FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Hj. Rostini Taliba, AMG 1 Nama Amrin Madolan, SKM

2 NIP 19630822 199403 2 003 2 NIP 19800407 200904 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Penata, III/c, 1-4-2013 3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Penata Muda Tkt I, III/b, 1-4-2013
4 Jabatan Kepala UPTD Kesehatan Lokotoy 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat
5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Lokotoy 5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Lokotoy
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menganalisis data sebagai bahan peyusunan rencana kegiatan penyuluhan masyarakat - 22 Dokumen 100 12 Bulan -
2 Menyusun draft laporan hasil identifikasi potensi wilayah - 1 Dokumen 100 12 Bulan -
3 Menyusun draft materi penyuluhan kesehatan - 22 Dokumen 100 12 Bulan -
4 Melakukan uji coba dan penyempurnaan atas media promosi kesehatan - 4 Kegiatan 100 12 Bulan -
5 Melakukan pengolahan data hasil evaluasi media penyuluhan - 22 Dokumen 100 12 Bulan -
Menyusun draft konsep pedoman/panduan/juknis pengembangan pedoman penyuluhan kesehatan
6 - 22 Dokumen 100 12 Bulan -
masyarakat untuk satu program
7 Mengolah bahan/data/informasi sebagai bahan pengembangan pedoman - 22 Dokumen 100 12 Bulan -
8 Melaksanakan advokasi - 22 Kegiatan 100 12 Bulan -
9 Menyusun draft laporan kegiatan - 22 Dokumen 100 12 Bulan -
10 Menyusun Laporan pelaksanaan tugas - 12 Dokumen 100 12 Bulan -
11 Menyusun laporan lain-lain - 12 Dokumen 100 12 Bulan -

Lokotoy, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj. Rostini Taliba, AMG Amrin Madolan, SKM

NIP: 19630822 199403 2 003 NIP: 19800407 200904 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Menganalisis data sebagai bahan peyusunan rencana kegiatan penyuluhan masyarakat - 22 Dokumen 100 12 Bulan - 0 12 Dokumen 90 12 Bulan -

2 Menyusun draft laporan hasil identifikasi potensi wilayah - 1 Dokumen 100 12 Bulan - 0 1 Dokumen 90 12 Bulan -

3 Menyusun draft materi penyuluhan kesehatan - 22 Dokumen 100 12 Bulan - 0 18 Dokumen 90 12 Bulan -

4 Melakukan uji coba dan penyempurnaan atas media promosi kesehatan - 4 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 4 Kegiatan 90 12 Bulan -

5 Melakukan pengolahan data hasil evaluasi media penyuluhan - 22 Dokumen 100 12 Bulan - 0 22 Dokumen 90 12 Bulan -

Menyusun draft konsep pedoman/panduan/juknis pengembangan pedoman penyuluhan

6 - 22 Dokumen 100 12 Bulan - 0 18 Dokumen 90 12 Bulan -
kesehatan masyarakat untuk satu program

7 Mengolah bahan/data/informasi sebagai bahan pengembangan pedoman - 22 Dokumen 100 12 Bulan - 0 22 Dokumen 90 12 Bulan -
8 Melaksanakan advokasi - 22 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 22 Kegiatan 90 12 Bulan -
9 Menyusun draft laporan kegiatan - 22 Dokumen 100 12 Bulan - 0 22 Dokumen 90 12 Bulan -
10 Menyusun Laporan pelaksanaan tugas - 12 Dokumen 100 12 Bulan - 0 12 Dokumen 90 12 Bulan -
11 Menyusun laporan lain-lain - 12 Dokumen 100 12 Bulan - 0 12 Dokumen 90 12 Bulan -

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas :

1 Pengelola Data dan Informasi

Pengelola Promkes
Kepegawaian

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Lokotoy, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Hj. Rostini Taliba, AMG

NIP: 19630822 199403 2 003
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
13 14

220.55 73.52 73.5151515152 1 73.52 0 #VALUE! 54.5454545 90 76 #VALUE! 76

266.00 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76

247.82 82.61 1 82.61 0 #VALUE! 81.8181818 90 76 #VALUE! 76
266.00 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76
266.00 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76

247.82 82.61 1 82.61 0 #VALUE! 81.8181818 90 76 #VALUE! 76

266.00 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76

266.00 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76
266.00 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76
266.00 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76
266.00 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
1 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

87.19 11
(Baik)

Lokotoy, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Hj. Rostini Taliba, AMG

NIP: 19630822 199403 2 003
RW>24 RB<24 RB>24

100 0.0000 #VALUE! 220.5454545 220.5454545

#VALUE! #VALUE! 220.5454545 220.54545
100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
100 #VALUE! #VALUE! 247.8181818 0.0000 #VALUE! 247.8181818 247.81818 247.8181818
100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266

100 0.0000 #VALUE! 247.8181818 247.8181818

#VALUE! #VALUE! 247.8181818 247.81818
100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.19 x 60% 52.31

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 91 (Sangat Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, .
7. Jumlah 416

8. Nilai rata rata 83.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.20 x 40% 33.28

85.59

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI K
PEGAWAI NEGERI SIP

DINAS KESEHATAN DAN KB KAB. BANGGAI LAUT

PUSKESMAS LOKOTOY
1.
YANG DINILAI

a. Nama

b. NIP
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Hj. Rostini Taliba, AMG
2.
NIP: 19630822 199403 2 003 PEJABAT PENILAI

a. Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Amrin Madolan, SKM
NIP: 19800407 200904 1 001 e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 8 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

H. Ramli, SKM,MM
NIP: 19640916 198503 1 009 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
ENILAI

Tanggal, .

JABAT
AN
Tanggal, .
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

KB KAB. BANGGAI LAUT JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014

Amrin Madolan, SKM

19800407 200904 1 001

uang, TMT Penata Muda Tkt I, III/b, 1-4-2013

Penyuluh Kesehatan Masyarakat

UPTD Kesehatan Lokotoy

Hj. Rostini Taliba, AMG

19630822 199403 2 003

uang, TMT Penata, III/c, 1-4-2013

Kepala UPTD Kesehatan Lokotoy

 UPTD Kesehatan Lokotoy

NILAI

H. Ramli, SKM,MM

19640916 198503 1 009

uang, TMT Pembina Tkt I, IV/b, 01-10-2011

Kepala Dinas

Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Banggai Laut

 ANAK LAMPIRAN 1-c
PERKA BKN
NOMOR 1 TAHUN 2013
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN
PP No. 46 TAHUN 2011 TENTANG
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : H. Ramli, SKM,MM
b. NIP : 19640916 198503 1 009
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tkt. I, IV/b
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kab Balut
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Balut
f. Instansi : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Balut
2. Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
a. Nama : Amrin Madolan, SKM
b. NIP : 19800407 200904 1 001
c. Pangkat/Golongan Ruang, TMT : Penata Muda Tkt I, III/b, 1-4-2013
d. Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
e. Unit Kerja : UPTD Kesehatan Lokotoy
f. Instansi : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Balut
g. Jangka waktu penilaian : 02 Januari s/d 31Desember 2014
3. Telah melaksanakan:
a. Tugas tambahan sebagai:
1) Pengelola Data dan Informasi
2) Pengelola Promkes
3) Kepegawaian
b. Jumlah tugas tambahan : 3 , diberikan nilai 1 - -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banggai, 31 Desember 2014

Pejabat yang Membuat Keterangan

Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kabupaten Banggai Laut

H. RAMLI, SKM,MM
NIP: 19640916 198503 1 009
11 TENTANG
I KERJA PNS