasa 0 12
4 Melakukan pencatatan harian penyediaan diit sederhana 0 12
5 Memantau penggunaan bahan makanan secara harian 0 12
6 Mengikuti seminar / lokakarya atau simposium sebagai peserta 0 1
Menjadi anggota Organisasi profesi di bid.gizi, makanan & dietetik serta kesehatan terkait di Tingkat
7 0 1
Provinsi/kabupaten/kota sebagai Anggota aktif

Pejabat Penilai,

Dadang Jatnika, S.Si, MM

NIP. 19761214 200902 1 001
ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Ditha Octaria Boru Situmorang, A.Md Gizi
NIP 19881023201503200 1
Pangkat/Gol.Ruang Pelaksana / II C
Jabatan CALON NUTRISIONIS PELAKSANA
Unit Kerja INSTALASI GIZI RSUD BANTEN
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Laporan 100 12 Bulan -
Laporan 100 12 Bulan -
Laporan 100 12 Bulan -
Laporan 100 12 Bulan -
Laporan 100 12 Bulan -
Kali 100 12 Bulan
Tahun 100 12 Bulan -

42373Serang, -421dd mmmm yyyy

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Ditha Octaria Boru Situmorang, A.Md Gizi

NIP. 19881023201503200 1
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian: 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN : AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Memantau pelayanan penyelenggaraan diit secara harian 0 12 Laporan 100 12 Bulan - 0

2 Menyediakan makanan biasa 0 12 Laporan 100 12 Bulan - 0
3 Melakukan pencatatan harian penyediaan makanan biasa 0 12 Laporan 100 12 Bulan - 0
4 Melakukan pencatatan harian penyediaan diit sederhana 0 12 Laporan 100 12 Bulan - 0
5 Memantau penggunaan bahan makanan secara harian 0 12 Laporan 100 12 Bulan - 0
6 Mengikuti seminar / lokakarya atau simposium sebagai peserta 0 1 Kali 100 12 Bulan - 0
7 Menjadi anggota Organisasi profesi di bid.gizi, makanan & dietetik serta kesehatan terkait di Tingkat 0 1 Tahun 100 12 Bulan - 0
Provinsi/kabupaten/kota sebagai Anggota aktif

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI PENG NILAI

HITUNG CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya AN SKP

9 10 11 12 13 14

12 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

12 Laporan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
12 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33
12 Laporan 75 12 Bulan - 251.00 83.67
12 Laporan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
1 Kali 75 12 Bulan - 251.00 83.67
1 Tahun 80 12 Bulan - 256.00 85.33

paian SKP 85.33

(Baik)

42734Serang, -421dd mmmm yyyy

Pejabat Penilai,

Dadang Jatnika, S.Si, MM

NIP. 19761214 200902 1 001
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENIL
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.33 x 60% 51.20

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 385

8. Nilai rata – rata 77.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABA
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.00 x 40% 30.80

82.00

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PEMERINTAH DAERAH PROVI

BADAN KEPEGAWAIAN DAER
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a

b.      N I P
427359. DIBUAT TANGGAL, -421dd mmmm yyyy
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, T

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

Dadang Jatnika, S.Si, MM
NIP. 19761214 200902 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
###
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, T

d.      Jabatan/Pekerjaan
Ditha Octaria Boru Situmorang, A.Md Gizi
NIP. 19881023201503200 1
e.      Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILA
4200911. DITERIMA TANGGAL, -421dd mmmm yyyy
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, T

DEDEN DENI, SE
NIP. 19741220 200112 1 004
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI BANTEN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH BULAN : Januari s/d Desember 2016
YANG DINILAI

a.      N a m a Ditha Octaria Boru Situmorang, A.Md Gizi

b.      N I P 19881023201503200 1

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pelaksana / II C

d.      Jabatan/Pekerjaan CALON NUTRISIONIS PELAKSANA

e.      Unit Organisasi INSTALASI GIZI RSUD BANTEN

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Dadang Jatnika, S.Si, MM

b.      N I P 19761214 200902 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / III.C

d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA SEKSI PENGELOLAAN BARANG NON MEDIS

e.      Unit Organisasi RSUD PROVINSI BANTEN

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a DEDEN DENI, SE

b.      N I P 19741220 200112 1 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA Tk. 1 / III d

d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANG LOGISTIK

e.      Unit Organisasi RSUD PROVINSI BANTEN