FORMULIR SASARAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Rusian, SKM 1
2 NIP 19780728 200501 1 005 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I/IIId 3
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4
5 Unit Kerja Puskesmas Kundi 5

ANGKA
NO III. Kegiatan tugas Jabatan KREDIT

I UNSUR UTAMA
A Pelayanan Keperawatan
I Pelayanan Keperawatan
A Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
1 a. Melaksanakan pengkajian keperawatan daswar pada individu 0.18 6.12
2 Implementasi Keperawatan
a. Melaksanakan Upaya Preventif
1). Melaksanakan implementasi imunisasi pada individu 0.10 21.30
3 melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a. Melakukan dokumentasi proses keperwatan pada tahap pengkajian keperawatan 0.11 3.74
b. Mekaksanakan dokumentasi proses keperawatan pada tahap tindakan keperawatan 0.08 2.72
II UNSUR PENUNJANG
A Penunjang Tugas Keperawatan
1 Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
a. Mengikuti seminar dibidang kesehatab sebagai peserta 1 1
2 keanggotaan organisasi profesi perawat
a. Menjadi anggota organisasi profesi oerawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75
JUMLAH 35.63

Pejabat Penilai

Rusian, SKM
NIP.19780728 200501 1 005

NO I. Kegiatan tugas Jabatan ANGKA

KREDIT

I UNSUR UTAMA
A Pelayanan Keperawatan
I Pelayanan Keperawatan
A Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
1 a. Melaksanakan pengkajian keperawatan daswar pada individu 0.18 6.12
2 Implementasi Keperawatan
a. Melaksanakan Upaya Preventif
1). Melaksanakan implementasi imunisasi pada individu 0.10 21.30
3 melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a. Melakukan dokumentasi proses keperwatan pada tahap pengkajian keperawatan 0.11 3.74
b. Mekaksanakan dokumentasi proses keperawatan pada tahap tindakan keperawatan 0.08 2.72
II UNSUR PENUNJANG
A Penunjang Tugas Keperawatan
1 Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
a. Mengikuti seminar dibidang kesehatab sebagai peserta 1 1
2 keanggotaan organisasi profesi perawat
a. Menjadi anggota organisasi profesi oerawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75
JUMLAH 35.63

Pejabat Penilai

Rusian, SKM
NIP.19780728 200501 1 005
NERJA
PIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Raisman hadi, AM.Kep
NIP 19890220 201101 1 002
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/IIIa
Jabatan Perawat Mahir
Unit Kerja Puskesmas Kundi
TARGET

KUANT/ OUTPUT KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA

34 orang 100 12 bulan

213 tindakan 100 12 bulan

34 tindakan 100 12 bulan

34 tindakan 100 12 bulan

1 kali 100 12 bulan

1 kali 100 12 bulan

Kundi, 02 Januari 2017

Pegawai Negeri Yang Dinilai

Raisman hadi, AM.Kep

NIP. 19890220 201101 1 002

TARGET TARGET
KUANT ANGKA KUANT KUAL/
KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA WAKTU
KREDIT MUTU
OUTPUT OUTPUT

34 orang 100 12 bulan 6.12 34 orang 100 12 bulan

213 tindakan 100 12 bulan 21.30 213 tindakan 100 12 bulan

34 tindakan 100 12 bulan 3.74 34 tindakan 100 12 bulan

34 tindakan 100 12 bulan 2.72 34 tindakan 100 12 bulan
1 kali 100 12 bulan 1 1 kali 100 12 bulan

1 kali 100 12 bulan 0.75 1 kali 100 12 bulan

35.63

Kundi, 31 Desember 2017

Pegawai Negeri Yang Dinilai

Raisman hadi, AM.Kep

NIP. 19890220 201101 1 002
 PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN (%)
BIAYA
 TARGET
ANGKA KUANT
NO I. Kegiatan tugas Jabatan
KREDIT KUAL/
OUTPUT WAKTU
MUTU
I UNSUR UTAMA
A Pelayanan Keperawatan
I Pelayanan Keperawatan
A Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
1 a. Melaksanakan pengkajian keperawatan daswar pada individu 0.18 6.12 34 orang 100 12 bulan
2 Implementasi Keperawatan
a. Melaksanakan Upaya Preventif
1). Melaksanakan implementasi imunisasi pada individu 0.10 21.30 213 tindakan 100 12 bulan
3 melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a. Melakukan dokumentasi proses keperwatan pada tahap pengkajian keperawatan 0.11 3.74 34 tindakan 100 12 bulan
b. Mekaksanakan dokumentasi proses keperawatan pada tahap tindakan keperawatan 0.08 2.72 34 tindakan 100 12 bulan
II UNSUR PENUNJANG
A Penunjang Tugas Keperawatan
1 Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
a. Mengikuti seminar dibidang kesehatab sebagai peserta 1 1 1 kali 100 12 bulan
2 keanggotaan organisasi profesi perawat
a. Menjadi anggota organisasi profesi oerawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 kali 100 12 bulan
JUMLAH 35.63

Pejabat Penilai Kundi, 02 Januari 2017

Pegawai Negeri Yang Dinilai

Rusian, SKM
NIP.19780728 200501 1 005 Raisman hadi, AM.Kep
NIP. 19890220 201101 1 002
 TARGET PENGHITU NILAI CAPAIAN (%)
ANGKA KUANT
KREDIT KUAL/
BIAYA OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

6.12 34 orang 100 12 bulan

21.30 213 tindakan 100 12 bulan

3.74 34 tindakan 100 12 bulan

2.72 34 tindakan 100 12 bulan

1 1 kali 100 12 bulan

0.75 1 kali
35.63
 FORMULIR SASARAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama drg. Yuniarsih Prima Ayu 1
2 NIP 19860606 201301 2 001 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I/IIIb 3
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4
5 Unit Kerja Puskesmas Kundi 5

ANGKA
NO III. Kegiatan tugas Jabatan KREDIT

I UNSUR UTAMA
A Pelayanan Keperawatan
A Pelayanan Keperawatan
1 Implementasi Keperawatan
a. Melaksanakan Upaya Promotif
1). Melaksanakan Penidikan Kesehatan 0.17 1.90
a. Melaksanakan Upaya Preventif
1). Melaksanakan implementasi imunisasi pada individu 0.10 6.90
4 PENGABDIAN MASYARAKAT
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 1.25
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah dilapangan 0.25 13.75
II UNSUR PENUNJANG
A Penunjang Tugas Keperawatan
1 Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
a. Mengikuti seminar dibidang kesehatan sebagai peserta 1 4
2 keanggotaan organisasi profesi perawat
a. Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75
JUMLAH 28.55

Pejabat Penilai

Rusian, SKM
NIP.19780728 200501 1 005

NO I. Kegiatan tugas Jabatan ANGKA

KREDIT

I UNSUR UTAMA
A Pelayanan Keperawatan
I UNSUR UTAMA
A Pelayanan Keperawatan
1 Implementasi Keperawatan
a. Melaksanakan Upaya Promotif
1). Melaksanakan Penidikan Kesehatan 0.17 1.90
a. Melaksanakan Upaya Preventif
1). Melaksanakan implementasi imunisasi pada individu 0.10 6.90
4 PENGABDIAN MASYARAKAT
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 1.25
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah dilapangan 0.25 13.75
II UNSUR PENUNJANG
A Penunjang Tugas Keperawatan
1 Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
a. Mengikuti seminar dibidang kesehatan sebagai peserta 1 4
2 keanggotaan organisasi profesi perawat
a. Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75
JUMLAH 28.55

Pejabat Penilai

Rusian, SKM
NIP.19780728 200501 1 005
RJA

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Raisman hadi, AM.Kep
NIP 19890220 201101 1 002
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/IIIa
Jabatan Perawat Mahir
Unit Kerja Puskesmas Kundi
TARGET

KUANT/ OUTPUT KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA

14 tindakan 100 12 bulan

69 tindakan 100 12 bulan

5 kali 100 12 bulan

55 kali
100 12 bulan

4 kali 100 12 bulan

1 kali 100 12 bulan

Kundi, 02 Januari 2017

Pegawai Negeri Yang Dinilai

Raisman hadi, AM.Kep

NIP. 19890220 201101 1 002

TARGET TARGET
KUANT ANGKA KUANT
KREDIT KUAL/
OUTPUT KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA OUTPUT WAKTU
MUTU

14 tindakan 100 12 bulan 1.90 14 tindakan 100 12 bulan

69 tindakan 100 12 bulan 6.90 69 tindakan 100 12 bulan

5 kali 100 12 bulan 1.25 5 kali 100 12 bulan

55 kali 13.75 55 kali
100 12 bulan 100 12 bulan
4 kali 100 12 bulan 4.00 4 kali 100 12 bulan

1 kali 100 12 bulan 0.75 1 kali 100 12 bulan

28.55

Kundi, 02 Januari 2017

Pegawai Negeri Yang Dinilai

Raisman hadi, AM.Kep

NIP. 19890220 201101 1 002
 PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN (%)

BIAYA
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama Pegawai : Raisman Hadi, AM.Kep
Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari s/d 31 Desember 2018
TARGET REALISASI
ANGKA KUANT/ ANGKA KUANT/
NO I. Kegiatan tugas Jabatan
KREDIT KUAL/ KREDIT
OUTPUT WAKTU BIAYA OUTPUT
MUTU
I UNSUR UTAMA
A Pelayanan Keperawatan
1 Implementasi Keperawatan
a. Melaksanakan Upaya Promotif
1). Melaksanakan Penidikan Kesehatan 0.17 1.90 14 tindakan 100 12 bulan 1.90 14 tindakan
a. Melaksanakan Upaya Preventif
1). Melaksanakan implementasi imunisasi pada individu 0.10 6.90 69 tindakan 100 12 bulan 6.90 69 tindakan
4 PENGABDIAN MASYARAKAT
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 1.25 5 kali 100 12 bulan 1.25 5 kali
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah dilapangan 0.25 13.75 55 kali 13.75 55 kali
II UNSUR PENUNJANG 100 12 bulan
A Penunjang Tugas Keperawatan
1 Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
a. Mengikuti seminar dibidang kesehatan sebagai peserta 1 4 4 kali 100 12 bulan 4.00 4 kali
2 keanggotaan organisasi profesi perawat
a. Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 kali 100 12 bulan 0.75 1 kali
JUMLAH 28.55 28.55
AIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

PENGHITUNG
AN NILAI CAPAIAN (%)
KUAL/
WAKTU BIAYA
MUTU

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

Kundi, 31 Desember 2018

Pegawai Negeri Yang Dinilai

Raisman hadi, AM.Kep

NIP. 19890220 201101 1 002
 FORMULIR SASARAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama drg. Yuniarsih Prima Ayu 1
2 NIP 19860606 201301 2 001 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I/IIIb 3
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4
5 Unit Kerja Puskesmas Kundi 5

ANGKA
NO III. Kegiatan tugas Jabatan KREDIT

I UNSUR UTAMA
A Pelayanan Keperawatan
A Pelayanan Keperawatan
1 Implementasi Keperawatan
a. Melaksanakan Upaya Promotif
1). Melaksanakan Penidikan Kesehatan 0.17 1.90
a. Melaksanakan Upaya Preventif
1). Melaksanakan implementasi imunisasi pada individu 0.10 6.90
4 PENGABDIAN MASYARAKAT
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 1.25
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah dilapangan 0.25 13.75
II UNSUR PENUNJANG
A Penunjang Tugas Keperawatan
1 Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
a. Mengikuti seminar dibidang kesehatan sebagai peserta 1 2
2 keanggotaan organisasi profesi perawat
a. Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75
JUMLAH 26.55

Pejabat Penilai

drg. Yuniarsih Prima Ayu

NIP.19860606 201301 2 001

NO I. Kegiatan tugas Jabatan ANGKA

KREDIT

I UNSUR UTAMA
A Pelayanan Keperawatan
I UNSUR UTAMA
A Pelayanan Keperawatan
1 Implementasi Keperawatan
a. Melaksanakan Upaya Promotif
1). Melaksanakan Penidikan Kesehatan 0.17 1.90
a. Melaksanakan Upaya Preventif
1). Melaksanakan implementasi imunisasi pada individu 0.10 6.90
4 PENGABDIAN MASYARAKAT
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 1.25
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah dilapangan 0.25 13.75
II UNSUR PENUNJANG
A Penunjang Tugas Keperawatan
1 Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
a. Mengikuti seminar dibidang kesehatan sebagai peserta 1 4
2 keanggotaan organisasi profesi perawat
a. Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75
JUMLAH 28.55

Pejabat Penilai

drg. Yuniarsih Prima Ayu

NIP.19860606 201301 2 001
RJA

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Raisman hadi, AM.Kep
NIP 19890220 201101 1 002
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I/IIIb
Jabatan Perawat Mahir
Unit Kerja Puskesmas Kundi
TARGET

KUANT/ OUTPUT KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA

14 tindakan 100 12 bulan

69 tindakan 100 12 bulan

5 kali 100 12 bulan

55 kali
100 12 bulan

2 kali 100 12 bulan

1 kali 100 12 bulan

Kundi, 02 Januari 2019

Pegawai Negeri Yang Dinilai

Raisman hadi, AM.Kep

NIP. 19890220 201101 1 002

TARGET TARGET
KUANT ANGKA KUANT
KREDIT KUAL/
OUTPUT KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA OUTPUT WAKTU
MUTU

14 tindakan 100 12 bulan 1.90 14 tindakan 100 12 bulan

69 tindakan 100 12 bulan 6.90 69 tindakan 100 12 bulan

5 kali 100 12 bulan 1.25 5 kali 100 12 bulan

55 kali 13.75 55 kali
100 12 bulan 100 12 bulan
4 kali 100 12 bulan 4.00 4 kali 100 12 bulan

1 kali 100 12 bulan 0.75 1 kali 100 12 bulan

28.55

Kundi, 02 Januari 2019

Pegawai Negeri Yang Dinilai

Raisman hadi, AM.Kep

NIP. 19890220 201101 1 002
 PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN (%)

BIAYA
 FORMULIR SASARAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Desti Emma Bernauli Purba, SKM 1
2 NIP 19831211 201001 2 020 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /IIIc 3
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4
5 Unit Kerja Puskesmas Kundi 5

ANGKA
NO III. Kegiatan tugas Jabatan KREDIT

I UNSUR UTAMA
A Pelayanan Keperawatan
Melakukan Pengkajian Keperawatan Pada Individu 0.18 0.90
Melaksanakan implementasi imunisasi pada individu 0.10 4.00
Melakukan Dokumentasi Keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan 0.11 0.55
b. Terampil Tindakan Keperawatan 0.08 0.40
B PENGABDIAN MASYARAKAT
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah dilapangan 0.25 0
II UNSUR PENUNJANG
A Penunjang Tugas Keperawatan
1 Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
a. Mengikuti seminar dibidang kesehatan sebagai peserta 1 0
2 keanggotaan organisasi profesi perawat
a. Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif 0.75 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
Penerjemahkan/Penyaduran buku-buku dan bahan-bahan lainnya dibidang
pelayanan keperawatan :
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 3.5 7.00

JUMLAH 12.85

Pejabat Penilai

Desti Emma Bernauli Purba, SKM

NIP.19831211 201001 2 020

NO I. Kegiatan tugas Jabatan ANGKA

KREDIT

I UNSUR UTAMA
A Pelayanan Keperawatan
I UNSUR UTAMA
A Pelayanan Keperawatan
1 Implementasi Keperawatan
a. Melaksanakan Upaya Promotif
1). Melaksanakan Penidikan Kesehatan 0.17 1.90
a. Melaksanakan Upaya Preventif
1). Melaksanakan implementasi imunisasi pada individu 0.10 6.90
4 PENGABDIAN MASYARAKAT
 a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 1.25
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah dilapangan 0.25 13.75
II UNSUR PENUNJANG
A Penunjang Tugas Keperawatan
1 Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
a. Mengikuti seminar dibidang kesehatan sebagai peserta 1 4
2 keanggotaan organisasi profesi perawat
a. Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75
JUMLAH 28.55

Pejabat Penilai

drg. Yuniarsih Prima Ayu

NIP.19860606 201301 2 001
RJA

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Raisman hadi, AM.Kep
NIP 19890220 201101 1 002
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I/IIIb
Jabatan Perawat Mahir
Unit Kerja Puskesmas Kundi
TARGET

KUANT/ OUTPUT KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA

5 tindakan 100 6 bulan

40 tindakan 100 6 bulan

5 tindakan 100 6 bulan

5 tindakan 100 6 bulan

kali 100 6 bulan

kali 100 6 bulan

kali 100 6 bulan

2 Majalah 100 6 bulan

Kundi, 02 Januari 2021

Pegawai Negeri Yang Dinilai

Raisman hadi, AM.Kep

NIP. 19890220 201101 1 002

TARGET TARGET
KUANT ANGKA KUANT
KREDIT KUAL/
OUTPUT KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA OUTPUT WAKTU
MUTU

14 tindakan 100 12 bulan 1.90 14 tindakan 100 12 bulan

69 tindakan 100 12 bulan 6.90 69 tindakan 100 12 bulan

5 kali 100 12 bulan 1.25 5 kali 100 12 bulan
55 kali 13.75 55 kali
100 12 bulan 100 12 bulan

4 kali 100 12 bulan 4.00 4 kali 100 12 bulan

1 kali 100 12 bulan 0.75 1 kali 100 12 bulan

28.55

Kundi, 02 Januari 2019

Pegawai Negeri Yang Dinilai

Raisman hadi, AM.Kep

NIP. 19890220 201101 1 002
 PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN (%)

BIAYA