SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Djeo Martinus 1 Nama Aleksius Jata,A.Md
2 NIP 19590505 198503 1 003 2 NIP 19700717 200801 1 027
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I - II/d
4 Jabatan Kasubag Umum dan Kepegawaian 4 Jabatan Pengadministrasian Umum
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakuka Verifikasi bahan usulan kenaikan pangkat bagi PNS 220 Dokumen 100 12 bln -

2 Melakukan pendataan kebutuhan tenaga kesehatan 400 Orang 100 12 bln -

3 Membuat Sk Kenaikan gaji berkala bagi PNS 200 Dokumen 100 12 bln -

4 Mengumpulkan bahan rencana kerja bagi sub bagian umum dan kepegawaian 7 Kegiatan 100 12 bln -

5 Membuat konsep surat dan mengetik naskah dinas 100 Dokumen 100 12 bln -

6 Membuat konsep sk dan Mengetik SK penyesuaian gaji pokok baru bagi PNS 450 Dokumen 100 12 bln -

Bajawa,02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Djeo Martinus Aleksius Jata,A.Md

19590505 198503 1 003 19700717 200801 1 027
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melakuka Verifikasi bahan usulan kenaikan pangkat bagi

1 220 Dokumen 100 12 bln - 200 Dokumen 85 12 bln - 251.91 83.97
PNS

2 Melakukan pendataan kebutuhan tenaga kesehatan 400 Orang 100 12 bln - 350 Orang 80 12 bln - 243.50 81.17

3 Membuat Sk Kenaikan gaji berkala bagi PNS 200 Dokumen 100 12 bln - 180 Dokumen 85 12 bln - 251.00 83.67

Mengumpulkan bahan rencana kerja bagi sub bagian

4 7 Kegiatan 100 12 bln - 6 Kegiatan 85 12 bln - 246.71 82.24
umum dan kepegawaian

5 Membuat konsep surat dan mengetik naskah dinas 100 Dokumen 100 12 bln - 100 Dokumen 100 12 bln - 276.00 92.00

Membuat konsep sk dan Mengetik SK penyesuaian gaji

6 450 Dokumen 100 12 bln - 430 Dokumen 85 12 bln - 256.56 85.52
pokok baru bagi PNS

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS :

(tugas tambahan)
1

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2
(kreatifitas)

84.76
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bajawa,31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Djeo Martinus
19590505 198503 1 003
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KAB.NGADA BULAN 02 Januari s/d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2014 a. Nama Aleksius Jata,A.Md

PEJABAT PENILAI b. N I P 19700717 200801 1 027

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk.I - II/d

d. Jabatan/Pangkat Pengadministrasian Umum

Djeo Martinus e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada

19590505 198503 1 003 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL,05 Januari 2015 a. Nama Djeo Martinus

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19590505 198503 1 003

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata - III/c

d. Jabatan/Pangkat Kasubag Umum dan Kepegawaian

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada

Aleksius Jata,A.Md 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

19700717 200801 1 027 a. Nama Yak Yoseph Mawo.S.Sos
10. DITERIMA TANGGAL,06 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19650102 198703 1 020

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina - IV/a

Yak Yoseph Mawo.S.Sos d. Jabatan/Pangkat Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Ngada

19650102 198703 1 020 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada

RAHASIA RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YAN
1 Nama Drs.Sang Nyoman Dartana 1 Nama
2 NIP 195912161983121001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I - IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Bidang Bimtek 4 Jabatan
5 Unit Kerja Kantor Regional X BKN 5 Unit Kerja
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Memeriksa berkas persetujuan kenaikan pangkat PNS 0.005 30 6000 berkas

2 Memeriksa surat pengaduan 0.006 0.036 6 bulan

3 Menyusun laporan 0.005 0.03 6 bulan

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

…………., …
Pejabat Penilai, Pegawai Nege

Drs.Sang Nyoman Dartana Syah

195912161983121001 1964050

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Syahrun, S.AP
196405051985021001
Penata III/c
Analis Kepegawaian Muda
Bidang Bimtek Kanreg X BKN
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 6 bulan -

100 6 bulan -

100 6 bulan -

…………., ….. Januari 20……

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Syahrun, S.AP
196405051985021001
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Karolus Dhone 1 Nama Vinsensius Toda,A.Md.Kep
2 NIP 19630207 198903 1 014 2 NIP 19660928 198801 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.1` - III/d
4 Jabatan Kepala Bidang Pengembangan Sumber Daya Kesehatan 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada 5 Unit Kerja Puskesmas Kota
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu dan keluarga 0.03 6 200 Kegiatan 100 12 bln -

2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan individu 0.02 2 100 Kegiatan 100 12 bln -

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.02 2 100 Kegiatan 100 12 bln -

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar dengan kategori I 0.003 0.3 100 Kegiatan 100 12 bln -

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar dengan kategori II 0.007 0.7 100 Kegiatan 100 12 bln -

6 Melakukan penyuluhan kepada individu dan keluarga 0.04 4 100 Kegiatan 100 12 bln -

7 Melaksanakan tugas anastesi pada operasi kecil 0.1 10 100 Kegiatan 100 12 bln -

8 Melaksanakan tugas instrumen/asisten pada operasi kecil 0.1 5 50 Kegiatan 100 12 bln -

9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu dan keluarga 0.02 2 100 Kegiatan 100 12 bln -

10 Menjadi Anggota Organisasi PPNI 0.75 0.75 1 Kegiatan 100 12 bln -

Bajawa,02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Karolus Dhone Vinsensius Toda,A.Md.Kep

NIP. 19630207 198903 1 014 NIP. 19840722 200904 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s/d. 31 Desember 2019

TARGET REALISASI PENGHI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK TUNGA CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya N SKP
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
1 6 200 Kegiatan 100 12 bln - 6 199 Kegiatan 86 12 bln - 261.50 87.17
dasar pada individu dan keluarga

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa

2 2 100 Kegiatan 100 12 bln - 2 99 Kegiatan 86 12 bln - 261.00 87.00
keperawatan individu

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 2 100 Kegiatan 100 12 bln - 2 99 Kegiatan 86 12 bln - 261.00 87.00

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar dengan kategori I 0.3 100 Kegiatan 100 12 bln - 0.3 99 Dokumen 90 12 bln - 265.00 88.33

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar dengan kategori II 0.7 100 Kegiatan 100 12 bln - 0.7 99 Kali 86 12 bln - 261.00 87.00

6 Melakukan penyuluhan kepada individu dan keluarga 4 100 Kegiatan 100 12 bln - 4 99 Kegiatan 86 12 bln - 261.00 87.00

7 Melaksanakan tugas anastesi pada operasi kecil 10 100 Kegiatan 100 12 bln - 10 99 Kegiatan 86 12 bln - 261.00 87.00

8 Melaksanakan tugas instrumen/asisten pada operasi kecil 5 50 Kegiatan 100 12 bln - 5 49 Kegiatan 86 12 bln - 260.00 86.67

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu

9 2 100 Kegiatan 100 12 bln - 2 99 Kegiatan 86 12 bln - 261.00 87.00
dan keluarga

10 Menjadi Anggota Organisasi PPNI 0.75 1 Kegiatan 100 12 bln - 0.75 1 Kegiatan 86 12 bln - 262.00 87.33

87.19
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bajawa,31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Karolus Dhone
NIP. 19630207 198903 1 014
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar

1 200 Kegiatan 100 12 bln - 10 Kegiatan 90 12 bln - 171.00 57.00
pada individu dan keluarga

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa

2 100 Kegiatan 100 12 bln - 180 Kegiatan 70 12 bln - 326.00 108.67
keperawatan individu

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 100 Kegiatan 100 12 bln - 42 Kegiatan 80 12 bln - 198.00 66.00

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar dengan kategori I 100 Kegiatan 100 12 bln - 80 Dokumen 90 12 bln - 246.00 82.00

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar dengan kategori II 100 Kegiatan 100 12 bln 0.00 140 Kali 90 12 bln - 306.00 76.50

6 Melakukan penyuluhan kepada individu dan keluarga 100 Kegiatan 100 12 bln 0.00 100 Kegiatan 90 12 bln - 266.00 66.50

7 Melaksanakan tugas anastesi pada operasi kecil 100 Kegiatan 100 12 bln 0.00 280 Kegiatan 90 12 bln - 446.00 111.50

8 #REF! 110 #REF! #REF! #REF! bln 0.00 105 #REF! 90 12 bln - #REF! #REF!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

80,77
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Bajawa,31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

drg.Emerentiana Reni Wahjuningsih.Mhlkth&IntDev

NIP.197201232000122002
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
DINAS KESEHATAN KAB.NGADA BULAN 01 Januari s/d 31 Desember 2019
1. YANG DINILAI
9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2019 a. Nama Vinsensius Toda,A.Md.Kep

PEJABAT PENILAI b. N I P 19660928 198801 1 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.1` - III/d

d. Jabatan/Pangkat Perawat Penyelia

Karolus Dhone e. Unit Organisasi Puskesmas Kota

NIP. 19630207 198903 1 014 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL,03 Januari 2019 a. Nama Karolus Dhone

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19630207 198903 1 014

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina - IV/a

d. Jabatan/Pangkat Kepala Bidang Pengembangan Sumber Daya Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada

Vinsensius Toda,A.Md.Kep 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP. 19840722 200904 2 004 a. Nama Agustinus Naru,SKM.M.Adm.Kes
10. DITERIMA TANGGAL,06 Januari 2019

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19700816 199203 1 012

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK.I - IV/b

Agustinus Naru,SKM.M.Adm.Kes d. Jabatan/Pangkat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada

NIP. 19700816 199203 1 012 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada

RAHASIA RAHASIA