FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Mispiandi, SKM 1 Nama Rosaria Yulandari, AMKL
2 NIP 19760128 199603 1 003 2 NIP 19880726 201101 2 015
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III.a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Sanitarian Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Simpang Rimba Kabupaten Bangka Selatan 5 Unit Kerja Puskesmas Simpang Rimba
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Unsur Utama :Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan kesehatan lingkungan, menyusun rencana tahunan Tk.Kec/Puskesmas 0.2 0.2 1 Rencana 100 12 Bulan
2 Menyusun rencana 3 Bulanan Tk. Kecamatan/Puskesmas 0.128 0.512 4 Rencana 100 12 Bulan
3 Menyusun rencana bulanan Tk.Kecamatan/Puskesmas 0.132 1.584 12 Rencana 100 12 Bulan

4 Menyusun rencana Operasional Tk. Kecamatan/Puskesmas 0.104 1.248 12 Rencana 100 12 Bulan

5 Mengumpulkan bahan dalam rangka persiapan pengumpulan data 0.06 1.44 24 Laporan 100 12 Bulan
6 melakukan pengumpulan data Primer 0.024 0.576 24 Laporan 100 12 Bulan
7 Melakukan Pengolahan data secara manual 0.036 0.864 24 Laporan 100 12 Bulan
8 Melakukan Pemeriksaan Objek Kelompok I 0.018 1.08 60 Laporan 100 12 Bulan
9 Melakukan Pemeriksaan Objek Kelompok II 0.028 0.42 15 Laporan 100 12 Bulan
10 Menentukan diagnosa dan Treatment Intervensi Kelompok I awal sederhana 0.009 0.54 60 Rekom 100 12 Bulan

11 Menentukan diagnosa dan Treatment Intervensi Kelompok II awal sederhana 0.016 0.24 15 Rekom 100 12 Bulan
12 Konsultasi Kesehatan Objek Kelompok I 0.016 0.96 60 Laporan 100 12 Bulan
13 Konsultasi Kesehatan Objek Kelompok II 0.05 0.75 15 Laporan 100 12 Bulan

14 Membuat Instrument Sederhana 0.024 0.048 2 Instrumen 100 12 Bulan

15 Melakukan Kunjungan 0.070 0.28 4 Laporan 100 12 Bulan

16 Mengumpulkan data Primer 0.14 0.28 2 Laporan 100 12 Bulan

17 Membuat Perencanaan Masyarakat 0.008 0.096 12 Laporan 100 12 Bulan

18 Mengembangkan Materi Pemberdayaan Masyarakat 0.008 0.096 12 Laporan 100 12 Bulan

19 Mempersiapkan dan memelihara alat peraga 0.16 1.92 12 Laporan 100 12 Bulan
20 melakukan pemberdayaan individu secara umum 0.008 0.8 100 Laporan 100 12 Bulan
21 Membuat Laporan Hasil Pemberdayaan 0.032 0.384 12 Laporan 100 12 Bulan
22 Pengumpulan data tentang masalah kesehatan 0.112 1.344 12 Laporan 100 12 Bulan
23 Pelaksanaan Penggerakan Konsultasi dengan Pejabat Berwenang 0.018 0.018 1 Laporan 100 12 Bulan
24 Pelaksanaan Penggerakan Pertemuan Lintas sektor 0.016 0.064 4 Laporan 100 12 Bulan
25 Unsur Penunjang : Mengikuti Seminar / lokakarya di bidang kesehatan 1 1 1 Kali 100 12 Bulan
15.662
Simpang Rimba, 03 Januari 2017
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Mispiandi, SKM Rosaria Yulandari, AMKL

