PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 446 / / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas Peureulak Kab.
Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IRFANDI
Tempat / Tgl. Lahir : Pasir Putih, 05 Mei 1993
Pekerjaan : PNS
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Dusun Geulumpang, Desa Cot Geulumpang
Kecamatan Peureulak, Aceh Timur

Benar yang tersebut namanya diatas dalam keadaan sakit maka kepadanya perlu diberikan
istirahat terhitung mulai dari Tanggal April 2020

Demikianlah surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Peureulak, April 2020

Dokter Poli Umum
UPTD. Puskesmas Peureulak,

dr. Mohd. Irfan

NIP. 198304072017071001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
KECAMATAN PEUREULAK

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 446 / / PKM /PRL/KES/AT/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas Peureulak
Kab. Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Annisa Nova

Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gampong Blang Bitra, Kecamatan Peureulak, Aceh Timur

Benar yang tersebut namanya diatas dalam keadaan sakit maka kepadanya perlu diberikan
istirahat selama 3 ( Tiga ) hari terhitung mulai Tanggal 06 Februari 2019 s/d 08 Februari 2019.

Demikianlah surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Peureulak, 06 Februari 2019

Dokter Poli Umum
UPTD. Puskesmas Peureulak
Kabupaten Aceh Timur,

dr. Mohd. Irfan

NIP. 198304072017071001