Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA AZ-ZAHRA 2

( Bidan Hj. Triyana. HS )


Jl. Prabu Siliwangi, No 140 RT.007/RW.014, Kel. Uwung Jaya, Kec. Cibodas,
Kota Tangerang, Banten 15138, Telp. 021-55658244

SURAT PESANAN OBAT JADI PREKUSOR FARMASI


Nomor : 007/Prekusor-04/2021

Yang bertandatangan di bawat ini :


Nama : Apt. Endang Laelasari., M. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Mengajukan Pesanan Obat Jadi Prekusor Farmasi kepada :


Nama Distributor : PT. Era Sehat Sejahtera
Alamat : Komplek Pertokoan Duri plaza No.5-6
Bukit duri Jati Negara Jakarta
Telp : 021-8574568
Dengan obat prekusor yang dipesan adalah

Nama Sedian yang Zat Aktif Prekusor, Bentuk


No. satuan Jumlah
mengandung Prekusor kekuatan/potensi Sedian

1 Hufagrip sirup Pseudoepedhrin HCl 7,5 mg Sirup Botol 60 ml 5 (lima)

Obat Jadi prekusor farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :


Nama Sarana : Klinik Pratama Az Zahra 2
Alamat Sarana : Jl. Prabu Siliwangi No. 140 RT.007/Rw.014, Kel Uwung Jaya, Kec. Cibodas,
Kota Tangerang

Tangerang, 28 Juli 2021


Pemesan,

Apt. Endang Laelasari, M. Farm


SIPA No. 446/APT.055/SIP.II/DMPTSP/2021

Anda mungkin juga menyukai