FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

N0 I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr Dadang Mardiawan 1 Nama Suharni
2 NIP 19690702 200212 1 005 2 NIP 19790216 200901 1 003
3 Pangkat/Gol Ruang Penata TK I/ IIId 3 Pangkat/Gol Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Pelaksana Program Promkes
5 Unit Kerja Puskesmas Winong I 5 Unit Kerja Puskesmas Winong I
ANGKA TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KREDIT KUANT/ OUTPUT/SATUAN JAM KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA
Tugas Utama:
1 Mempersiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat 0.078 6 Dokumen 39 100 12 -
0.013
2 Mengidentifikasi potensi wilayah yg berkaitan dengan masalah kesehatan 2.304 48 Laporan 144 100 12 -
0.048

3 Membuat hasil laporan Rekapitulasi data 0.053 0.636 12 Laporan 159 100
4
4 Membuat rancangan strategi penyuluhan kesehatan masyarakat –(menyusun 0.120 30 Dokumen 12 100 12 -
rancangan strategi penyuluhan tingkat kecamatan untuk program terpadu) 0.004
5 Mengembangan media penyuluhan: 0.006 0.072 18 100 -
12 Dokumen 12
6 Melaksanakan advokasi kesehatan 0.006 0.084 18 100 -
14 Dokumen 12
7 Melakukan Rekapan data primer 0.001 0.050 3 100 12 -
50 1000 org
8 Melakukan Rekapan data sekunder 0.004 0.048 12 100 -
12 1000 org 12
9 Melakukan verifikasi data 0.001 0.012 3 100 -
12 1000 org 12
10 Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat 0.5 4.000 1500 100 -
8 Laporan 8
11 Pengembangan penyuluhan kesehatan masyarakat 0.126 1.008 378 100 -
8 Dokumen 8
12 Pengembangan profesi 0.125 1.000 375 100 -
8 Dokumen 8
0 0.000 0 0 -
0 0
Total angka kredit 9.412 -
2661
Jakarta,02 Januari 2013
Pejabat Penilai 1250 jam PNS Yang Dinilai
Pelaksana 0,004

dr Dadang Mardiawan Suharni

19690702 200212 1 005 19790216 200901 1 003

staf Melaksakan/
es 2 menetapkan
es 3 menyusun
es 4 Memeriksa
uraikan lebih spesifik/rinci
Contoh seperti SOP, ABK
PEKERJAAN DI BAGI HABIS
MASING MASING SETIAP TRIWULAN HRS DI CEK DATA KEGIATAN
Apabila nt ada yg sakit kegiatan dpt dialihkan ke subbag lain ditempat lain menjadi tugas tambahan
apabila mutasi berkaitan dg skp lebih baik dilakukan di awal/akhir tahun
apabila terjadi promosi yg dikurangi target waktu, tempat yg baru ditambah yg lama dibagi dua dan ditempat yg baru membuat kontrak baru
Bintek simpek karo menetapkan laporan kegiatan es 4 menyiapkan undanga/sarana dan prasarana stafnya melakukan pengetikan udangan
yg membedakan tugas tambahan adalah kegiatan yg belum direncanakan tp tiba tiba diperintah unt melaksanakan
tugas nilainya 1 s.d 3 kegiatan nilainya satu
tugas nilainya 4 s.d 6 kegiatan nilainya dua
lebih dr tuju nilainya tiga
Kegiatan dibagi habis

Kegiatan yg sesuai dg tusi

1.3
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d 31 Desember 2014

TARGET REALISASI
Nilai Capaian
No I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kuant/ Kual/ AK Kuant/ Kual/ PENGHITUNGAN
Waktu Biaya Waktu Biaya SKP
Output Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mempersiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat 100 12 0 0 12 76.00 25.33

0.078 6 - 0.468 -

2 Mengidentifikasi potensi wilayah yg berkaitan dengan masalah 100 12 0 0 12 76.00 25.33

kesehatan 2.304 48 - 110.592 -

3 Membuat hasil laporan Rekapitulasi data 100 4 0 0 4 76.00 25.33

0.636 12 - 7.632 -

4 Membuat rancangan strategi penyuluhan kesehatan 100 12 0 0 12 76.00 25.33

masyarakat –(menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat 0.120 30 - 3.600 -
kecamatan untuk program terpadu)
5 Mengembangan media penyuluhan: 0.072 12 100 12 - 0.864 0 0 12 - 76.00 25.33
6 Melaksanakan advokasi kesehatan 100 12 0 0 12 76.00 25.33
0.084 14 - 1.176 -
7 Melaksanakan advokasi kesehatan 100 12 0 0 12 76.00 25.33
0.050 50 - 2.500 -

8 Melakukan Rekapan data sekunder 0.048 12 100 12 0.576 0 0 6 252.00 84.00

9 Melakukan verifikasi data 0.012 12 100 12 0.144 0 0 7 201.71 67.24
10 Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat 4.000 8 100 8 32.000 0 0 8 76.00 25.33
11 Pengembangan penyuluhan kesehatan masyarakat 1.008 8 100 8 8.064 0 0 8 76.00 25.33
12 Pengembangan profesi 1.000 8 100 8 8.000 0 0 8 76.00 25.33
Total Angka kredit 9.41 220 127.41 0 40.46
II.TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS:
1

2
3
40.46
NILAI CAPAIAN SKP

Jakarta, 01 januari 2012

Pejabat Penilai

dr Dadang Mardiawan
19690702 200212 1 005
 4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 24.27
b. Prilaku Kerja : 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80.15 Baik
4. Disiplin 80.05 Baik
5. Kerjasama 80.15 Baik
6. Kepemimpinan 0 Baik
7. Jumlah 400.35
8. Nilai Rata-rata 66.725
9. Nilai Prilaku Kinerja 26.69
50.96
NILAI PRESTASI KERJA ( a + b )
Baik

5. Keberatan Dari Pegawai Negeri Sipil

Yang Dinilai (Apabila Ada)

Tanggal : ……………..
 FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI Jangka Waktu Penilaian

PUSKESMAS WINONG I 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
1 PEGAWAI YANG DINILAI

Nama

NIP

Pangkat/Gol Ruang

Jabatan

Unit Kerja
2 PEJABAT PENILAI

Nama

NIP

Pangkat/Gol Ruang

Jabatan

Unit Kerja
3 ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama

NIP

Pangkat/Gol Ruang

Jabatan

Unit Kerja