Anda di halaman 1dari 1

APOTEK ROMEESA

JL. Trans Sulawesi, Desa Tangopa, Kec. Bungku Pesisir, Kab. Morowali, Prov. Sulawesi
Tengah
Telp. 0853 9908 6751

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Apt. Indra Nugraha, S.Farm
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Makassar, 02 Desember 1992
Alamat : Desa Tangopa, Kec. Bungku Pesisir, Kab. Morowali, Prov.
Sulawesi Tengah.
No. STRA : 28 28 7 1 2 22-92120202
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia sebagai apoteker penanggung
jawab di Apotek Romeesa, yang beralamat JL. Trans Sulawesi, Desa Tangopa, Kec.
Bungku Pesisir, Kab. Morowali, Prov. Sulawesi Tengah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaiman mestinya.

Tangopa, 08 Maret 2024


Apoteker Penanggung Jawab Pemilik Apotek

Apt. Indra Nugraha, S.Farm Muh. Ilham

Anda mungkin juga menyukai