FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. DYAH WIRYASTINI, MARS 1 Nama Robiatul Hasanah, S.Si. Apt
2 NIP 19611008 198711 2 001 2 NIP 19760519 200501 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Tk. I / IVB 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / IIID
4 Jabatan Kepala RSMM Surabaya 4 Jabatan Apoteker Muda
5 Unit Kerja Rumah Sakit Mata Masyarakat Surabaya 5 Unit Kerja Rumah Sakit Mata Masyarakat Surabaya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun TOR untuk rencana tahunan 0.108 3.24 30 100 12

2 Mengolah data (tingkat kesulitan II ) 0.017 1.53 90 100 12
3 menganalisis data (tingkat kesulitan I) 0.025 2.25 90 100 12
4 menyusun rancangan rencana tahunan 0.100 9 90 100 12
5 menganalisis data utk menyusun rencana 3 bulanan 0.015 1.35 90 100 12
6 menyajikan rancangan rencana 3 bulanan 0.020 0.24 12 100 12
7 menganalisis data utk menyusun rencana bulanan 0.010 1.8 180 100 12
8 menyajikan rancangan rencana bulanan 0.035 0.42 12 100 12
9 menyusun rencana operasional 0.055 0.66 12 100 12
10 Menyusun rancangan juklak/juknis 0.060 3.6 60 100 12
11 Mengumpulkan data/literatur'untuk menyiapkan bahan peraturan standar/pedoman 0.020 0.08 4 100 12
12 mengevaluasi pengadaan sediaan farmasi, alkes &perbekalan kes rumah tangga 0.030 1.44 48 100 12
13 Membuat rekomendasi sediaan farmasi dan alkes yg akan dihapuskan 0.015 0.18 12 100 12
14 Memeriksa dan menilai resep (tk kesulitan II) 0.003 1.08 360 100 12
15 Meracik obat (tk kesulitan II) 0.010 3.6 360 100 12
16 Memeriksa ulang dan menyerahkan ke pasien dg memberi informasi sed obat dan alkes 0.003 1.08 360 100 12
17 Membuat laporan Penggunaan narkotika & psikotropika 0.020 0.24 12 100 12
18 Memberikan obat dan penjelasan pd pasien rawat inap 0.007 1.68 240 100 12
19 Menilai pola penggunaan obat pd pasien (tk kesulitan I) 0.015 0.9 60 100 12
20 Melaksanakan penyuluhan dan pemantauan (tk kesulitan II) 0.030 0.36 12 100 12

34.73

Surabaya, November 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. DYAH WIRYASTINI, MARS Robiatul Hasanah, S.Si. Apt

19611008 198711 2 001 19760519 200501 2 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIP

1 Nama dr. DYAH WIRYASTINI, MARS 1 Nama
2 NIP 19611008 198711 2 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Tk. I / IVB 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala RSMM Surabaya 4 Jabatan
5 Unit Kerja Rumah Sakit Mata Masyarakat Surabaya 5 Unit Kerja
T
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 membuat kerangka acuan rencana kerja kefarmasian 0.009 0.108 12

2 mengklasifikasi perbekalan farmasi 0.010 0.9 90
3 menginventarisasi pemasok perbekalan farmasi 0.008 0.72 90
4 mengolah data perencanaan perbekalan farmasi 0.009 0.81 90
5 menyusun perbekalan farmasi 0.007 0.63 90
6 merekapitulasi daftar usulan penghapusan 0.008 0.096 12
7 meracik obat 0.003 0.54 180
8 melakukan visite ke ruang rawat 0.004 0.048 12
9 memberikan pelayanan informasi obat 0.005 0.06 12
10 memberikan konseling obat 0.008 0.48 60
11 melakukan konsultasi dengan dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya 0.030 0.12 4
12 mendokumentasikan pemantauan penggunaan obat 0.004 0.192 48
13 melakukan swamedikasi 0.008 0.096 12
14 keanggotaan dalam komite farmasi dan terapi 0.750 0.75 1
PENUNJANG
15
16

Pejabat Penilai,

dr. DYAH WIRYASTINI, MARS

19611008 198711 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A
Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bah
pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian
provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
A

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Ulva Rosyana, S.Farm.,Apt
NIP 198601010 201403 2 001
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / IIIB
Jabatan Apoteker Pertama
Unit Kerja Rumah Sakit Paru Pamekasan
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

12 100 12
90 100 12
90 100 12
90 100 12
90 100 12
12 100 12
180 100 12
12 100 12
12 100 12
60 100 12
4 100 12
48 100 12
12 100 12
1 100 12

Surabaya, November 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ulva Rosyana, S.Farm.,Apt

198601010 201403 2 001
YAH III.A
rak konstruksi dan bahan pembinaan
n bahan pengendalian pemanfaatan jalan