RUMAH SAKIT UMUM

PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN

Jl. Raya Sragen – Solo Km.8, Masaran, Sragen(0271) 644370
Email : pkum_sragen@yahoo.com.www.rspkusragen.blogspot.co.id

FORMULIR USULAN PENGADAAN OBAT DALAM FORMULARIUM

Dengan Hormat
Berkaitan dengan adanya penyusunan formularium RSU PKU Muhammadiyah Sragen periode Tahun
2018 - 2021 maka dengan ini kami rekomendasikan obat-obat :

NO Nama dagang Obat Nama generik Bentuk sediaan dan Nama

kekuatan Principal/Pabrik
Farmasi
1

Bilamana dalam waktu 3 bulan berturut turut kami tidak menggunakan dalam peresepan, maka kami
bersedia untuk diingatkan kembali untuk menggunakannya dalam peresepan, jika lebih dari 6 bulan
obat tidak digunakan dalam peresepan, maka obat kami perkenankan untuk dihapus dari daftar
formularium.

Menyetujui, Sragen,
Direktur RSU PKU Muhammadiyah Dokter yang meminta,

( ) ( )