PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

KECAMATAN PEUREULAK
GAMPONG DAMA TUTONG
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor :

Keuchik Gampong Dama Tutong Kecamatan Peureulak, Kabupaten Aceh Timur dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MAIMUNAH
Tempat Tanggal Lahir : Dama Tutong, 1-7-1938
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1103 0741 0738 0067
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Suka Damai, Gampong Dama Tutong,
Kec. Peureulak, Aceh Timur

Benar yang tersebut Namanya diatas penduduk Gampong Dama Tutong, dan benar ianya telah
meninggal dunia pada :
Hari, Tanggal : Senin, 6 November 2017
Dikebumikan di : Pemakaman Umum Gampong Dama Tutong,
Peureulak, Aceh Timur

Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dama Tutong, November 2023

KEUCHIK GAMPONG DAMA TUTONG,

JUNAIDI