19760128 199603 1 003 19880726 201101 2 015
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Elsa Herawati, SKM 1 Nama Gina Aprianti, AMAK
2 NIP 19850215 201001 2 022 2 NIP 19820420 200804 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Simpang Rimba Kabupaten Bangka Selatan 5 Unit Kerja Puskesmas Simpang Rimba
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Unsur Utama : Menyusun Rencana Kegiatan 0.0007 1.05 1500 10 Rencana 100 12 Bulan
2 Mempersipkan pasien secara sederhana 0.0003 0.45 1500 10 Pasien 100 12 Bulan
3 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan spesimen / sampel 0.0005 0.75 1500 10 Persiapan 100 12 Bulan
4 Mengambil spesimen / sampel dengan tindakan sederhana 0.0004 0.6 1500 10 Spesimen / Sampel 100 12 Bulan
5 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen / sampel secara sederhana 0.0007 1.05 1500 10 Kegiatan 100 12 Bulan
6 mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen / sampel secara khusus 0.004 6 1500 Pemeriksaan 100 12 Bulan
7 Mempersiapkan Bahan penunjang untuk pemeriksaan spesimen sampel secara sederhana 0.0005 0.75 1500 10 Pemeriksaan 100 12 Bulan
8 Membuat sediaan 0.0007 1.05 1500 10 Sediaan 100 12 Bulan
9 Mewarnai sediaan 0.0007 1.05 1500 10 Pewarnaan 100 12 Bulan
10 Mempersiapkan sampel / spesimen secara sederhana 0.0003 0.45 1500 10 Spesimen / Sampel 100 12 Bulan
11 Mempersiapkan sampel / spesimen secara khusus 0.002 3 1500 Spesimen / Sampel 100 12 Bulan
12 Melakukan pemeriksaan spesimen / sampel secara mikrokopis dan organoleptik 0.0003 0.45 1500 10 Pemeriksaan 100 12 Bulan
13 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikrokopis 0.001 1.5 1500 Sediaan 100 12 Bulan
14 Menghitung hasil pemeriksaan manual 0.0003 0.45 1500 10 Hasil Perhitungan 100 12 Bulan
15 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum 0.0002 0.3 1500 10 Hasil Pemeriksaan 100 12 Bulan
16 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 0.0008 1.2 1500 Laporan 100 12 Bulan
17 Membuat laporan hasil pemeriksaan secara umum 0.002 3 1500 10 Pemeliharan 100 12 Bulan
18 memelihara peralatan laboratorium 0.0008 1.2 1500 Pemeriksaan 100 12 Bulan
19 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 0.001 1.5 1500 Pemeriksaan 100 12 Bulan
20 Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi peralatan dan atau bahan 0.003 4.5 1500 Laporan 100 12 Bulan
21 Unsur Penunjang : Menjadi anggota organisasi prefesi tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 Tahunan 100 12 Bulan
22 Mengikuti seminar / lokakarya dibidang kesehatan tingkat internasional sebagai peserta aktif 1 1 1 Kali 100 12 Bulan
32.05
Simpang Rimba, 02 Januari 2023
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Elsa Herawati, SKM Gina Aprianti, AMAK

19850215 201001 2 022 19820420 200804 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI
NILAI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya N
Mutu SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Unsur Utama : Menyusun Rencana Kegiatan 1.05 1500 10 Rencana 100 12 Bulan 0 1.05 1500 Rencana 88 12 Bulan 264.00 88.00
Mempersipkan pasien secara sederhana
2 0.45 1500 Rencana 100 12 Bulan 0 0.45 1500 Rencana 88 12 Bulan 264.00 88.00

Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan spesimen / sampel

3 0.75 1500 Rencana 100 12 Bulan 0 0.75 1500 Rencana 88 12 Bulan 264.00 88.00

Mengambil spesimen / sampel dengan tindakan sederhana 10 Spesimen /

4 0.6 1500 100 12 Bulan 0 0.6 1500 Rencana 88 12 Bulan 264.00 88.00
Sampel
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen / sampel secara sederhana
5 1.05 1500 10 Kegiatan 100 12 Bulan 0 1.05 1500 Rencana 88 12 Bulan 264.00 88.00
mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen / sampel secara khusus
6 6 1500 Pemeriksaan 100 12 Bulan 0 6 1500 Rencana 88 12 Bulan 264.00 88.00

Mempersiapkan Bahan penunjang untuk pemeriksaan spesimen sampel secara sederhana 10

7 0.75 1500 100 12 Bulan 0 0.75 1500 Laporan 88 12 Bulan 264.00 88.00
Pemeriksaan
Membuat sediaan
8 1.05 1500 10 Sediaan 100 12 Bulan 0 1.05 1500 Laporan 88 12 Bulan 264.00 88.00

Mewarnai sediaan
9 1.05 1500 10 Pewarnaan 100 12 Bulan 0 1.05 1500 Laporan 88 12 Bulan 264.00 88.00
Mempersiapkan sampel / spesimen secara sederhana 10 Spesimen /
10 0.45 1500 100 12 Bulan 0 0.45 1500 Laporan 88 12 Bulan 264.00 88.00
Sampel
Mempersiapkan sampel / spesimen secara khusus Spesimen /
11 3 1500 100 12 Bulan 0 3 1500 Laporan 88 12 Bulan 264.00 88.00
Sampel
Melakukan pemeriksaan spesimen / sampel secara mikrokopis dan organoleptik 10
12 0.45 1500 100 12 Bulan 0 0.45 1500 Rekom 88 12 Bulan 264.00 88.00
Pemeriksaan
Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikrokopis
13 1.5 1500 Sediaan 100 12 Bulan 0 1.5 1500 Rekom 88 12 Bulan 264.00 88.00
#NAME?
14 #NAME? ### #NAME? #NAME? ### ### #NAME? ### ### Laporan 88 12 ### #NAME? #NAME?

#NAME?
15 #NAME? ### #NAME? #NAME? ### ### #NAME? ### ### Laporan 88 12 ### #NAME? #NAME?

#NAME?
16 #NAME? ### Laporan 100 12 Bulan #NAME? ### ### Laporan 88 12 bulan #NAME? #NAME?

#NAME?
17 #NAME? ### #NAME? #NAME? ### ### #NAME? ### ### Instrumen 87 12 ### #NAME? #NAME?
#NAME?
18 #NAME? ### #NAME? #NAME? ### ### #NAME? ### ### Laporan 87 12 ### #NAME? #NAME?
Menghitung hasil pemeriksaan manual 10 Hasil
19 0.45 1500 100 12 Bulan 0 0.45 1500 Laporan 87 12 Bulan 263.00 87.67
Perhitungan
Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum 10 Hasil
20 0.3 1500 100 12 Bulan 0 0.3 1500 Laporan 87 12 Bulan 263.00 87.67
Pemeriksaan
Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus
21 1.2 1500 Laporan 100 12 Bulan 0 1.2 1500 Laporan 87 12 Bulan 263.00 87.67
 Membuat laporan hasil pemeriksaan secara umum 10
22 3 1500 100 12 Bulan 0 3 1500 Laporan 87 12 Bulan 263.00 87.67
Pemeliharan
memelihara peralatan laboratorium
23 1.2 1500 Pemeriksaan 100 12 Bulan 0 1.2 1500 Laporan 87 12 Bulan 263.00 87.67

24 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 1.5 1500 Pemeriksaan 100 12 Bulan 0 1.5 1500 Laporan 87 12 Bulan 263.00 87.67

25 Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi peralatan dan atau bahan 4.5 1500 Laporan 100 12 Bulan 0 4.5 1500 Laporan 87 12 Bulan 263.00 87.67
#NAME?
26 #NAME? ### #NAME? #NAME? ### ### #NAME? ### ### Laporan 87 12 ### #NAME? #NAME?
#NAME?
27 #NAME? ### #NAME? #NAME? ### ### #NAME? ### ### Laporan 88 12 ### #NAME? #NAME?
Unsur Penunjang : Menjadi anggota organisasi prefesi tingkat kabupaten sebagai anggota aktif
28 0.75 1 Tahunan 100 12 Bulan 0 0.75 1 Kali 88 12 Bulan 264.00 88.00

32.05 ###

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#NAME?
Nilai Capaian SKP
#NAME?
Simpang Rimba , 31 Desember 2020
Pejabat Penilai,

Elsa Herawati, SKM

19850215 201001 2 022
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0!

1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0!
1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0!

1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0!
1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0!

1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0!
1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0!

1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0!
1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0!
1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0!
1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0!

### 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME? #NAME?

### 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME? #NAME?

### 0 0 #NAME? #NAME? 88 76 #NAME? 76 100

#NAME? #NAME?
### 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
#NAME? #NAME?
### 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
#NAME? #NAME?
1 87.666666667 0 #DIV/0! 100 87 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0!

1 87.666666667 0 #DIV/0! 100 87 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0!
1 87.666666667 0 #DIV/0! 100 87 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0!
 1 87.666666667 0 #DIV/0! 100 87 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0!

1 87.666666667 0 #DIV/0! 100 87 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0!
1 87.666666667 0 #DIV/0! 100 87 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
1 87.666666667 0 #DIV/0! 100 87 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
### 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
#NAME? #NAME?
### 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
#NAME? #NAME?
1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

264

###
 264 0.0000 #DIV/0! 264 264 264

0.0000 #DIV/0! 264 264

264 264

0.0000 #DIV/0! 264 264

264 264

264 0.0000 #DIV/0! 264 264 264

0.0000 #DIV/0! 264 264

264 264

0.0000 #DIV/0! 264 264

264 264
0.0000 #DIV/0! 264 264
264 264

0.0000 #DIV/0! 264 264

264 264
0.0000 #DIV/0! 264 264
264 264

0.0000 #DIV/0! 264 264

264 264
0.0000 #DIV/0! 264 264
264 264
0.0000 #DIV/0! 264 264
264 264
0.0000 #DIV/0! 264 264
264 264

#NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME? #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME? #NAME?

0.0000 #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
#NAME? #NAME?
0.0000 #DIV/0! 263 263
263 263

0.0000 #DIV/0! 263 263

263 263
0.0000 #DIV/0! 263 263
263 263
 0.0000 #DIV/0! 263 263
263 263

0.0000 #DIV/0! 263 263

263 263

263 0.0000 #DIV/0! 263 263 263

263 0.0000 #DIV/0! 263 263 263

#NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
#NAME? #NAME?
0.0000 #DIV/0! 264 264
264 264

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#NAME? x 60% #NAME?

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 82 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 407

8. Nilai rata – rata 81.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.40 x 40% 32.56

#NAME?

NILAI PRESTASI KERJA #NAME?

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PUSKESMAS SIMPANG RIMBA JANGKA WAKTU PENILAIAN

Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Bangka Selatan BULAN : 04 Januari s/d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Gina Aprianti, AMAK

b.      N I P 19820420 200804 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, 04 Januari 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III.c

d.      Jabatan/Pekerjaan Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi Puskesmas Simpang Rimba

Elsa Herawati, SKM
19850215 201001 2 022 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Elsa Herawati, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19850215 201001 2 022

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III.c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Gina Aprianti, AMAK
19820420 200804 2 002
e.      Unit Organisasi Puskesmas Simpang Rimba Kabupaten Bangka Selatan
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a H. Supriyadi, SKM,MKM

b.      N I P 19690429 199403 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV.c

H. Supriyadi, SKM,MKM
19690429 199403 1 002
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas
Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
e.      Unit Organisasi Kabupaten Bangka Selatan