FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Fahrizal, SKM Nama Heri Saputra, AMTE
NIP 19730707 199703 1 005 NIP 19830705 200904 1 004
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I (Gol. III/d) Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I (Gol. III/b)
Jabatan Kasi. Pengadaan Sarana Penunjang Jabatan Tehnisi Elektromedik tingkat lanjutan
Unit Kerja RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara Unit Kerja RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara
III. ATASAN PEJABAT PENILAI
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Memeriksa alat kerja elektromedik 0.007 2.205 315 Kegiatan 100 12 Bulan -
2 Memeriksa alat pengujian/kalibrasi 0.011 1.650 150 Kegiatan 100 12 Bulan -
3 Memeriksa suku cadang/bahan material 0.007 0.980 140 Kegiatan 100 12 Bulan -
4 Melakukan pemantauan fungsi alat elektromedik teknologi tinggi 0.011 1.430 130 Kegiatan 100 12 Bulan -
5 Melakukan pemeliharaan berkala alat elektromedik teknologi tinggi 0.017 2.720 160 Kegiatan 100 12 Bulan -
6 Melakukan analisa kerusakan alat elktromedik teknologi menengah 0.025 3.750 150 Kegiatan 100 12 Bulan -
7 Melakukan pengujian atau kalibrasi alat elektromedik menengah 0.045 6.975 155 Kegiatan 100 12 Bulan -
8 Melakukan analisa kerusakan alat kerja elektromedik 0.016 2.720 170 Kegiatan 100 12 Bulan -
9 Melakukan perbaikan alat kerja elektromedik 0.015 2.550 170 Kegiatan 100 12 Bulan -
10 Melakukan evaluasi hasil uji alat kerja 0.005 0.390 78 Kegiatan 100 12 Bulan -

11 Melakukan evaluasi hasil pemantauan fungsi 0.007 0.945 135 Kegiatan 100 12 Bulan -
12 Melakukan evaluasi hasil pemeliharan 0.007 0.539 77 Kegiatan 100 12 Bulan -
26.854
Lhokseumawe, 04 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Fahrizal, SKM Heri Saputra, AMTE

19730707 199703 1 005 19830705 200904 1 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya GAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Memeriksa alat kerja elektromedik 1.155 165 Kegiatan 100 6 Bulan - 1.155 165 Kegiatan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
2 Memeriksa alat pengujian/kalibrasi 0.825 75 Kegiatan 100 6 Bulan - 0.825 75 Kegiatan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
3 Memeriksa suku cadang/bahan material 0.490 70 Kegiatan 100 6 Bulan - 0.490 70 Kegiatan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
Melakukan pemantauan fungsi alat elektromedik
4 0.715 65 Kegiatan 100 6 Bulan - 0.715 65 Kegiatan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
teknologi tinggi
Melakukan pemeliharaan berkala alat elektromedik
5 1.360 80 Kegiatan 100 6 Bulan - 1.360 80 Kegiatan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
teknologi tinggi
Melakukan analisa kerusakan alat elktromedik
6 1.875 75 Kegiatan 100 6 Bulan - 1.875 75 Kegiatan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
teknologi menengah
Melakukan pengujian atau kalibrasi alat elektromedik
7 3.375 75 Kegiatan 100 6 Bulan - 3.375 75 Kegiatan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
menengah
8 Melakukan analisa kerusakan alat kerja elektromedik 1.360 85 Kegiatan 100 6 Bulan - 1.360 85 Kegiatan 80 6 Bulan - 256.00 85.33

9 Melakukan perbaikan alat kerja elektromedik 1.275 85 Kegiatan 100 6 Bulan - 1.275 85 Kegiatan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
10 Melakukan evaluasi hasil uji alat kerja 0.190 38 Kegiatan 100 6 Bulan - 0.190 38 Kegiatan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
11 Melakukan evaluasi hasil pemantauan fungsi 0.455 65 Kegiatan 100 6 Bulan - 0.455 65 Kegiatan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
12 Melakukan evaluasi hasil pemeliharan 0.259 37 Kegiatan 100 6 Bulan - 0.259 37 Kegiatan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
Jumlah 13.334 13.334
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi 0.750 0.750 1

2 (kreatifitas)

Jumlah 14.084
14.084
86.33
(Baik)

Lhokseumawe, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

Fahrizal, SKM
19730707 199703 1 005
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 30 Juni 2021

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 81 Baik
3. Komitmen 82 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan - 0
7. Jumlah 403
8. Nilai Rata-rata 80.60

Lhokseumawe, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai

Fahrizal, SKM
19730707 199703 1 005
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT ADMINISTRASI

RSU CUT MEUTIA Periode Penilaian :

01 Juli s/d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Heri Saputra, AMTE Nama Fahrizal, SKM
NIP 19830705 200904 1 004 NIP 19730707 199703 1 005
Pangkat/Gol. Ruang Penata Muda Tk.I (Gol.III/b) Pangkat/Gol. Ruang Penata Tk. I (Gol. III/d)
Jabatan Teknisi Elektromedik tingkat lanjutan Jabatan Kasi. Pengadaan Sarana Penunjang
Unit Kerja RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara Unit Kerja RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara
RENCANA KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN LANGSUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Terwujudnya pelayanan teknis Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 150 Kegiatan
dan administratif untuk Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 %
mendukung kelancaran tugas
pokok Bidang Penunjang Medik Memeriksa alat kerja elektromedik Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan

2 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 80 Kegiatan

Memeriksa alat pengujian/kalibrasi Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 %
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan
3 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 70 Kegiatan
Memeriksa suku cadang/bahan material Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 %
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan
4 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 65 Kegiatan
Melakukan pemantauan fungsi alat
Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 %
elektromedik teknologi tinggi
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan
5 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 80 Kegiatan
Melakukan pemeliharaan berkala alat
Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 %
elektromedik teknologi tinggi
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan
6 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 75 Kegiatan
Melakukan analisa kerusakan alat
Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 %
elktromedik teknologi menengah
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan
7 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 45 Kegiatan
Melakukan pengujian atau kalibrasi alat
Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 %
elektromedik menengah
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan
8 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 85 Kegiatan
Melakukan analisa kerusakan alat kerja
Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 %
elektromedik
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan
9 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 85 Kegiatan
Melakukan perbaikan alat kerja elektromedik Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 %
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan
10 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 40 Kegiatan
Melakukan evaluasi hasil uji alat kerja Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 %
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan
11 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 70 Kegiatan
Melakukan evaluasi hasil pemantauan
Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 %
fungsi
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan
12 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 45 Kegiatan
Melakukan evaluasi hasil pemeliharan Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 %
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan
B. KINERJA TAMBAHAN
1a
1b

Lhokseumawe, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Heri Saputra, AMTE Fahrizal, SKM

19830705 200904 1 004 19730707 199703 1 005
 PENILAIAN SKP PEJABAT ADMINISTRASI

RSU CUT MEUTIA Periode Penilaian :

01 Juli s/d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Ida Safrida, AMTE Nama Fahrizal, SKM
NIP 19820919 201003 2 001 NIP 19730707 199703 1 005
Pangkat/Gol. Ruang Penata (Gol.III/c) Pangkat/Gol. Ruang Penata Tk. I (Gol. III/d)
Jabatan Teknisi Elektromedik Penyelia Jabatan Kasi. Pengadaan Sarana Penunjang
Unit Kerja RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara Unit Kerja RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara CAPAIAN
RENCANA KINERJA CAPAIAN RENCANA KINERJA NILAI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI KATEGORI CAPAIAN IKI
ATASAN LANGSUNG IKI KATEGORI NILAI TERTIMBANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
A. KINERJA UTAMA
1 Terwujudnya pelayanan Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 150 Kegiatan 165 Kegiatan NORMAL 100% Sangat Baik
teknis dan administratif Memeriksa alat kerja
untuk mendukung Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
elektromedik
kelancaran tugas pokok
Bidang Penunjang Medik Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik
2 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 80 Kegiatan 80 Kegiatan NORMAL 100% Sangat Baik
Memeriksa alat
Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
pengujian/kalibrasi
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik
3 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 70 Kegiatan 75 Kegiatan NORMAL 100% Sangat Baik
Memeriksa suku
Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
cadang/bahan material
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik
4 Melakukan Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 65 Kegiatan 65 Kegiatan NORMAL 100% Sangat Baik
pemantauan fungsi alat
Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
elektromedik teknologi
tinggi Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik
5 Melakukan Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 80 Kegiatan 80 Kegiatan NORMAL 100% Sangat Baik
pemeliharaan berkala
Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
alat elektromedik
teknologi tinggi Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik
6 Melakukan analisa Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 75 Kegiatan 75 Kegiatan NORMAL 100% Sangat Baik
kerusakan alat
Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
elktromedik teknologi
menengah Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik
7 Melakukan pengujian Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 45 Kegiatan 45 Kegiatan NORMAL 100% Sangat Baik
atau kalibrasi alat
Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
elektromedik
menengah Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik
8 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 85 Kegiatan 85 Kegiatan NORMAL 100% Sangat Baik
Melakukan analisa
kerusakan alat kerja Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
elektromedik
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik
 CAPAIAN
RENCANA KINERJA CAPAIAN RENCANA KINERJA NILAI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI KATEGORI CAPAIAN IKI
ATASAN LANGSUNG IKI KATEGORI NILAI TERTIMBANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
9 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 85 Kegiatan 85 Kegiatan NORMAL 100% Sangat Baik
Melakukan perbaikan
Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
alat kerja elektromedik
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik
10 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 40 Kegiatan 35 Kegiatan NORMAL 100% Sangat Baik
Melakukan evaluasi
Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
hasil uji alat kerja
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik
11 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 70 Kegiatan 65 Kegiatan NORMAL 100% Sangat Baik
Melakukan evaluasi
hasil pemantauan Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 % %% NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
fungsi
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik
12 Kuantitas Jumlah laporan kegiatan 45 Kegiatan 45 Kegiatan NORMAL 100% Sangat Baik
Melakukan evaluasi
Kualitas Kesesuaian antara tindakan dan laporan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
hasil pemeliharan
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik
B. KINERJA TAMBAHAN
1a
1b
NILAI KINERJA UTAMA 100.0
NILAI SKP 100.0

Lhokseumawe, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

Fahrizal, SKM
19730707 199703 1 005
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT ADMINISTRASI

RSU CUT MEUTIA Periode Penilaian :

01 Januari s/d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Heri Saputra, AMTE Nama Fahrizal, SKM
NIP 19830705 200904 1 004 NIP 19730707 199703 1 005
Pangkat/Gol. Ruang Penata Muda Tk.I (Gol. III/b) Pangkat/Gol. Ruang Penata Tk. I (Gol. III/d)
Jabatan Tehnisi Elektromedik tingkat lanjutan Jabatan Kasi. Pengadaan Sarana Penunjang
Unit Kerja RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara Unit Kerja RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara
ANGKA
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT KREDIT PER ANGKA KREDIT
KEGIATAN
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
Terwujudnya pelayanan
teknis dan administratif untuk
mendukung kelancaran
1 tugas pokok Bidang Memeriksa alat kerja elektromedik 315 Kegiatan 0.007 2.205
Penunjang Medik

2 Memeriksa alat pengujian/kalibrasi 150 Kegiatan 0.011 1.650

3 Memeriksa suku cadang/bahan material 140 Kegiatan 0.007 0.980

Melakukan pemantauan fungsi alat elektromedik

4 130 Kegiatan 0.011 1.430
teknologi tinggi

Melakukan pemeliharaan berkala alat elektromedik

5 160 Kegiatan 0.017 2.720
teknologi tinggi

Melakukan analisa kerusakan alat elktromedik

6 150 Kegiatan 0.025 3.750
teknologi menengah

Melakukan pengujian atau kalibrasi alat elektromedik

7 155 Kegiatan 0.045 6.975
menengah

8 Melakukan analisa kerusakan alat kerja elektromedik 170 Kegiatan 0.016 2.720

9 Melakukan perbaikan alat kerja elektromedik 170 Kegiatan 0.015 2.550

10 Melakukan evaluasi hasil uji alat kerja 78 Kegiatan 0.005 0.390

11 Melakukan evaluasi hasil pemantauan fungsi 135 Kegiatan 0.007 0.945

12 Melakukan evaluasi hasil pemeliharan 77 Kegiatan 0.007 0.539

JUMLAH 26.854

Lhokseumawe, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Heri Saputra, AMTE Fahrizal, SKM

19830705 200904 1 004 19730707 199703 1 005