PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALEBER
Jl. Raya Maleber-Kuningan No.575
MALEBER 45575

SURAT PESANAN OBAT PSIKOTROPIKA

Nomor: 442/ /PKM-MLBR/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SHEILA JULLYAN,S.Farm.,Apt
Alamat Lengkap : Jln. Syeh Maulana Akbar No.263 Gg.Nitibaya II Kuningan – Jawa Barat
Nomor SIPA : 503/KPTS.31-SIPA/V/2017
Jabatan : Apoteker Pengelola Obat UPTD Puskesmas Maleber

Mengajukan permohonan Obat Psikotropika kepada :

Nama Perusahaan : PT.Parit Padang Global
Alamat : Jl.Wiratama No.24 Kedung Jaya, Kedawung, Cirebon. Jawa Barat 45153
Telp : (0231) 233876

Jenis Obat-Obatan Psikotropika Yang dipesan adalah :

Bentuk &
Harga Total
No Nama Produk Kekuatan Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Satuan Harga (Rp)
Sediaan
(Rp)

1 Diazepam Tablet Tablet 2mg Pot @ 100 Tablet 500 Dua Puluh 86 43.000
2 mg

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Sarana Penyimpanan Sediaan Farmasi

Pemerintah/Lembaga Penelitian dan atau Lembaga Pendidikkan.
Nama Sarana : UPTD Puskesmas Maleber
Alamat : Jl.Raya Maleber – Kuningan No.575

Kuningan, 2018
Apoteker Pengelola Obat

SHEILA JULLYAN..S.Farm.,Apt
SIPA : 503/KPTS.31-SIPA/V/2017

Catatan :
1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf