PEMERINTAH KOTA TUAL

KECAMATAN PULAU DULLAH SELATAN

DESA TUAL
SURAT KETERANGAN IZIN BERPERGIAN
Nomor : \ \ \ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAUZAN AMIR TAMHER, SE

Jabatan : Pj. Kepala Desa Tual

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EVI LATAR

Tempat Tanggal Lahir : Banda, 30 November 1974

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jl. Pattimura, Desa Tual, Kecamatan, Pulau Dullah Selatan,

Kota Tual

Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar warga Desa Tual, Kecamatan Kecamatan Pulau
Dullah Selatan, Kota Tual dan mengajukan izin untuk berpergian ke daerah Banda dengan maksud
untuk merayakan hari Lebaran. Berdasarkan sepengetahuan kami, yang bersangkutan berkelakuan baik
dan tidak pernah melakukan tindakan criminal.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tual, 07 Mei 2021

Pj. Kepala Desa Tual

FAUZAN AMIR TAMHER, SE