Lampiran I : Peraturan Bupati Kepulauan Mentawai

Nomor : 15 Tahun 2018

Tanggal : 20 Maret 2018
Tentang : Pemberian Tambahan Penghasilan Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kepulauan Mentawai

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Justianna, SKM 1 Nama Fitri Mulyani, SKM
2 NIP 197205152001122002 2 NIP 197610242001122002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/ III.d /01 April 2018 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / IIIb / 01 Oktober 2018
4 Jabatan Kepala Puskesmas Sioban 4 Jabatan Ka.TU Puskesmas Sioban
5 Unit Kerja Puskesmas Sioban 5 Unit Kerja Puskesmas Sioban
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun rencana kegiatan TU 0 1 dokumen 100 12 bulan -

Membagi tugas, arahan dan petunjuk kepada staf TU agar tercapai efisiensi dan
2 0 12 Kegiatan 100 12 bulan -
efektifitas pelaksanaan tugas

3 Membuat agenda surat masuk dan surat keluar 0 1224 Kegiatan 100 12 bulan -

4 Melaporkan semua surat masuk kpd kapus dan melaksanakan disposisinya 0 100 Kegiatan 100 12 bulan -

5 Mengumpulkan hasil SKP Pegawai PNS 0 276 Dokumen 100 12 bulan -

6 Mengumpulkan RUK program 0 33 Dokumen 100 12 bulan -

7 Menyusun jadwal kegiatan 0 12 Kegiatan 100 12 bulan -

8 Mengkoordinir sistem pencatatan dan pelaporan program bulanan 0 12 Kegiatan 100 12 bulan -

9 Menyiapkan rapat triwulan 0 4 Kegiatan 100 12 bulan -

10 Menyiapkan lokmin bulanan 0 12 Rencana 100 12 bulan -

Memberikan layanan administrasi meliputi urusan kepegawaian, rumah tangga untuk

11 0 12 Rencana 100 12 bulan -
kelancaran tugas

12 Melakukan supervisi fasilitatif ke poskesdes dan pustu 0 2 Kegiatan 100 12 bulan -

13 Mengontrol dan merekap kehadiran pegawai sesuai daftar absensi 0 12 Dokumen 100 12 bulan -

14 Memperbarui DUK pegawai di puskesmas 0 4 Kegiatan 100 12 bulan -

15 Menyususn SOTK Puskesmas 0 1 Dokumen 100 12 bulan -

16 Membuat usulan kenaikan pangkat, kenaikan gaji berkala dan cuti pegawai 0 12 Dokumen 100 12 bulan -

17 Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh kapala puskesmas 0 2 Kegiatan 100 12 bulan -

Sioban, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

JUSTIANNA, S.KM Fitri Mulyani, SKM

NIP. 19720515 200112 2 002 NIP.19761024 200112 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Oktober s.d. 31 Oktober 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyusun rencana kegiatan TU 0 1 dokumen 100 12 bulan - 0 53 dokumen 88 1 bulan - Err:520 Err:520 1
Membagi tugas, arahan dan petunjuk kepada staf TU agar tercapai efisiensi dan efektifitas
2
pelaksanaan tugas
0 12 Kegiatan 100 12 bulan - 0 53 Kegiatan 442 1 bulan - Err:520 Err:520 1

3 Membuat agenda surat masuk dan surat keluar 0 1224 Kegiatan 100 12 bulan - 0 2 Kegiatan 86 1 bulan - Err:520 Err:520 1

4 Melaporkan semua surat masuk kpd kapus dan melaksanakan disposisinya 0 100 Kegiatan 100 12 bulan - 0 53 Kegiatan 85 1 bulan - Err:520 Err:520 1

5 Mengumpulkan hasil SKP Pegawai PNS 0 276 Dokumen 100 12 bulan - 0 2 Dokumen 80 1 bulan - Err:520 Err:520 1

6 Mengumpulkan RUK program 0 33 Dokumen 100 12 bulan - 0 10 Dokumen 96 1 bulan - Err:520 Err:520 1

7 Menyusun jadwal kegiatan 0 12 Kegiatan 100 12 bulan - 0 53 Kegiatan 442 1 bulan - Err:520 Err:520 1

8 Mengkoordinir sistem pencatatan dan pelaporan program bulanan 0 12 Kegiatan 100 12 bulan - 0 2 Kegiatan 80 1 bulan - Err:520 Err:520 1

9 Menyiapkan rapat triwulan 0 4 Kegiatan 100 12 bulan - 0 2 Kegiatan 80 1 bulan - Err:520 Err:520 1

10 Menyiapkan lokmin bulanan 0 12 Rencana 100 12 bulan - 0 53 Rencana 442 1 bulan - Err:520 Err:520 1

Memberikan layanan administrasi meliputi urusan kepegawaian, rumah tangga untuk kelancaran
11
tugas
0 12 Rencana 100 12 bulan - 0 2 Rencana 80 1 bulan - Err:520 Err:520 1

12 Melakukan supervisi fasilitatif ke poskesdes dan pustu 0 2 Kegiatan 100 12 bulan - 0 53 Kegiatan 2650 1 bulan - Err:520 Err:520 1

13 Mengontrol dan merekap kehadiran pegawai sesuai daftar absensi 0 12 Dokumen 100 12 bulan - 0 2 Dokumen 80 1 bulan - Err:520 Err:520 1

14 Memperbarui DUK pegawai di puskesmas 0 4 Kegiatan 100 12 bulan - 0 53 Kegiatan 1325 1 bulan - Err:520 Err:520 1

15 Menyususn SOTK Puskesmas 0 1 Dokumen 100 12 bulan - 0 2 Dokumen 80 1 bulan - Err:520 Err:520 1

16 Membuat usulan kenaikan pangkat, kenaikan gaji berkala dan cuti pegawai 0 12 Dokumen 100 12 bulan - 0 2 Dokumen 96 1 bulan - Err:520 Err:520 1

17 Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh kapala puskesmas 0 2 Kegiatan 100 12 bulan - 0 2 Kegiatan 96 1 bulan - Err:520 Err:520 1

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

(tugas tambahan)
 Err:520 17
Nilai Capaian SKP
Err:520

Sioban, 31 Oktober 2018

Pejabat Penilai,

JUSTIANNA, S.KM
NIP. 19720515 200112 2 002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

Err:520 91.66666666667 #VALUE! 5300 88 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 #VALUE! #VALUE! Err:520 91.6667 #VALUE! Err:520

Err:520 91.66666666667 #VALUE! 441.666667 441.666666666667 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 91.6667 #VALUE! Err:520
#VALUE! #VALUE! Err:520
Err:520 91.66666666667 #VALUE! 0.16339869 86 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 #VALUE! #VALUE! Err:520 91.6667 #VALUE! Err:520

Err:520 91.66666666667 #VALUE! 53 85 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 #VALUE! #VALUE! Err:520 91.6667 #VALUE! Err:520

Err:520 91.66666666667 #VALUE! 0.72463768 80 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 #VALUE! #VALUE! Err:520 91.6667 #VALUE! Err:520

Err:520 91.66666666667 #VALUE! 30.3030303 96 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 91.6667 #VALUE! Err:520
#VALUE! #VALUE! Err:520

Err:520 91.66666666667 #VALUE! 441.666667 441.666666666667 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 91.6666667 #VALUE! Err:520
#VALUE! #VALUE! Err:520

Err:520 91.66666666667 #VALUE! 16.6666667 80 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 91.6666667 #VALUE! Err:520
#VALUE! #VALUE! Err:520
Err:520 91.66666666667 #VALUE! 50 80 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 #VALUE! #VALUE! Err:520 91.6666667 #VALUE! Err:520

Err:520 91.66666666667 #VALUE! 441.666667 441.666666666667 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 91.6666667 #VALUE! Err:520
#VALUE! #VALUE! Err:520

Err:520 91.66666666667 #VALUE! 16.6666667 80 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 91.6666667 #VALUE! Err:520
#VALUE! #VALUE! Err:520

Err:520 91.66666666667 #VALUE! 2650 2650 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 91.6666667 #VALUE! Err:520
#VALUE! #VALUE! Err:520

Err:520 91.66666666667 #VALUE! 16.6666667 80 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 91.6666667 #VALUE! Err:520
#VALUE! #VALUE! Err:520
Err:520 91.66666666667 #VALUE! 1325 1325 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 #VALUE! #VALUE! Err:520 91.6666667 #VALUE! Err:520

Err:520 91.66666666667 #VALUE! 200 80 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 91.6666667 #VALUE! Err:520
#VALUE! #VALUE! Err:520

Err:520 91.66666666667 #VALUE! 16.6666667 96 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 91.6666667 #VALUE! Err:520
#VALUE! #VALUE! Err:520

Err:520 91.66666666667 #VALUE! 100 96 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 91.6666667 #VALUE! Err:520
#VALUE! #VALUE! Err:520

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
5396.333 Err:520

Err:520
891.6667

94.49673 Err:520

146.3333 Err:520

89.05797 Err:520

Err:520
134.6364

Err:520
891.6667

Err:520
105

138.3333 Err:520

Err:520
891.6667

Err:520
105

Err:520
5308.333

Err:520
105
2658.333 Err:520

Err:520
288.3333

Err:520
121

Err:520
204.3333
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai ATAS KEBERATAN
Err:520 x 60% Err:520
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 398

8. Nilai rata – rata 79.60 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40% 31.84

Err:520

NILAI PRESTASI KERJA Err:520

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB.KEPULAUAN MENTAWAI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2017
YANG DINILAI
1.
a.      N a m a Fitri Mulyani, SKM

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2017 b.      N I P 197610242001122002

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk I / IIIb / 01 Oktober 2018

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka.TU Puskesmas Sioban

Justianna, SKM e.      Unit Organisasi Puskesmas Sioban

197205152001122002 PEJABAT PENILAI

2.
10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2018 a.      N a m a Justianna, SKM

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 197205152001122002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ III.d /01 April 2018

Fitri Mulyani, SKM d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Sioban

197610242001122002 e.      Unit Organisasi Puskesmas Sioban

11.DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2018 ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a LAHMUDDIN, SKM,S.IP

b.      N I P 19770423 200012 1 001

LAHMUDDIN, SKM,S.IP c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV .b / 01 April 2016

19770423 200012 1 001 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kepulauan Mentawai

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kepulauan Mentawai