Biochemical Marker of type

2 Diabetes & Tuberculosis

Martalena Br Purba, MCN, PhD

 Diabetes & Tuberculosis - the converging pandemics
2

MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
3 Pendahuluan
 WHO 2011  8,5-9,2 juta kasus/tahun dan 1,7
juta kematian TB masalah kesehatan
masyarakat di seluruh dunia
 Prevalens DM  285 juta 438 juta (2030)
 Penekanan respon imun pada DM  infeksi M.
tb  TB ( risiko TB 2-3 x lipat)
 DM  gejala TB, respon lambat pengobatan,
peningkatan mortalitas dan reaktivasi TB
 TB  intoleransi glukosa dan memperburuk
kontrol glikemik pasien DM
MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
 Faktor risiko DM &TB
4 mengapa? DM peny metabolik, TB penyakit infeksi

Tembakau & alkohol: predisposisi DM & TB.

Pasien DM patients:
DM tak terkendali  meningkat risiko infeksi termasuk TB pada
tingkat imunologi & .
Pasien DM terbukti alami gangguan imunitas mediated-sel,
defisiensi mikro nutrient, mikro-angiopati pulmoner, insufisiensi
renal (semua hal tsb predisposisi TB).
Pasien TB:
Pasien TB berisiko tinggi alami diabetes. Tetapi tidak jelas
apakah TB langsung menyebabkan DM atau DM tidak
terdiagnosis.
MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
5 Mengapa Risiko meningkat?

 Secara umum karena gangguan imunitas seluler.

 Penurunan sitokin?
 Insufisiensi/ gagal ginjal.
 Defisiensi mikro nutrient.mikro-angiopati pulmoner
Harries, 2009

MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
 HUBUNGAN TB DAN DM
6
Risiko tuberkulosis pada diabetes mellitus
Root, 1934  kejadian TB pada orang dewasa
dengan DM banyak ditemukan terutama dengan
kontrol glikemik yang buruk
Philadelphia, 1952  8,4% TB paru pada DM
dibandingkan dengan 4,3% TB non DM, TB pada
DM lebih dari 10 tahun (17%)  < 10 tahun (5%)
Korea  RR TB pada DM 3,47 dibandingkan non
DM  HbA1c > 7%

MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
 HUBUNGAN TB DAN DM
7

Gangguan fungsi imun pada diabetes mellitus

 DM  penurunan sistem imun seluler  penurunan limfosit

T dan netrofil + penurunan produksi TNF α, IL-1β serta IL-6
 Gangguan fungsi makrofag  ROS, kemotaksis dan fagositik
menurun
 Infeksi oleh basil tuberkel  gangguan pada sitokin,
makrofag-monosit dan populasi sel T CD4/CD8
 Glikosilasi non enzimatik gangguan fungsi mukosilier dan
neuropati otonom  abnormalitas tonus basal jalan napas 
reaktifitas bronkus dan bronkodilatasi
MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
 HUBUNGAN TB DAN DM
8
Hiperglikemia akibat tuberkulosis
Nichols, tahun 1957 178 pasien TB, 5% DM dan
22% kelainan TTGO
Alisjahbana dkk  13% pasien TB DM, lebih
besar dibandingkan kontrol tanpa TB  3,2% DM
Nigeria  pasien TB dengan gangguan TTG setelah
3 bulan diberi OAT  TTG normal
Tanzania  506 TB dengan BTA (+)  11 DM
(4%), 82 GTG(16,2%)

Guptan dan Shah  prevalens DM 0,9%, GTG 8,8%

MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
 HUBUNGAN TB DAN DM
9
Intoleransi glukosa pada tuberkulosis
Stress akut, demam, inaktifitas  sekresi hormon
stres  kadar gula darah
Kadar IL-1 dan TNF α  sekresi hormon anti
insulin
Kasus TB berat  pankreatitis kronis dan kalsifikasi
 defisiensi insulin absolut
Protein transporter asam lemak pada basil tuberkel
 meningkatkan ambilan asam lemak rantai panjang
 disregulasi homeostasis energi
MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
 HUBUNGAN TB DAN DM
10
Kerusakan pankreas akibat tuberkulosis
Dr. Phillip Schwarz  TB menyebabkan amiloidosis
pankreas melalui proses imunologi DM
Reaksi toksik-alergi  pankreatitis  toksin M.tb
dan mediator inflamasi  amiloidosis
Tuberkel bakteri dalam darah atau penetrasi jaringan
perkejuan KGB abdominal menyerang organ
pankreas kalsifikasi dan amiloidosis

MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
 Kerusakan pankreas akibat tuberkulosis
11

Lazarus dan Folk  kalsifikasi pankreas

menyebabkan 23%-50% insidens DM
Elias dan Markovits  proses reaksi silang antigen
HSP-65  destruksi sel beta pankreas oleh limfosit
antibodi HSP-65  IDDM juvenile

MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
 DERAJAT KEPARAHAN TB-DM & HASIL
12 PENGOBATAN
DM  beban awal mikobakteri tinggi  waktu
konversi sputum lebih lama  tingkat kekambuhan
Pasien TB-DM membutuhkan waktu lebih lama
untuk konversi sputum  kecepatan konversi tidak
jauh berbeda, yaitu antara 2-3 bulan
TB  DM : derajat keparahan penyakit yang lebih
buruk, lesi paru lebih banyak, dan perubahan paru yg
lebih besar saat penyembuhan
DM  TB : kadar gula yang lebih tinggi,
kemungkinan besar untuk terjadi koma dan
mikroangiopati, gagal pengobatan dan kematian
MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR
DM TB
 Penapisan/ Skrining
14
Penapisan DM pada pasien TB
 Penapisan DM menyinGkirkan kemungkinan
terjadinya komorbid DM
 Anamnesis + fingerstick glucometer assay  metode
penapisan sederhana dan ekonomis
 GDP > 125 mg/dl = DM
 GDR > 200 mg/dl = DM
 HbA1c > 6.5% = DM

Penapisan TB pada DM
 Pemeriksaan medis teratur + foto toraks dua tahun
sekali
 Usia > 40 tahun atau BB < 10% BB ideal 
pemeriksaan lebih ketat
MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
15 Langkah 1: ASESMEN GIZI PADA DM-TB
 Riwayat Klien (CH): RPS, RPD, RPK, riwayat pengobatan, personal, terapi
& sosial
 Riwayat Makan (FH): Asupan, pemberian,Pengetahuan /kepercayaan
/sikap, prilaku terkait makanan & gizi, Ketersediaan bm, ukuran, nilai-
nilai terkait gizi
 Data Antropometri (AD):
 TB & BB  IMT; LPi  Obes sentral
 Data Biokimia (BD)
 Gula darah: GDN, 2 jpp, GDR, HbA1C; Profil lipid: kolest. total, HDL, LDL,
TG, Asam urat, hasil foto Ro & analisis sputum dll
 DATA FISIK & KLINIS (PD)

 Penampilan fisik, hilang otot dan lemak, fungsi menelan, nafsu makan,
fungsi GI, Vital sign: tensi, nadi, temperatur, respirasi
MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
 Langkah 2:Diagnosis gizi pada
16 DM-TB:
 NI: Tidak cukupnya asupan per oral b.d. efek mual,
muntah OAT d.o asupan hanya 50% dari yang
disajikan.
 NI: Peningkatan kebutuhan energy b.d. penyakit
katabolik d.o. adanya inflamasi ( kadar Leukosit
tinggi)
 NC: Malnutrisi/ underweight b.d. peningkatan
kebutuhan energi d.o. kehilangan masa otot dan
penurunan BB ≥ 7.5 kg dalam 3 bulan terakhir
 NC: Gangguan utilisasi zat gizi b.d. kelainan
metabolic d.o. KG puasa 225 mg/dL & HbA1C 8.2.
 NB: Ketidakpatuhan berdiet b.d. kurangnya
dukungan social keluarga d.o. pola makan sehari2
MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
 Prinsip pengobatan TB-DM
17
1. Pengobatan tepat
2. DM dg kontrol glikemik buruk  dirawat
3. Insulin  kontrol gula darah
4. OHO  DM ringan
5. Keseimbangan glikemik  keberhasilan terapi OAT
(target GDP <120 mg% dan HbA1c <7%)
6. Monitoring ESO
7. Durasi OAT  kontrol diabetes dan respon pasien
8. Penanganan komorbid, dan malnutrisi
MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
 INTERVENSI GIZI PADA DM-TB
Tujuan TGM  mengurangi masalah/
18

Dx gizi
Mencapai & menjaga gula GD normal: 80-110
mg/dl puasa, 100-140 2 jam pp, HbA1c<6.5%.
Mencapai & menjaga BB normal.
Memperbaiki fungsi sel beta.
Mencegah & menunda komplikasi (akut &
kronis).
Meningkatkan status kesehatan secara umum
Meningkatkan kualitas hidup px.
MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
19
Langkah 3. Intervensi Gizi PADA DM-TB
 Domain Pemberian Makanan/ Nutrition Delivery (ND):
 Diet DM :………kcal
 Tujuan intervensi :……….menghilangkan E atau mengurangi S/S
 Bentuk Makanan : biasa/lunak
 Jadwal : makan utama 3 kali & 2-3X selingan
 Asupan air ; cukup
 Jalur : per oral/ enteral
 Domain Edukasi Gizi (E) dan Konseling Gizi (C)
 Misal diberi edukasi & konseling gizi dgn materi: Merencanakan menu
sarapan yang praktis, Membawa buah/sayur dari rumah, Melibatkan keluarga
dalam mempersiapkan makanan, Menjelaskan cara memilih makanan apabila
membeli makanan di luar rumah.

 Domain Koordinasi Asuhan Gizi (RC)

 Mis. koordinasi dengan perawat untuk memberikan bantuan makan

MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
 Diet
DM
20

• Konsensus PERKENI tahun 2011

45 – 60 % karbohidrat
10 – 15 % protein
20 – 25 % lemak (MUFA tinggi, pembatasan
PUFA & SAFA)
Kolesterol : < 300 mg / hr
Vitamin dan mineral: Seperti populasi umum
DM-TB  extra vit B6 cegah neuropati terkait
INH
Serat: 20-25 g/hr
Gula: ≤ 5 % dari total kalori/hr.
MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
 Pola pemberian
21 makan  INGAT
3J
3 X makanan utama
3 X makanan selingan
Interval 3 jam
Pembagian kalori :
- makan pagi : 20% total kalori
- makan siang dan malam @ 25%
total kalori
- makanan selingan @ 10% total kalori

MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017
 Langkah 4: MONEV GIZI PADA DM-TB
1. Asupan Makan
22 2. Berat Badan  BB memadai
2. Tercapainya kontrol metabolik

Macam pemeriksaan Baik Sedang Buruk

Glukosa darah Puasa(mg/dl) 80-109 110-125 >126
Glukosa darah 2 jam (mg/dl) 80-140 145-179 >180
A1C ( % ) <6.5 6.5-8 >8
Kolesterol Total (mg/dl) <200 200-239 >240
Kolesterol LDL (mg/dl) <100 100-129 >130
Kolesterol HDL (mg/dl) >45
Trigliserida <150 150-199 >200
Tekanan Darah
MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017
<130/80 130-140/80-90 >140/90 10/8/2017
 Kesimpulan
23
1. DM menyebabkan kerusakan pada fungsi imun dan
fisiologis paru  meningkatkan risiko infeksi
maupun reaktifasi TB, memperpanjang konversi
sputum, meningkatkan risiko gagal pengobatan
2. TB  GTG dan DM  proses infeksi dan
kerusakan pankreas
3. Malnutrisi tinggi pada pasien DM-TB
4. Penerapan PAGT sangat krusial untuk mencegah &
menundan komplikasi

MP-PAGD.5-BANDUNG-BIOKIMIA-2017 10/8/2017