PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

KECAMATAN TIWORO KEPULAUAN

DESA WATUREMPE
Kode Pos : 93653

SURAT KETERANGAN PINDAH DOMISILI

Nomor : / / /VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Waturempe, Kecamatan Tiworo
Kepulauan, Kabupaten Muna Barat, Provinsi Sulawesi Tenggara, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama Lengkap : Wa Ode Siti Suhara

Tempat dan Tanggal lahir : Kendari, 25 Juni 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Kejuruan
: Desa Waturempe, Kecamatan Tiworo Kepulauan, Kabupaten
Alamat asal
Muna Barat
Pindah Ke : BP2IP Barombong
RW.003 / RT.001, Kelurahan Barombong, Kecamatan Tamalate,
Kota Makassar
Alasan Pindah : Menuntut Ilmu

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waturempe, 14 Juli 2017

Mengetahui,

Kepala Desa Waturempe