PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382115, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN OBAT

KADALUWARSA/RUSAK/HILANG
NOMOR 442.6/615/PUSK-PCS/05/2019

Pada hari ini rabu, tanggal lima belas, bulan mei tahun dua ribu sembilan
belas.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Sukma Ihsan Rasyid
2. Nip : 19870213 201503 1 001
3. Jabatan : Plh. Kepala UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan UPT

Puskesmas Puruk Cahu Seberang tentang obat kadaluwarsa/rusak/hilang,
dengan ini telah melakukan pemeriksaan/penelitian obat dan perbekalan
kesehatan di gudang UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang dengan hasil
pemeriksaan seperti terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak
2 (Dua) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puruk Cahu Seberang, 15 Mei 2019

Plh. KEPALA UPT PUSKESMAS
PURUK CAHU SEBERANG,

dr. Sukma Ihsan Rasyid

Nip. 19870213 201503 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382115, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA/RUSAK/HILANG

NOMOR 442.6/615/PUSK-PCS/05/2019

Pada hari ini kamis, tanggal enam belas, bulan mei tahun dua ribu sembilan
belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Bersiani
NIP : 19860924 200604 2 002
Jabatan : Pengelola Obat UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang
Disebut Pihak Pertama (1)

2. Nama : Theresia Sri Rahayu, M.Sc., Apt.

NIP : 19840313 200903 2 011
Jabatan : Kepala UPT Instalasi Farmasi Kesehatan Kabupaten
Murung Raya
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (2)

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluwarsa/rusak/hilang,

telah melakukan serah terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar
terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak
2 (dua) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puruk Cahu Seberang, 16 Mei 2019

Yang menerima,
Pihak kedua (2)

Theresia Sri Rahayu, M.Sc., Apt.

NIP. 19840313 200903 2 011

Yang menyerahkan,
Pihak pertama (1)

Bersiani
NIP. 19860924 200604 2 002

Mengetahui,
Plh. Kepala UPT Puskesmas
Puruk Cahu Seberang

dr. Sukma Ihsan Rasyid

NIP. 19870213 201503 1 001