PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROWOSARI

SURAT PESANAN (SP)

Permintaan Pembelian
Nomor: 050 / /IX/2018

Paket Pekerjaan Pengadaan Obat PT. GLOBAL BIOMEDILAB

Puskesmas ROWOSARI

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Hendratno

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Rowosari Kabupaten

Pemalang
Alamat : Jl.Raya No.09 Ulujami, Kec.Ulujami,Kab.Pemalang

selanjutnya disebut sebagai Pemesan ,-

2. Penyedia : PT. GLOBAL BIOMEDILAB

Alamat : Perum Citra Lavenda No. 24 Pesurungan Kidul, Tegal, Jawa Tengah

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sbb :
RincianBarang:

No Nama alkes Kemasan Kuantitas Harga Satuan Ongkos kirim Total Harga (IDR)
(IDR)

1. Stik Protein Urine Biji 600 RP. 120.000 RP. 720.000

2. PP Test Biji 600 RP. 85.909 RP. 515.455
3. Stik Kolesterol Biji 200 RP. 235.727 RP. 4.714.545
4. Alat Kolesterol Buah 1 RP. 535.909 RP. 535.909
5. Kartu GOLDA Buah 10 RP. 21.818 RP. 218.182
Jumlah 7.374.500

Terbilang : Tujuh juta tiga ratus tujuh puluh empat ribu lima ratus rupiah.
Harga sudah termasuk pajak

3. Waktu Penyelesaian : selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal SP dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 17 September 2018
4. Alamat Pengiriman Barang : Puskesmas Rowosari, Kec.Ulujami, Kab.Pemalang
Jl.Raya No.09 Ulujami, Kec.Ulujami,Kab.Pemalang Jateng 52371 Telp (0285) 4473040
5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan syarat-syarat umum kontrak.

Pemalang, 17 September 2018

Menerima dan menyetujui : Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Untuk dan atas nama Penyedia Puskesmas Rowosari Puskesmas Rowosari
PT. GLOBAL BIOMEDILAB Pejabat Pembuat Pejabat Pemesan
Komitmen(PPKOM)

KOSTAMAN Dr.H.Hedratno Nur Faizah istiani

Direktur NIP 19740111 200604 1 013 NIP. 19780423 200801 2 008
 KWITANSI
Telah terima dari : Puskesmas Rowosari, Kec.Ulujami, Kab.Pemalang
Uang sejumlah : Tujuh juta tiga ratus tujuh puluh empat ribu lima ratus rupiah

Untuk : Pengadaan BMHP Laboratorium Pemerintah pada Puskesmas

Rowosari Kec.Ulujami Kab.Pemalang Tahun 2018, sesuai Surat
Pembayaran Pesanan Nomor : 050/ /IX/2018, Tanggal .

Rp 7.374.500,-
Pemalang,…………………………20182014
Yang menerima :
PT. GLOBAL BIOMEDILAB

KOSTAMAN
Direktur

Setuju Dibayar :
Kepala Puskesmas Rowosari Kec.Ulujami,Kab.Pemalang
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom)

Dr.H.Hendratno
NIP 19740111 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROWOSARI

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor: 050/ /IX/2018

Pada hari ini Senin, tanggal tiga puluh satu bulan juli tahun dua ribu tujuh bertempat di Puskesmas
Rowosari Kabupaten Pemalang Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. H.HENDRATNO

Jabatan : Kepala Puskesmas Rowosari Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Alamat : Jl.Raya No.09 Ulujami, Kec.Ulujami,Kab.Pemalang Jateng 52371 Telp (0285) 4473040

Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Rowosari Dinas Kesehatan Kabuputen Pemalang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Kostaman

Jabatan : Direktur
Alamat : Perum Citra Lavenda No. 24 Pesurungan Kidul, Tegal, Jawa Tengah

Bertindak untuk dan atas nama PT. GLOBAL BIOMEDILAB

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak KESATU dengan ini memerintahkan kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan Pekerjaan
pengadaan Barang BMHP Laboratorium dengan ketentuan sebagai berikut

1. Nilai SPK seluruhnya adalah Rp. ( rupiah) dengan uraian barang sebagai berikut :

No Nama alkes Kemasan Kuantitas Harga Ongkos kirim Total Harga

Satuan (IDR) (IDR)
1. Stik Protein Urine Biji 600 RP. 120.000 RP. 720.000
2. PP Test Biji 600 RP. 85.909 RP. 515.455
3. Stik Kolesterol Biji 200 RP. 235.727 RP. 4.714.545
4. Alat Kolesterol Buah 1 RP. 535.909 RP. 535.909
5. Kartu GOLDA Buah 10 RP. 21.818 RP. 218.182
Jumlah 7.374.500

Terbilang : Tujuh juta tiga ratus tujuh puluh empat ribu lima ratus rupiah.
Harga sudah termasuk pajak

2. Pengiriman barang serta sistem pembayaran dilakukan setelah pelaksanaan pekerjaan selesai secara

keseluruhan yang dilakukan oleh pihak kedua paling lambat tanggal 17 Oktober 2018
3. Waktu Penyelesaiain : Selama 30 (tiga puluh) hari kalender yaitu tangal 17 September 2018 sampai

dengan 17 Oktober 2018.

4. Alamat Pengiriman Barang: Puskesmas Rowosari, Kec.Ulujami,Kab.Pemalang. Jl.Raya No.09 Ulujami

Kec. Ulujami Kab. Pemalang Jawa Tengah 52371.

5. Denda : Terhadap Setiap hari keterlambatan penyelesaiain pekerjaan penyedia barang/jasa akan

dikenakan Denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satuperseribu) dari nilai Kontrak atau bagian
tertentu dari nilai kontrak sebelum sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak

Pemalang, 17 September 2018

Menerima dan Menyetujui: Untuk dan atas nama
Penerima SPK Puskesmas Rowosari
Penyedia Obat Pejabat Pembuat Komitmen
PT. GLOBAL BIOMEDILAB

KOSTAMAN dr. H.HENDRATNO

Direktur NIP.19740111 200604 1 013