FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ENDANG SRI UTAMININGSIH, SKM 1 Nama DARLI NURMA YUNIKA, A.Md.Keb
2 NIP 196503281985032004 2 NIP 198501122017042007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II/c
4 Jabatan Kepala 4 Jabatan BIDAN
5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS KEBAMAN 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Latihan Prajabatan 1 STTPL 100 12 bulan

2 Persiapan Pelayanan Kebidanan 2 Laporan 100 12 bulan

3 Melaksanankan Pengkajian Klien/Pasien 2 Laporan 100 12 bulan

4 Melaksanankan Penegakan Diagnosa Kebidanan 2 Laporan 100 12 bulan

5 Pelaksanaan Kolaborasi 2 Laporan 100 12 bulan

6 Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan 2 Laporan 100 12 bulan

7 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan 2 Laporan 100 12 bulan

8 Pelaksanaan Asuhan kebidanan 2 Laporan 100 12 bulan

9 Pelaksaan KIE 2 Laporan 100 12 bulan

10 Rujukan Asuhan Kebidanan 2 Laporan 100 12 bulan

11 Evaluasi Asuhan Kebidanan 2 Laporan 100 12 bulan

12 Menjadi Anggota IBI 1 KTA 100 12 bulan

Banyuwangi, 1 April 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

ENDANG SRI UTAMININGSIH, SKM DARLI NURMA YUNIKA, A.Md.Keb

NIP :196503281985032004 NIP :198501122017042007

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 30 Desember 2017
TARGET REALISASI
NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Latihan Prajabatan 1 sertifikat 100 12 bulan 1 80 12 256.00 85.33

2 Persiapan Pelayanan Kebidanan 2 Laporan 100 12 bulan 2 80 12 256.00 85.33
3 Melaksanankan Pengkajian Klien/Pasien 2 Laporan 100 12 bulan 2 80 12 256.00 85.33
4 Melaksanankan Penegakan Diagnosa Kebidanan 2 Laporan 100 12 bulan 2 80 12 256.00 85.33
5 Pelaksanaan Kolaborasi 2 Laporan 100 12 bulan 2 80 12 256.00 85.33
6 Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan 2 Laporan 100 12 bulan 2 80 12 256.00 85.33
7 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan 2 Laporan 100 12 bulan 2 80 12 256.00 85.33
8 Pelaksanaan Asuhan kebidanan 2 Laporan 100 12 bulan 2 80 12 256.00 85.33
9 Pelaksaan KIE 2 Laporan 100 12 bulan 2 80 12 256.00 85.33
10 Rujukan Asuhan Kebidanan 2 Laporan 100 12 bulan 2 80 12 256.00 85.33
11 Evaluasi Asuhan Kebidanan 2 Laporan 100 12 bulan 2 80 12 256.00 85.33
12 Menjadi Anggota IBI 1 KTA 100 12 bulan 1 80 12 256.00 85.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
Nilai Capaian SKP 85.33

Banyuwangi, 30 April 2018

Pejabat Penilai,

ENDANG SRI UTAMININGSIH, SKM

NIP: 196503281985032004
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.33 x 60% 51.20

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 390

8. Nilai rata – rata 78.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.00 x 40% 31.20

82.40

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI JANGKA WAKTU PENILAIAN
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN BULAN : 01 April 2017 s/d 30 Mei 2018
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a DARLI NURMA YUNIKA, A.Md.Keb

b.      N I P 198501122017042007
9. DIBUAT TANGGAL, 30 April 2018
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / II/c

d.      Jabatan/Pekerjaan BIDAN

e.      Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS KEBAMAN

ENDANG SRI UTAMININGSIH, SKM
NIP: 196503281985032004 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a ENDANG SRI UTAMININGSIH,SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Mei 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 196503281985032004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala

DARLI NURMA YUNIKA, A.Md.Keb
198501122017042007 e.      Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS KEBAMAN

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 3 Mei 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a LULUK KHOMSIYAH, SE.M.Si

b.      N I P 19690316 199403 2 010

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I / IV/b

LULUK KHOMSIYAH, SE.M.Si
NIP:19690316 199403 2 010 d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN