FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Yudi Hermawan,SKM 1 Nama Dadang Romansah, SKM
2 NIP `197511111977031004 2 NIP 19630504 199503 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/ III d
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Pandeglang 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Carita
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Masyarakat 0.03 12 400 Laporan 100 12 BLN -

2 Menerima Konsultasii pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar 0.01 3 300 Laporan 100 12 BLN -

3 Melaksnakan tindakan keperawatan dasar katagori II 0.007 1.4 200 Tindakan 100 12 BLN -

4 Melaksnakan tindakan keperawatan dasar katagori III 0.01 2 200 Tindakan 100 12 BLN -

5 Melaksanakan tindakan keperawatan komleks katagori I 0.005 1 200 Tindakan 100 12 BLN -

6 Melaksanakan tindakan keperawatan komleks katagori II 0.012 2.4 200 Tindakan 100 12 BLN -

7 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.04 4.8 120 Kegiatan 100 12 BLN -

8 Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana 0.003 1.2 400 Laporan 100 12 BLN -

Pandeglang, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Yudi Hermawan,SKM Dadang Romansah, SKM

`197511111977031004 19630504 199503 1 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada

1 12 400 Pasien 100 12 BLN - 12 355 Pasien 86 12 BLN - 250.75 83.58
Masyarakat
2 Menerima Konsultasii pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar 3 300 Pasien 100 12 BLN - 3 265 Pasien 85 12 BLN - 249.33 83.11

3 Melaksnakan tindakan keperawatan dasar katagori II 1.4 200 Pasien 100 12 BLN - 1.4 185 Pasien 89 12 BLN - 257.50 85.83

4 Melaksnakan tindakan keperawatan dasar katagori III 0.9 200 Pasien 100 12 BLN - 0.9 185 Pasien 89 12 BLN - 257.50 85.83

5 Melaksanakan tindakan keperawatan komleks katagori I 0.9 200 Pasien 100 12 BLN - 0.9 182 Pasien 89 12 BLN - 256.00 85.33

6 Melaksanakan tindakan keperawatan komleks katagori II 2.4 200 Pasien 100 12 BLN - 2.4 184 Pasien 89 12 BLN - 257.00 85.67

7 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 4.8 120 Pasien 100 12 BLN - 4.8 115 Pasien 90 12 BLN - 261.83 87.28
Lapora
8 Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana 1.2 400 Laporan 100 12 BLN - 1.2 354 85 12 BLN - 249.50 83.17
n
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tambahan)

(tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

84.98
Nilai Capaian SKP (Baik)

Pandeglang, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Yudi Hermawan,SKM
`197511111977031004
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 83.58333333 0 #VALUE! 88.75 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250.75

1 83.11111111 0 #VALUE! 88.3333333 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 249.3333333

1 85.83333333 0 #VALUE! 92.5 89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.5

1 85.83333333 0 #VALUE! 92.5 89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.5
1 85.33333333 0 #VALUE! 91 89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.66666667 0 #VALUE! 92 89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257
1 87.27777778 0 #VALUE! 95.8333333 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261.8333333

1 83.16666667 0 #VALUE! 88.5 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 249.5

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
20 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

261.8333333

8
 0.0000 #VALUE! 250.75 250.75 250.75

0.0000 #VALUE! 249.333333 249.3333 249.333333

0 #VALUE! 257.5 257.5 257.5

0.0000 #VALUE! 257.5 257.5 257.5

0.0000 #VALUE! 256 256 256

0.0000 #VALUE! 257 257 257

0 #VALUE! 261.833333 261.8333 261.833333

0 #VALUE! 249.5 249.5 249.5

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
84.98 x 60% 50.99

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 397

8. Nilai rata – rata 79.40 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 79.40 x 40% 31.76

82.75

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2020

PEJABAT PENILAI

Yudi Hermawan,SKM
`197511111977031004

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Dadang Romansah, SKM

19630504 199503 1 002

11.DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2021

ATASAN PEJABAT PENILAI

Hj,Rd Dewi Setiani,Amd.Keb,S.Sos,MA

19680917 199103 2 004
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN PANDEGLANG BULAN : 02 Januari s/d 30 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Dadang Romansah, SKM

b.      N I P 19630504 199503 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I/ III d

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Carita

2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Yudi Hermawan,SKM

b.      N I P `197511111977031004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I/III.d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Pandeglang

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Hj,Rd Dewi Setiani,Amd.Keb,S.Sos,MA

b.      N I P 19680917 199103 2 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I,IV/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang