FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. ASEP RUSAMSI 1 Nama DEDI SUMIARDI
2 NIP 2 NIP 1.96403031991031E+017
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I ( IIId ) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d
4 Jabatan Sekretaris 4 Jabatan Kasubag Umum dan Kepegawaian
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Penyusunan laporan bulanan pengelolaan administrasi umum dan kepegawaian 12 Laporan 100 12 Bulan -

2 Mengevaluasi dan penyusunan laporan pendistribusian tata naskah/surat - surat masuk 4 Laporan 100 12 Bulan -
dan keluar
3 Penyusunan data pegawai yang akan naik pangkat, kenaikan gaji berkala dan yang 3 Berkas 100 12 Bulan -
akan pensiun (BUP)
4 Penyusunan DUK PNS dilingkungan dinas baik struktural maupun fungsional 1 Dokumen 100 1 Bulan -
5 Penyusunan laporan aset dinas 1 Dokumen 100 12 Bulan -

6 Penyusunan Nominatif pegawai 2 Dokumen 100 2 Bulan -

7
8
9
10
…………., ….. Januari 20……
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. ASEP RUSAMSI DEDI SUMIARDI

0 1.96403031991031E+017

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Penyusunan laporan bulanan pengelolaan administrasi 0 12 Laporan 100 12 Bulan - 0 Laporan Bulan - 0.00
0.00
umum dan kepegawaian
2 Mengevaluasi dan penyusunan laporan pendistribusian 0 4 Laporan 100 12 Bulan - 0 Laporan Bulan - 0.00 0.00
tata naskah/surat - surat masuk dan keluar
3 Penyusunan data pegawai yang akan naik pangkat, 0 3 Berkas 100 12 Bulan - 0 Berkas Bulan - 0.00 0.00
kenaikan gaji berkala dan yang akan pensiun (BUP)
4 Penyusunan DUK PNS dilingkungan dinas baik 0 1 Dokumen 100 1 Bulan - 0 Dokumen Bulan - 0.00 0.00
struktural maupun fungsional
5 Penyusunan laporan aset dinas 0 1 Dokumen 100 12 Bulan - 0 Dokumen Bulan - 0.00 0.00
6 Penyusunan Nominatif pegawai 0 2 Dokumen 100 2 Bulan - 0 Dokumen Bulan - 0.00 0.00
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Sebagai pejabat dan panitia pebgadaan

barang/jasa pemerintah pada dinas
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

-
Nilai Capaian SKP (Buruk)

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

dr. ASEP RUSAMSI

0