FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama FAISAL, S.Kep 1 Nama MULIAWATI, Amd.Keb
2 NIP 196505252 198703 1 025 2 NIP 19860505 201707 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang ( II/c)
4 Jabatan Ka.UPTD PUSKESMAS JULOK 4 Jabatan Calon Bidan
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN Kab.Aceh Timur 5 Unit Kerja UPTD. PUSKESMAS JULOK
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.441 441 kegiatan 100 12 bulan -

2 melaksanakan anamnese klien/pasien 0.008 3.528 441 kegiatan 100 12 bulan -

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien 0.008 3.112 389 kegiatan 100 12 bulan -

4 Melakukan pemeriksaan HB 0.006 0.342 57 kegiatan 100 12 bulan -

5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan tanpa masalah 0.005 0.495 99 kegiatan 100 12 bulan -

6 Menyusun rencana operasional kebidanan tanpa masalah 0.007 2.03 290 kegiatan 100 12 bulan -
7 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0.005 1.725 345 rencana 100 12 bulan -
8 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien persalinan (kala I) 0.005 0.255 51 kegiatan 100 12 bulan -

9 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien persalinan (kala II) 0.005 0.255 51 kegiatan 100 12 bulan -

10 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien persalinan (Kala III) 0.005 0.255 51 rujukan 100 12 bulan -

11 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien persalinan (Kala IV) 0.006 0.306 51 laporan 100 12 bulan -

12 Melaksanakan Asuhan Kebidanan ibu hamil, nifas, bayi baru lahir, dan KB 0.001 0.255 255 laporan 100 12 bulan -

Julok, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

FAISAL, S.Kep MULIAWATI, Amd.Keb

196505252 198703 1 025 19860505 201707 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018.
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Mempersiapkan pelayanan kebidanan

1 0.441 441 kegiatan 100 12 bulan - 0.385 385 kegiatan 79 12 bulan - 242.30 80.77

2 melaksanakan anamnese klien/pasien 3.528 441 kegiatan 100 12 bulan - 3.08 385 kegiatan 79 12 bulan - 242.30 80.77
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien 3.112 389 kegiatan 100 12 bulan - 2.408 301 kegiatan 78 12 bulan - 231.38 77.13
4 Melakukan pemeriksaan HB 0.342 57 kegiatan 100 12 bulan - 0.288 48 kegiatan 79 12 bulan - 239.21 79.74
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan tanpa masalah
5 0.495 99 kegiatan 100 12 bulan - 0.4 80 kegiatan 78 12 bulan - 234.81 78.27

6 Menyusun rencana operasional kebidanan tanpa masalah 2.03 290 kegiatan 100 12 bulan - 1.925 275 kegiatan 78 12 bulan - 248.83 82.94

7 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 1.725 345 rencana 100 12 bulan - 1.54 308 rencana 80 12 bulan - 245.28 81.76
8 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien persalinan (kala I) 0.255 51 kegiatan 100 12 bulan - 0.22 44 kegiatan 79 12 bulan - 241.27 80.42

9 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien persalinan (kala II) 0.255 51 kegiatan 100 12 bulan - 0.22 44 kegiatan 79 12 bulan - 241.27 80.42

10 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien persalinan (Kala III) 0.255 51 rujukan 100 12 bulan - 0.22 44 rujukan 79 12 bulan - 241.27 80.42
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien persalinan (Kala IV)
11 0.306 51 laporan 100 12 bulan - 0.264 44 laporan 79 12 bulan - 241.27 80.42

12 Melaksanakan Asuhan Kebidanan ibu hamil, nifas, bayi baru lahir, dan KB 0.255 255 laporan 100 12 bulan - 0.19 190 laporan 78 12 bulan - 228.51 76.17

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:

1 Penanggung Jawab Polindes Naleung 1

1

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Jumlah 11.14
80.94
Nilai Capaian SKP (Baik)

Julok, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

FAISAL, S.Kep
196505252 198703 1 025
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
80.94 x 60% 48.56

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 393

8. Nilai rata – rata 78.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.60 x 40% 31.44

80.00

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 Januari 2018s/d 31 Desember 2018.
1.
YANG DINILAI

a. N a m a MULIAWATI, Amd.Keb

b. N I P 19860505 201707 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018.
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT ( II/c)

d. Jabatan/Pekerjaan Calon Bidan

e. Unit Organisasi UPTD. PUSKESMAS JULOK

FAISAL, S.Kep
196505252 198703 1 025 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a FAISAL, S.Kep
10. DITERIMA TANGGAL,3 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 196505252 198703 1 025

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I (III/d)

d. Jabatan/Pekerjaan Ka.UPTD PUSKESMAS JULOK

MULIAWATI, Amd.Keb
19860505 201707 2 001 e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN Kab.Aceh Timur

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2019.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a BURHANUDDIN,SKM

b. N I P 19670111 199203 1 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I (IV/b)

BURHANUDDIN,SKM
19670111 199203 1 007 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan