FORM SKP 2021 Irhan

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 NAMA ABDUL MULKAN AZIMA, S.Sos 1
2 NIP 19690613 199303 1 007 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA Tk.I / IV b 3

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
4 JABATAN 4
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
5 UNIT KERJA 5
KELUARGA BERENCANA
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
(1) (2) (3)
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.0025
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.0033
3 Melakukan komunikasi terapetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.002
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan risiko infeksi dalam upaya preventif dalam
4 0.001
pelayanan keperawatan
5 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.002
6 Membuat priritas diagnosa keperawatan dan masalah keperawatan 0.002
7 Menyusun Rencana Tindakan Keperawatan bagi Individu (merumuskan , Menetapkan Tindakan ) 0.001
8 Menyusun Rencana Tindakan Keperawatan bagi keluarga (merumuskan , Menetapkan Tindakan ) 0.001
9 Melakukan Tindakan terapi komplementer / holistik 0.001
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0029

11 Melakukan tindakan keperawatan Pemenuhan Kebutuhan eliminasi 0.018
12 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0.002
13 Melakukan Perawatan Luka 0.003
14 Melakukan Pendokumentasi Tindakan keperawatan 0.004
PEJABAT PENILAI
ABDUL MULKAN AZIMA, S.Sos

NIP.19690613 199303 1 007
MULIR SASARAN KERJA
EGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
NAMA Ns.IRHAN FEBRIYANTO ,S.Kep.
NIP 19790215 200604 1 010
PANGKAT/GOL. RUANG PENATA /III c
JABATAN KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA UPT. PUSKESMAS PENUBA
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
(4) (5) (6) (7)
1000 Laporan 100 12 Bulan -
1000 Tindakan 100 12 Bulan -

1000 Laporan 100 12 Bulan -
Dabo Singkep, 03 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Ns.IRHAN FEBRIYANTO ,S.Kep.

NIP. 19801201 200701 1 006
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2021 s.d 30 Juni 2021
TARGET R
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/Output
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1000 12
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.0025 445 Laporan 100 6 Bulan - 0.0025 445 Laporan
1000 12
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.0033 Tindakan 100 Bulan - 0.0033 445 Tindakan
445 6
1000
12 12
3 Melakukan komunikasi terapetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.002 Tindakan 100 Bulan - 0.002 445 Tindakan
445 6
1000 12
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan risiko infeksi dalam upaya
4 0.001 Tindakan 100 Bulan - 0.001 445 Tindakan
preventif dalam pelayanan keperawatan 445 6
1000 12
5 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.002 Tindakan 100 Bulan - 0.002 445 Tindakan
445 6
12
6 Membuat priritas diagnosa keperawatan dan masalah keperawatan 0.002
1000 Tindakan 100 Bulan - 0.002 445 Tindakan
445 6 12
Menyusun Rencana Tindakan Keperawatan bagi Individu (merumuskan , 1000 12

7 0.001 Tindakan 100 Bulan - 0.001 445 Tindakan
Menetapkan Tindakan )
445 6
Menyusun Rencana Tindakan Keperawatan bagi keluarga (merumuskan , 1000 Tindakan 12
8 0.001 100 Bulan - 0.001 445 Tindakan
Menetapkan Tindakan ) 445 6
12
9 Melakukan Tindakan terapi komplementer / holistik 0.001 1000 Tindakan 100 Bulan - 0.001 445 Tindakan
445 6
1000 12
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0029 445 Tindakan 100 6 Bulan - 0.0029 445 Tindakan
1000 12
11 Melakukan tindakan keperawatan Pemenuhan Kebutuhan eliminasi 0.018 445 Tindakan 100 6 Bulan - 0.018 445 Tindakan
2 1000 12 2
12 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0.002 445 Tindakan 100 6 Bulan - 0.002 445 Tindakan
1000 Tindakan 12
13 Melakukan Perawatan Luka 0.003 100 Bulan - 0.003 445 Tindakan
445 6
1000
12
14 Melakukan Pendokumentasi Tindakan keperawatan 0.004 Laporan 100 Bulan - 0.004 445 Laporan
445 6
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS / UNSUR PENUNJANG
Nilai Capaian SKP

AIAN SASARAN KERJA
I NEGERI SIPIL
REALISASI
NILAI
PENGHITUNGAN
CAPAIAN SKP
Kual/Mutu Waktu Biaya
(10) (11) (12) (13) (14)
80 6 Bulan - 256.00 85.33
85 6 Bulan - 261.00 87.00
85 6 Bulan - 261.00 87.00
85 6 Bulan - 261.00 87.00
85 6 Bulan - 261.00 87.00
85 6 Bulan - 261.00 87.00
85 6 Bulan - 261.00 87.00
85 6 Bulan - 261.00 87.00
85 6 Bulan - 261.00 87.00
85 6 Bulan - 261.00 87.00
85 6 Bulan - 261.00 87.00
85 6 Bulan - 261.00 87.00
85 6 Bulan - 261.00 87.00
85 6 Bulan - 261.00 87.00
86.88
n SKP
(Baik)
Dabo Singkep, 01 Juli 2021

PEJABAT PENILAI

NIP. 19690613 199303 1 007
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRE
PEGAWAI NE
PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
1. YANG DINILAI
a. Nama
b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 01 Juli 2021
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
19690613 199303 1 007
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 05 Juli 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P
c. Pangkat, Golongan Ruang, TMT
19790215 200604 1 010
e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 07 Juli 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
M.NIZAR S.Sos
e. Unit Organisasi
PENILAIAN PRESTASI KERJA
JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN BULAN : 02 JANUARI s.d 30 JUNI 2021
KELUARGA BERENCANA
YANG DINILAI
19790215 200604 1 010
PENATA /III c
KEPALA PUSKESMAS
UPT. PUSKESMAS PENUBA
PEJABAT PENILAI
19690613 199303 1 007
PEMBINA TK. I / IV.b

KELUARGA BERENCANA
ATASAN PEJABAT PENILAI
M.NIZAR S.Sos
BUPATI
KABUPATEN LINGGA
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
PERIODE : JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI
NAMA ABDUL MULKAN AZIMA, S.Sos NAMA
NIP 19690613 199303 1 007 NIP
PANGKAT/ GOL RUANG PEMBINA TK.I / IV.b PANGKAT/ GOL RUANG
JABATAN JABATAN

UNIT KERJA UNIT KERJA
KELUARGA BERENCANA
TANGGAL PENILAIAN 01 JULI 2021
UNSUR YANG DINILAI
a. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)
b. PERILAKU KERJA PEGAWAI
NILAI PRESTASI KERJA PNS (60% NILAI SKP) (40% NILAI PERILAKU KERJA)
KONVERSI NILAI
PEJABAT PENILAI
ABDUL MULKAN AZIMA, S.Sos N

NIP. 19690613 199303 1 007 NIP
PRESTASI KERJA PNS
E : JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI

19790215 200604 1 010
PENATA /III c
KEPALA PUSKESMAS
UPT. PUSKESMAS PENUBA
01 JULI 2021
NILAI
86.88
82.50
85.13
102.39
PNS YANG DINILAI
Ns.IRHAN FEBRIYANTO
NIP. 19790215 200604 1 020
NAMA JABATAN OUTCOME ANTARA/PRODUK/LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KE
Meningkatnya Meningkatnya
Meningkatnya
Meningkatnya status Perlindungan finansial, Profesionalisme dan
Pengendalian Penyakit Meningkatnya Pemerataan Mutu
RECKY SARMAN TIMUR,S.Stp SEKRETARIS kesehatan, gizi masyarakat, Ketersediaan, Pemerataan Sumber
Menular dan Tidak Pelayanan Kesehatan
dan penyehatan lingkungan Penyebaran dan Mutu Daya Manusia
Menular
Obat Kesehatan SDMK
direct: Bertugas sebagai manager

Puskesmas, Pelaksana Medis
tekhnis,Melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada
direct : Melakukan upaya individu,Memantau perkembangan
KEPALA PUSKESMAS UPT promotif pada individu : pasien sesuai dengan kondisinya
Ns.IRHAN FEBRIYANTO,S.Kep
PUSKESMAS PENUBA mengajarkan hidup bersih dan (melakukan pemeriksaan
sehat fisik ,mengamati keadaan
pasien),Melaksanakan tugas limpah
sesuai pelimpahan kewenangan
yang diberikan dokter sesuai dengan
prosedur
KASUBBAG TATA USAHA

SUHAIMI,A.Md.Keb. UPT. PUSKESMAS
PENUBA
TCOME ANTARA/PRODUK/LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
Meningkatkan daya tangkap

Meningkatnya Kualitas Hidup
masyarakat terhadap
Manusia dan Keluarga
pelayanan publik dan sistem
Sejahtera
informasi kesehatan
direct :Melakukan
pengawasan melekat bagi
seluruh pelaksanaan kegiatan
program dan pengelolaan
keuangan, Mengadakan
koordinasi dengan Camat dan
lintas sektor dalam upaya
pembangunan kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas.
direct : bertugas membawahi dan

mengkoordinasi kegiatan SP2TP,
Bendahara, Adimnistrasi dan
pelaporan, Kepegawaian,
pengelolaan barang dan
inventaris Kantor
FORMAT MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL KEPALA UPT PUSKESMAS PENUBA
NAMA JABATAN OUTCOME ANTARA/PRODUK/LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
Memantau
perkembangan
Melaksanakan tugas
KEPALA PUSKESMAS pasien sesuai dengan
Melakukan upaya promotif pada Melakukan pengkajian limpah sesuai pelimpahan
Ns.IRHAN Bertugas sebagai kondisinya
UPT PUSKESMAS individu : mengajarkan hidup Pelaksana Medis tekhnis keperawatan dasar pada kewenangan yang
FEBRIYANTO,S.Kep bersih dan sehat
manager Puskesmas
individu
(melakukan
diberikan dokter sesuai
PENUBA pemeriksaan
dengan prosedur
fisik ,mengamati
keadaan pasien)
KASUBBAG TATA
SUHAIMI,A.Md.Keb. USAHA UPT.
PUSKESMAS PENUBA
Direct : Melakukan Tugas sebagai tim

Vaksinasi Covid-19 (skrinning terhadap direct: Memantau
status kesehatan sasaran sebelum perkembangan
direct : Melaksanakan
dilakukan pemberian vaksinasi covid- pasien sesuai dengan
direct: Melakukan upaya promotif direct : Melakukan tugas limpah sesuai
19,Melakukan pemberian vaksinasi kepada kondisinya
ROMINI,AMK pada individu : mengajarkan hidup pengkajian keperawatan pelimpahan kewenangan
sasaran, Melaksanakan observasi kepada (melakukan
bersih dan sehat dasar pada individu yang diberikan dokter
sasaran setelah pemberian vaksinasi, pemeriksaan
sesuai dengan prosedur
Melaporkan setiap kejadian ikutan pasca fisik ,mengamati
imunisasi ,Melaporkan laporan harian keadaan pasien )
capaian vaksinasi dan pemakaian logistik).
direct : Memberikan asuhan kebidanan
direct : Memberikan penyuluhan kolaborasi ,penanganan
kepada ibu
kesehatan dan konseling pada ibu awal dan rujukan kasus
ELSURYATI,AM.KEB hamil ,melahirkan ,nifas ,menyusui ,bayi,ba
hamil ,melahirkan ,nifas ,bayi .bali patologis sesuai
lita,catin sesuai dengan tugas pokok dan
ta ,catin ,remaja,PUS dan WUS kewenangan dan standar
fungsi
prosedur operasional

kepada ibu
hamil ,melahirkan ,nifas ,menyusui ,bayi,ba
lita,catin sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi, Melakukan Tugas sebagai tim direct : Melaksanakan
direct : Memberikan penyuluhan Vaksinasi Covid-19 (skrinning terhadap kolaborasi ,penanganan
RIKA ANDRIANISARI kesehatan dan konseling pada ibu status kesehatan sasaran sebelum awal dan rujukan kasus
A.Md.Keb hamil ,melahirkan ,nifas ,bayi .bali dilakukan pemberian vaksinasi covid- patologis sesuai
ta ,catin ,remaja,PUS dan WUS 19,Melakukan pemberian vaksinasi kepada kewenangan dan standar
sasaran, Melaksanakan observasi kepada prosedur operasional
sasaran setelah pemberian vaksinasi,
Melaporkan setiap kejadian ikutan pasca
imunisasi ,Melaporkan laporan harian
capaian vaksinasi dan pemakaian logistik).
direct : Memberikan penyuluhan kolaborasi ,penanganan
WIDYA YUANA kepada ibu
kesehatan dan konseling pada ibu awal dan rujukan kasus
ELISABETH Br hamil ,melahirkan ,nifas ,menyusui ,bayi,ba
hamil ,melahirkan ,nifas ,bayi .bali patologis sesuai
SIANTURI A.Md.Keb lita,catin sesuai dengan tugas pokok dan
ta ,catin ,remaja,PUS dan WUS kewenangan dan standar
fungsi
prosedur operasional
direct : Memberikan
oksigenasi
direct : Melakukan
sederhana,Memberikan
pemantauan
direct : Melakukan upaya promotif direct : Melakukan bantuan hidup dasar
perkembangan pada
pada individu : mengajarkan hidup pengkajian keperawatan sederhana pada pasien.
direct : pasien dengan cara
bersih dan sehat,Membuat media dasar pada Melakukan pengukuran
MUIS, AMK penanggungjawab melakukan
untuk peningkatan prilaku hidup individu ,Melaksanakan antropometri (BB,
IGD pemeriksaan fisik dan
bersih dan sehat pada individu pengkajian dasar pada TB,lingkar perut,lingkar
mengamati pasien
dalam rangka upaya promotif. pasien perseorangan lengan),Melaksanakan
individu dalam upaya
Imunisasi pada pasien
preventif
dalam rangka upaya
preventif
direct : Menerima resep, meracik dan

mempersiapkan obat sesuai
kebutuhan,Memberikan penjelasan kepada
pasien tentang pemakaian obat,Membuat
daftar permintaan obat kegudang
farmasi,Melakukan tugas lapangan di
direct : pengelola
bidang kesehatan, Membuat perencanaan
MUAZINUL farmasi dan
kebutuhan obat. Membuat
ARIF,A.Md.Farm pengelola gudang
LPLPO.Bertanggungjawab atas
obat
pemeliharaan alat medis dan non medis di
gudang obat,Bertanggung jawab terhadap
mutu pelayanan obat, Bertanggung jawab
terhadap mutu dan keamanan sediaan
obat, Membuat pencatatan dan pelaporan.
direct :Mengumpulkan data gizi, makanan
dan dietetic sebagai bahan penyusunan
rencana kegiatan, Mengumpulkan data dan
literature sebagai bahan penyusunan
pedoman gizi, Mengumpulkan data untuk
pemantauan dan penyelesaian masalah,
Melakukan pemeriksaan status gizi
DESVITA PRATIWI.
terhadap klien, Melakukan pencatatan dan
A.Md.Gz
pemantauan diet, Menyediakan preparat
gizi untuk klien, Menyusun draft laporan
distribusi materi,bahan pangan ,peralatan
dan sarana, Menyediakan preparat gizi
untuk klien , Menyusun draft laporan
kegiatan, Menyusun laporan pelaksanaan
tugas
ERAN DAN HASIL KEPALA UPT PUSKESMAS PENUBA
OUTCOME ANTARA/PRODUK/LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
Mengadakan
koordinasi dengan
Melakukan pengawasan melekat bagi seluruh Camat dan lintas
pelaksanaan kegiatan program dan pengelolaan sektor dalam upaya
keuangan pembangunan
kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas
direct : bertugas membawahi dan mengkoordinasi

kegiatan SP2TP, Bendahara, Adimnistrasi dan
pelaporan, Kepegawaian, pengelolaan barang dan
inventaris Kantor
direct :Melaksanakan kegiatan sebagai Penanggung

jawab UKM Puskesmas, Melaksanakan kegiatan
sebagai Penanggung jawab dan pelaksana Program
Promkes Puskesmas
direct : Melakukan monitoring evaluasi kinerja satu

kali dalam setahun sesuai jadwal, Melakukan tugas
lapangan di bidang kesehatan, Penanggung jawab
program pelayanan anak/SDIDTK/MTBS

lapangan di bidang kesehatan, Menyelenggarakan
fungsi perbendaharaan dana kapitasi JKN pada
FKTP

lapangan di bidang kesehatan, Penanggung jawab
dan mengkoordinir kegiatan UKM Pengembangan,
Melaksanakan kegiatan sebagai Penanggung jawab
dan pelaksana Program kesehatan ibu
direct : Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada

kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif,
melaksanakan Tugas Tambahan sebagai Pembantu
Bendahara Barang. Mengelola Program Keswa ,
mengelola Program UKS
Pengelola bendahara pengeluaran ( Merencanakan

kegiatan administrasi keuangan, Membantu unit
perencanaan dalam penyusunan rencana
anggaran,Melakukan verifikasi keuangan terhadap
belanja kegiatan Puskesmas, Melakukan pengelolaan
pendapatan dan biaya,Menyelenggarakan pengelolaan
kas;Melakukan pengelolaan utang-piutang,
Menyelenggarakan sistem informasi manajemen
keuangan, Menyelenggarakan akuntansi dan
penyusunan laporan keuangan, Mengelola dana APBD
operasional Puskesmas sesuai dengan petunjuk dan
teknis)
direct : Melaksanakan kegiatan sebagai Penanggung
jawab dan pelaksana Program Gizi, pengelola
bendahara Penerima
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
DINAS KESEHATAN ,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ns.IRHAN FEBRIYANTO ,S.Kep. NAMA
NIP 19790215 200604 1 010 NIP
PANGKAT / GOL.RUANG PENATA /III c PANGKAT / GOL.RUANG
JABATAN KEPALA PUSKESMAS JABATAN
UNIT KERJA UPT. PUSKESMAS PENUBA UNIT KERJA
RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas
Meningkatnya status kesehatan,

Melakukan upaya promotif pada individu
1 gizi masyarakat, dan penyehatan
: mengajarkan hidup bersih dan sehat
lingkungan
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Meningkatnya Pemerataan Mutu
2 Bertugas sebagai manager Puskesmas,
Pelayanan Kesehatan
Waktu
Kuantitas
Meningkatnya Pemerataan Mutu Bertugas sebagai Pelaksana Medis

3
Pelayanan Kesehatan tekhnis
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Meningkatnya Pemerataan Mutu Melakukan pengkajian keperawatan

4
Pelayanan Kesehatan dasar pada individu Kualitas
Waktu
Kuantitas
Memantau perkembangan pasien sesuai

Meningkatnya Pemerataan Mutu dengan kondisinya (melakukan
5
Pelayanan Kesehatan pemeriksaan fisik ,mengamati keadaan
pasien) Kualitas
Waktu
Kuantitas
Melaksanakan tugas limpah sesuai

Meningkatnya Pemerataan Mutu
6 pelimpahan kewenangan yang diberikan
Pelayanan Kesehatan
dokter sesuai dengan prosedur Kualitas
Waktu
Kuantitas
Meningkatkan daya tangkap
Melakukan pengawasan melekat bagi
masyarakat terhadap pelayanan
7 seluruh pelaksanaan kegiatan program
publik dan sistem informasi
dan pengelolaan keuangan Kualitas
kesehatan
Waktu
Kuantitas
Meningkatkan daya tangkap Mengadakan koordinasi dengan Camat
masyarakat terhadap pelayanan dan lintas sektor dalam upaya
8
publik dan sistem informasi pembangunan kesehatan di wilayah
kesehatan kerja Puskesmas Kualitas
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
PEGAWAI YANG DINILAI

NIP. 19790215 200604 1 020
SASARAN KINERJA PEGAWAI
Periode Penilaian : 01 Juli sd 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
ABDUL MULKAN AZIMA ,S.Sos
19690613 199303 1 007
PEMBINA TK.I / IV.b
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA
INDIKATOR KERJA INDIVIDU TARGET
(5) (6)
upaya promotif pada individu dapat 90-100 % upaya promotif

terlaksana dilaksanakan sesuai RUK
80-90 % kegiatan promosi kesehatan

Upaya promtif dilaksanakan tepat waktu yang telah direncanakan dilaksanakan
tepat waktu dan tepat sasaran
Waktu pelaksanaan 6 bulan
mengkoordinir dan memimpin Rapat 90-100% Rapat Lokakarya mini

lokakarya mini bulanan Puskesmas bulanan dilaksanakan
80-90% Rapat Lokakarya Mini

Rapat Lokakarya mini bulanan
Bulanan dilaksanakan tepat waktu
Puskesmas dilaksanakan tepat waktu
sesuai perencanaan
Waktu pelaksanaan 6 bulan

terlaksananya kegiatan Vaksinasi Covid- 80-90 % terlaksana kegiatan Vaksinasi
19 Covid-19
kegiatan Vaksinasi Covid-19 dilaksanakan

sesuai target
70 -80 % masayarakat di vaksinasi
Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Terlaksananya pengkajian keperawatan

400 -500 kali
dasar pada individu
pelaksanaan pengkajian keperawatan

dasar pada individu di dokumentasikan 400 - 500 rekam medis pasien
dengan benar dan sesuai SOP
terlaksananya pemantauan
perkembangan pasien sesuai dengan
400 -500 kali
kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik ,mengamati keadaan pasien)
pemantauan perkembangan pasien

sesuai dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik ,mengamati keadaan 400 - 500 rekam medis pasien
pasien) di dokumentasikan dengan benar
dan sesuai SOP
terlaksananya tindakan terapi

komplementer / holistik, tindakan
400 -500 kali
keperawatan pemenuhan kebutuhan
nutrisi dan eliminasi

komplementer / holistik, tindakan
keperawatan pemenuhan kebutuhan 400 - 500 rekam medis pasien
nutrisi dan eliminasi di dokumentasikan
dengan benar dan sesuai SOP

terlaksananya monitoring pelaksanaan 90-100 % pelaksanaan Program yang
program dan pengelolaan keuangan telah direncanakan dilaksanakan
terlaksananya monitoring pelaksanaan 80-90 % pelaksanaan Program yang

program dan pengelolaan keuangan tepat telah direncanakan dilaksanakan tepat
waktu waktu dan tepat sasaran
terlaksananya koordinasi dengan Camat

dan lintas sektor dalam upaya 90 -100 % rapat Llokmin Lintas sektor
pembangunan kesehatan di wilayah kerja dapat dilasanakan
Puskesmas
terlaksananya koordinasi dengan Camat
90 -100 % i Rapat Llokmin Lintas
dan lintas sektor dalam upaya
sektor dapat dilasanakan tepat waktu
pembangunan kesehatan di wilayah kerja
dan tepat jadwal
Puskesmas tepat waktu

NIP. 19690613 199303 1 007
PENILAIAN SKP KEPALA UPT PUSKESMAS PENUBA
DINAS KESEHATAN ,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA Periode Penilaia

NAMA Ns.IRHAN FEBRIYANTO ,S.Kep. NAMA RECKY SARMAN TIMUR, S.STP
NIP 19790215 200604 1 010 NIP 19840324 200412 1 001
PANGKAT / GOL.RUANG PENATA /III c PANGKAT / GOL.RUANG PEMBINA / IV.a
JABATAN KEPALA PUSKESMAS JABATAN SEKRETARIS DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
UNIT KERJA UPT. PUSKESMAS PENUBA UNIT KERJA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DA
Saat Print bagian ini di

RENCANA KINERJA ATASAN sembunyikan (hide)
CAPAIAN
NO LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
IKI
DIINTERVENSI RUMUS
TARGET
KATEGORI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) Mulai Akhir Kondisi (7) (8)
A. KINERJA UTAMA
upaya promotif pada individu dapat 90-100 % upaya promotif

Kuantitas 90 100 Range 80 89%
terlaksana dilaksanakan sesuai RUK
Meningkatnya status kesehatan, Melakukan upaya promotif pada 80-90 % kegiatan promosi kesehatan
1 gizi masyarakat, dan individu : mengajarkan hidup bersih dan Upaya promtif dilaksanakan tepat
Kualitas yang telah direncanakan dilaksanakan 80 90 Range 75 94%
penyehatan lingkungan sehat waktu
tepat waktu dan tepat sasaran
Waktu Waktu pelaksanaan 6 bulan 6 6 Normal 6 100%
mengkoordinir dan memimpin Rapat 90-100% Rapat Lokakarya mini

lokakarya mini bulanan Puskesmas bulanan dilaksanakan
Meningkatnya Pemerataan Rapat Lokakarya mini bulanan 80-90% Rapat Lokakarya Mini
2 Bertugas sebagai manager Puskesmas, Kualitas Puskesmas dilaksanakan tepat Bulanan dilaksanakan tepat waktu 80 90 Range 70 88%
Mutu Pelayanan Kesehatan
waktu sesuai perencanaan
Waktu Waktu pelaksanaan 6 bulan 6 6 Normal 6 100%
terlaksananya kegiatan Vaksinasi 80-90 % terlaksana kegiatan

Covid-19 Vaksinasi Covid-19
Meningkatnya Pemerataan Bertugas sebagai Pelaksana Medis kegiatan Vaksinasi Covid-19

3 Kualitas 70 -80 % masayarakat di vaksinasi 70 80 Range 70 100%
Mutu Pelayanan Kesehatan tekhnis dilaksanakan sesuai target
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 6 Normal 5 83%
Terlaksananya pengkajian
Kuantitas 400 -500 kali 400 500 Normal 400 80%
keperawatan dasar pada individu
Meningkatnya Pemerataan Melakukan pengkajian keperawatan pelaksanaan pengkajian

4 keperawatan dasar pada individu di
Mutu Pelayanan Kesehatan dasar pada individu Kualitas 400 - 500 rekam medis pasien 400 500 Normal 350 70%
dokumentasikan dengan benar dan
sesuai SOP

terlaksananya pemantauan
perkembangan pasien sesuai
Kuantitas dengan kondisinya (melakukan 400 -500 kali 400 500 Normal 400 80%
pemeriksaan fisik ,mengamati
keadaan pasien)
Memantau perkembangan pasien
Meningkatnya Pemerataan sesuai dengan kondisinya (melakukan pemantauan perkembangan pasien
5
Mutu Pelayanan Kesehatan pemeriksaan fisik ,mengamati keadaan sesuai dengan kondisinya
pasien) (melakukan pemeriksaan
Kualitas 400 - 500 rekam medis pasien 400 500 Normal 400 80%
fisik ,mengamati keadaan pasien) di
dokumentasikan dengan benar dan
sesuai SOP

komplementer tindakan
terlaksananya / holistik, terapi
tindakan
Kuantitas 400 -500 kali 400 500 Normal 380 76%
Melaksanakan tugas limpah sesuai keperawatan pemenuhan
komplementer kebutuhan
/ holistik, tindakan
Meningkatnya Pemerataan pelimpahan kewenangan yang nutrisi dan eliminasi
keperawatan pemenuhan kebutuhan
6 Kualitas 400 - 500 rekam medis pasien 400 500 Normal 380 76%
Mutu Pelayanan Kesehatan diberikan dokter sesuai dengan nutrisi dan eliminasi di
prosedur dokumentasikan dengan benar dan
sesuai SOP
terlaksananya monitoring
90-100 % pelaksanaan Program yang
Kuantitas pelaksanaan program dan 90 100 Normal 80 80%
telah direncanakan dilaksanakan
Meningkatkan daya tangkap pengelolaan keuangan
Melakukan pengawasan melekat bagi
masyarakat terhadap pelayanan terlaksananya monitoring 80-90 % pelaksanaan Program yang
7 seluruh pelaksanaan kegiatan program
publik dan sistem informasi Kualitas pelaksanaan program dan telah direncanakan dilaksanakan 80 90 Normal 70 78%
dan pengelolaan keuangan
kesehatan pengelolaan keuangan tepat waktu tepat waktu dan tepat sasaran
terlaksananya koordinasi dengan
Camat dan lintas sektor dalam 90 -100 % rapat Llokmin Lintas sektor
Kuantitas 90 100 Normal 70 70%
upaya pembangunan kesehatan di dapat dilasanakan
wilayah kerja Puskesmas
terlaksananya koordinasi dengan
Meningkatkan daya tangkap Mengadakan koordinasi dengan Camat Camat dan lintas sektor dalam 90 -100 % i Rapat Llokmin Lintas
masyarakat terhadap pelayanan dan lintas sektor dalam upaya Kualitas upaya pembangunan kesehatan di sektor dapat dilasanakan tepat waktu 90 100 Normal 70 70%
8
publik dan sistem informasi pembangunan kesehatan di wilayah wilayah kerja Puskesmas tepat dan tepat jadwal
kesehatan kerja Puskesmas waktu
NILAI KINERJA UTAMA
B. KINERJA TAMBAHAN
NILAI KINERJA TAMABAH
NILAI AKHIR SKP
NILAI AKHIR SKP = Nilai Tertimbang Capaian Kinerja Utama + Nilai Tertimbang Capaian Kinerja Tambahan
= ( Total Nilai Tertimbang Kinerja Utama ) + ( Nilai Tertimbang Kinerja Tambahan )
Jumlah Kinerja Utama
= ( 120 + 120 + 100 + 100 ) + ( 0 + 0 )
4
= 110,00
Dabo Singkep, 03 Ja
PEJABAT PENILA
RECKY SARMAN TI
NIP. 19840324 200
LA UPT PUSKESMAS PENUBA
Periode Penilaian : 01 Juli s.d 31 Desember 2021
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI
CAPAIAN
IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG
(9) (10) (11) (12)
CUKUP
SANGAT
CUKUP 120 120
BAIK
BAIK
BAIK
SANGAT
CUKUP 120 120
BAIK
BAIK
BAIK
SANGAT
BAIK 120 120
BAIK
CUKUP
CUKUP
BAIK 100 100

KURANG
BAIK
CUKUP
SANGAT
120 120
BAIK
CUKUP
BAIK
KURANG
KURANG BAIK 100 100
BAIK
CUKUP
BAIK 100 100

KURANG
BAIK
KURANG
KURANG BAIK 100 100
BAIK
110.00
110.00
RECKY SARMAN TIMUR, S.STP

NIP. 19840324 200412 1 001
LEVEL PERILAKU KERJA YANG DIPERSYARATKAN
No JABATAN LEVEL YANG DIPERSYARATKAN
Jabatan Pimpinan Tinggi - Utama(Esslon 1A) 7 7
Jabatan Pimpinan Tinggi - Madya(Esslon 1B) 6 7

1 Jabatan Pimpinan Tinggi - Pratama(Esselon 2) 5 6
2 Jabatan Administrasi - Administrator(Esselon 3) 4 5
3 Jabatan Administrasi - Pengawas(Esselon 4) 3 4
4 Jabatan Administrasi - Pelaksana(Pelaksana) 1 2
5 Jabatan Fungsional Keahlian - Utama(JF Utama) 5 6
6 Jabatan Fungsional Keahlian - Madya(JF Madya) 4 5
7 Jabatan Fungsional Keahlian - Muda(JF Muda) 3 4

8 Jabatan Fungsional Keahlian - Pertama(JF Pertama) 2 3
9 Jabatan Fungsional Keterampilan - Penyelia(JF Penyelia) 3 4
10 Jabatan Fungsional Keterampilan - Mahir(JF Mahir) 2 3
11 Jabatan Fungsional Keterampilan - Terampil(JF Terampil) 1 2
12 Jabatan Fungsional Keterampilan - Pemula(JF Pemula) 1 2

PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI YANG DINILAI PEJAB

NAMA Ns.IRHAN FEBRIYANTO ,S.Kep. NAMA
NIP 19790215 200604 1 010 NIP
PANGKAT/GOL RUANG PENATA /III c PANGKAT/GOL RUANG
NO ASPEK PERILAKU
1 Orientasi Pelayanan
2 Inisiatif Kerja
3 Komitmen
4 Kerjasama
5 Kepemimpinan
NILAI PERILAKU KERJA

IAN PERILAKU KERJA

19840324 200412 1 001
PEMBINA / IV.a
KELUARGA BERENCANA
NILAI
90.00
90.00
90.00
90.00
90.00
90.00
Daik Lingga, 03 Januari 2022

NIP. 19840324 200412 1 001
HASIL PENILAIAN KINERJA

NIP 19790215 200604 1 010 NIP 19840324 200412 1 001
PANGKAT/GOL RUANG PENATA /III c PANGKAT/GOL RUANG PEMBINA / IV.a


KELUARGA BERENCANA
NILAI SKP 110.00
NILAI PERILAKU KERJA 90.00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA 104.00
NILAI IDE BARU 0
NILAI KINERJA PEGAWAI 104.00
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI (BAIK)
Ns.IRHAN FEBRIYANTO, S.Kep RECKY SARMAN TIMUR, S.STP

NIP.19790215 200604 1 010 NIP. 19840324 200412 1 001
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA
NIP 19790215 200604 1 010 NIP 19840324 200412 1 001
PANGKAT/GOL RUANG PENATA /III c PANGKAT/GOL RUANG PEMBINA / IV.a

KELUARGA BERENCANA
TANGGAL INTEGRASI 03 JANUARI 2022
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 102.39
JULI - DESEMBER 104.00
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 103.19
PREDIKAT (BAIK)
Ns.IRHAN FEBRIYANTO ,S.Kep. RECKY SARMAN TIMUR, S.STP

NIP.19790215 200604 1 010 NIP. 19840324 200412 1 001
4 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.00 x 60% 52.20
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)
2. Integritas 91 (Sangat Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 81 (Baik)
5. Kerjasama 81 (Baik)
6. Kepemimpinan 80 (Baik)
7. Jumlah 495
8. Nilai rata - rata 82.50 (Baik) Tanggal, ………………….
9. Nilai Perilaku Kerja 82.50 x 40% 33.00
85.20 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

NILAI PRESTASI KERJA
(Baik) ATAS KEBERATAN
KONVERSI NILAI 102.49
4 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 110.00 x 70% 77.00
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 90.00 (Baik) Tanggal, ………………….
3. Komitmen 90.00 (Baik)
4. Kerjasama 90.00 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. Kepemimpinan 90.00 (Baik) PENILAI ATAS KEBERATAN
6. Jumlah 450.00
7. Nilai rata - rata 90.00 (Baik)
8. Nilai Perilaku Kerja 90.00 x 30% 27.00
104.00
IDE BARU
104.00
NILAI KINERJA PNS
Baik
103.24
NILAI INTEGRASI
(Baik) Tanggal, ………………….
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI PEJABAT FUNGSIONAL) 32.916

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN BULAN : 02 JANUARI s.d 31 DESEMBER 2021
SUMBER DAYA MANUSIA
1. YANG DINILAI
a. Nama Ns.IRHAN FEBRIYANTO ,S.Kep.
b. N I P 19790215 200604 1 010

9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2022
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan Ruang, TMT PENATA /III c
d. Jabatan / Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Organisasi UPT. PUSKESMAS PENUBA

NIP. 19840324 200412 1 001
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a RECKY SARMAN TIMUR, S.STP

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19840324 200412 1 001
c. Pangkat, Golongan Ruang, TMT PEMBINA/ Iva
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

d. Jabatan / Pekerjaan DAN KELUARGA BERENCANA
NIP. 19801201 200701 1 006 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA
e. Unit Organisasi BERENCANA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a M.NIZAR.S.Sos
b. N I P
d. Jabatan / Pekerjaan BUPATI LINGGA

M.NIZAR.S.Sos
e. Unit Organisasi KABUPATEN LINGGA

02 JANUARI s.d 31 DESEMBER 2021

FORM SKP 2021 Irhan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM SKP 2021 Irhan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 NAMA ABDUL MULKAN AZIMA, S.Sos 1

2 NIP 19690613 199303 1 007 2

3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA Tk.I / IV b 3

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

(1) (2) (3)

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.0025

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.0033

3 Melakukan komunikasi terapetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.002

5 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.002

6 Membuat priritas diagnosa keperawatan dan masalah keperawatan 0.002

9 Melakukan Tindakan terapi komplementer / holistik 0.001

10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0029

12 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0.002

13 Melakukan Perawatan Luka 0.003

14 Melakukan Pendokumentasi Tindakan keperawatan 0.004

ABDUL MULKAN AZIMA, S.Sos

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NAMA Ns.IRHAN FEBRIYANTO ,S.Kep.

NIP 19790215 200604 1 010

PANGKAT/GOL. RUANG PENATA /III c

JABATAN KEPALA PUSKESMAS

UNIT KERJA UPT. PUSKESMAS PENUBA

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

(4) (5) (6) (7)

1000 Laporan 100 12 Bulan -

1000 Tindakan 100 12 Bulan -

1000 Tindakan 100 12 Bulan -

1000 Tindakan 100 12 Bulan -

1000 Tindakan 100 12 Bulan -

1000 Tindakan 100 12 Bulan -

1000 Tindakan 100 12 Bulan -

1000 Tindakan 100 12 Bulan -

1000 Tindakan 100 12 Bulan -

1000 Tindakan 100 12 Bulan -

1000 Tindakan 100 12 Bulan -

1000 Tindakan 100 12 Bulan -

1000 Laporan 100 12 Bulan -

Dabo Singkep, 03 Januari 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Ns.IRHAN FEBRIYANTO ,S.Kep.

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2021 s.d 30 Juni 2021

Menyusun Rencana Tindakan Keperawatan bagi Individu (merumuskan , 1000 12

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS / UNSUR PENUNJANG

Nilai Capaian SKP

80 6 Bulan - 256.00 85.33

85 6 Bulan - 261.00 87.00

85 6 Bulan - 261.00 87.00

85 6 Bulan - 261.00 87.00

85 6 Bulan - 261.00 87.00

85 6 Bulan - 261.00 87.00

85 6 Bulan - 261.00 87.00

85 6 Bulan - 261.00 87.00

85 6 Bulan - 261.00 87.00

85 6 Bulan - 261.00 87.00

85 6 Bulan - 261.00 87.00

85 6 Bulan - 261.00 87.00

85 6 Bulan - 261.00 87.00

85 6 Bulan - 261.00 87.00

Dabo Singkep, 01 Juli 2021

ABDUL MULKAN AZIMA, S.Sos

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA